ЗРЕНИЯ ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ
Острые нарушения зрения проявляются снижением или полной потерей зре-
ния, возникновением пелены перед глазами (затуманивание зрения), двоения
или искривления предметов, выпадения в поле зрения. Реже наблюдается
острая зрительная агнозия (невозможность узнавания предметов) и другие
нарушения зрения.
ЗАТУМАНИВАНИЕ ЗРЕНИЯ. Может быть проявлением повышения внутриглазного
давления (глаукома), спазма сосудов сетчатки, помутнения в преломляющих
средах глаза - хрусталике и стекловидном теле.
Спазм центральной артерии сетчатки или ее ветви может быть следствием
гипертонической болезни, частых приступов мигрени, эклампсии, болезни
Рейно, отравления некоторыми веществами (например, никотином), стрессо-
вых состояний. Ангиоспазм сетчатки является функциональным нарушением
без органического поражения сосудов.
Симптомы. Жалобы на периодически возникающие затуманивания зрения,
фотоморфопсии, появление черных точек и "мушек" перед глазами. Зрение
при этом бывает пониженным в период от нескольких минут до часа.
При офтальмоскопии выявляется сужение артерий сетчатки, одной или
нескольких веточек. В ряде случаев глазное дно нормальное. При ангиос-
пазмах, вызванных атеросклеротическими изменениями, на глазном дне выяв-
ляется склероз артерий сетчатки.
Нетложная помощь. Применение сосудорасширяющих препаратов: внутрь -
но-шпа по 0,04-
г, папаверин по
2% раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора ат-
ропина по 0,2 мл. Назначают также седативные и дегидратирующие средства.
Лечение у окулиста с консультацией терапевта и невропатолога.
Госпитализация обязательна при эклампсии, отравлениях, а также при
отсутствии купирования спазма, несмотря на проводимое лечение.
Глаукома. Повышение внутриглазного давления при первичной, вторичной
и посттравматической глаукоме может вызвать затуманивание зрения со сни-
жением его.
Симптомы. Сильная боль в области глаза, виска, иногда головная боль,
туман перед глазами, радужные круги при взгляде на горящий источник све-
та. При осмотре отмечается отек роговицы, передняя камера мелкая. В ряде
случаев при далеко зашедшем процессе выявляется побледнение диска зри-
тельного нерва с его экскавацией.
Неотложная помощь. Срочное применение миотиков: 2% раствора пилокар-
пина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствора фосфакола по 2 капли 2-3
раза, 0,05% раствора армина 3-4 раза в день; за веко закладывают глазную
лекарственную пленку с пилокарпином. Внутрь назначают диакарб (фону рит)
по 0,25-
растворе хлорида натрия по 100-
на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны. Внуьрь для
дегидратации назначают слабительное. Целесообразно применение седативных
средств, снотворных. В тяжелых случаях вводят литическую смесь (1 мл
2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора
пипольфена и 1 мл 2% раствора промедола).
Госпитализация. При купировании процесса госпитализации не требуется.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больной с острым прис-
тупом глаукомы подлежит госпитализации в офтальмологический стационар.
Некупирующийся острый приступ глаукомы является показанием к экстренному
хирургическому вмешательству.
ДВОЕНИЕ В ГЛАЗАХ. Диплопия может быть вызвана нарушениями в цент-
ральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного равновесия в
результате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отк-
лонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклоне-
ние глаза вызывает проецирование изображения предмета, рассматриваемого
обоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причиной
двоения являются параличи и парезы глазодвигательных нервов (часто n.
oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его осно-
вания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а также ботулизме
(см.).
Симптомы. Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения за-
висит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается па-
раллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении могут
"располагаться" один над другим, при паралитическом косоглазии двоение
появляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы. Объективно
выявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при парали-
тическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной мышцы
отсутствует или ограничено. При инфекционных заболеваниях, менингите,
сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается симптоматика, ха-
рактерная для соответствующего заболевания.
Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.
Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохи-
рургическое или травматологическое отделение, при воспалительных инфек-
ционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальных
случаях показания к госпитализации определяются течением основного забо-
левания и общим состоянием больного.
Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, выраба-
тываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum. Забо-
левание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболева-
ние обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов пи-
тания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи; со-
леная и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма разли-
чен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.
Симптомы. Как правило, первая жалоба больных ботулизмом - нарушение
зрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед глазами, расп-
лывчатость контуров предметов. Первыми клиническими проявлениями боту-
лизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта, тош-
нота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают профузными и
длительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту появления неврологической
симптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким за-
пором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эваку-
ации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.
Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является
симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп-
томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания,
если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв-
ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании определяется
ограничение движения глазных яблок во все стороны, расширение зрачков
(мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, на
конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна полная
наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от-
сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных и
внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей в ре-
зультате птоза век.
Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре-
ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и
жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в последнюю оче-
редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-
ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого
неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-
нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание жидкости через
нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь сма-
занная и невнятная.
Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюш-
ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и
как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-
хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную позу
для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-
перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные компо-
ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания может дости-
гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-
ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтвержде-
ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения и идентификации
токсина в крови больных и продуктах питания используют биологическую
пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут кровь,
остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения, мочу. В
ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от сальмонел-
леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита (см.), отравления или
передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).
Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушения
глотания больному промывают желудок 2-5ёо раствором гидрокарбоната нат-
рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При поступлении в
больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают очис-
тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-
но противоботулиническую сыворотку. Если тип возбудителя неизвестен,
применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и Е или
смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза полива-
лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А и
Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма достаточно однократного
введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых случаях
лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней, но
не свыше 4 дней. После установления типа возбудителя вводят сыворотку
только соответствующего типа.
Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу со специально
изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная сыворотка для
внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-
ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-
дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-
тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-
мера
вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-
рия.
При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противоботулини-
ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и при отсутствии
реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворот-
ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют только по
безусловным показаниям с особыми предосторожностями: предварительно
внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона, после чего
подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-
бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на
эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки
внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-
мышечно всю дозу сыворотки.
Одновременно с введением сыворотки назначают массивную внутривенную
дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки внут-
ривенно вводят 2-
раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-
идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-
рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).
У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аппа-
ратуры для проведения сеансов гипербарической оксигенации единственным
мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-
ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ свыше
40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния, прогрессирующая гипокап-
ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного объема,
нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды-
хательных путей.
При отсутствии адекватного спонтанного дыхания и при необходимости
длительной искусственной вентиляции легких больным проводят трахеосто-
мию. Необходимость в искусственной вентиляции легких может длительное
время сохраняться на фоне полного исчезновения глазной симптоматики и
восстановления способности к глотанию.
Показаниями к прекращению искусственной вентиляции легких являются:
восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или резкое
уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки, интокси-
кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее)
разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких
со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на
ингаляцию кислорода.
Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции лег-
ких осуществляют постепенно, под контролем общего состояния больных с
постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто-
та дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное дав-
ление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.
Деканюляцию производят спустя 3-4 дня после полного отключения
больного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания и восста-
новления глотания.
Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализации
в инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное отде-
ление.
ПОНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНОЕ может быть вызвано как заболевани-
ем зрительного нерва, так и самыми разнообразными инфекционными заболе-
ваниями. Причиной внезапного понижения остроты зрения могут быть заболе-
вания крови, опухоли зрительного нерва и мозга, заболевания почек, сер-
дечно-сосудистой системы, нарушения обмена, энцефалиты, декомпрессионная
болезнь, отравления (метиловым и этиловым спиртом, экстрактом мужского
папоротника, хинином, другими лекарственными препаратами, никотином,
свинцом), нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии. Возмож-
на истеричеекая амблиопия. Причиной острого нарушения зрения могут быть
непосредственно заболевания глаз - отслойка сетчатки, вывих и подвывих
хрусталика, острая непроходимость центральной артерии сетчатки; травма-
тическое поражение глаза и зрительного нерва, кровоизлияние в стекловид-
ное тело (гемофтальм) и др.
Неврит зрительного нерва может развиться в результате любого инфекци-
онного заболевания - гриппа, ангины, тифа, туберкулеза, сифилиса и т.д.
Частой причиной неврита зрительного нерва является воспаление пазух но-
са, пансинусит. Неврит может быть одонтогенного происхождения, а также
развиваться при арахноидитах и энцефалитах.
Симптомы. Больные жалуются на резкое снижение зрения, болезненность
при движении глаз, реже первоначально появляется затуманивание зрения с
постепенным значительным падением остроты его. При обследовании выявля-
ется падение остроты зрения до сотых долей, изменения поля зрения, иног-
да секторальное выпадение. Выявляются относительные или абсолютные ско-
томы, изменения (сужение) поля зрения на цветные объекты, изменение
электроретинограммы при электрофизиологических исследованиях сетчатки.
При офтальмоскопии выявляется стушеванность границ диска зрительного
нерва, гиперемия его, сосуды расширены. Заболевание может быть односто-
ронним и двусторонним.
Неотложная помощь и госпитализация. Больных направляют в офтальмоло-
гический стационар, где производят тщательное обследование с целью выяв-
ления причин заболевания. Проводят общую противовоспалительную терапию,
назначают антибиотики.
Неврит зрительного нерва ретробульбарный вызывается теми же причина-
ми, что и неврит зрительного нерва.
Симптомы. Больные жалуются на болезненность при движении глазного яб-
лока, внезапное или постепенное снижение зрения, иногда появление темно-
го пятна перед глазом. При обследовании выявляется абсолютная или отно-
сительная центральная скотома в поле зрения. В первое время изменения на
глазном дне практически отсутствуют, иногда отмечается некоторое полнок-
ровие вен. В дальнейшем появляется побледнение диска зрительного нерва,
иногда с темпоральной стороны.
Неотложная помощь та же, что и при неврите зрительного нерва. Обяза-
тельны ретробульбарные инъекции антибиотиков, дексаметазона.
Госпитализация в глазное отделение.
Отслойка сетчатки - заболевание глаз, при котором сетчатая оболочка
отслаивается от пигментного эпителия. Причинами отслойки могут быть бли-
зорукость, дегенерация сетчатки, чаще в периферических ее отделах, у
зубчатой линии, или травма глаза (послетравматическая отслойка сетчат-
ки). Патогенетическим фатором возникновения отслойки сетчатки является
разрыв ее, через который внутриглазная жидкость проникает под сетчатку.
Чаще всего ведущим фактором в возникновении разрыва являются сотрясение
тела, удар по глазу, удары по голове и т.д.
Симптомы. Больные отмечают или резкое снижение зрения, или появление
"завесы" перед глазом с той или иной стороны в результате выпадения поля
зрения. В ряде случаев предвестниками отслойки являются фотопсии, появ-
ление перед глазом искрящихся точек, блестящих кругов, искр.
При офтальмоскопии выявляется серый пузырь отслоившейся cetчатки в
различных квадрантах глазного дна, различной распространенности и раз-
личного выстояния. При послетравматической отслойкеп сетчатки нередко
определяются изменения в стекловидном теле в виде тяжей, помутнений.
Первичную отслойку сетчатки следует дифференцировать от вторичной отс-
лойки, вызываемой воспалительными процессами в глазу или опухолью глаза.
Неотложная помощь и госпитализация. Неотложная помощь оказывается в
специализированном глазном учреждении (лечение хирургическое), куда сле-
дует госпитализировать сольного.
Вывих и подвывих хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю камеру или
стекловидное тело или подвывих хрусталика могут развиться в результате
врожденной слабости цинновых связок (врожденный вывих) или контузии
глазного яблока (приобретенный вывих).
Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, искажение
формы или двоение предмтеов в результате изменения расположения фокуса
хрусталика. Клинически выявляется изменение положения хрусталика - под-
вывих или вывих его в переднюю камеру или стекловидное тело. Нередко от-
мечается повышение внутриглазного давления, развитие иридоциклита, хрус-
талик постепенно мутнеет.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с вывихом и подвывихом
хрусталика подлежат направлению в офтальмологические учреждения. При вы-
вихе хрусталика в переднюю камеру показано удаление его. При подвывихе и
вывихе хрусталика в стекловидное тело тактика избирательная, в ряде слу-
чаев производится факофрагментация.
Истерическая амблиопия. Истерическая амблиопия появляется в результа-
те тяжелой психической травмы у очень возбудимых субъектов. В основе за-
болевания лежит торможение зрительного восприятия в коре головного моз-
га. Изменения глаз отсутствуют.
Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, практичес-
ки полную потерю зрения, в ряде случаев появление скотом, выпадения в
поле зрения, гемианопсии. Отмечается спазм аккомодации и конвергенции,
зрачки широкие. В ряде случаев появляется гиперчувствительность кожи
век, светобоязнь. В тяжелых случаях, несмотря на отсутствие патологичес-
ких изменений глазного яблока, наступает полная истерическая слепота.
Процесс может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.
Диагноз затруднителен. Следует дифференцировать от ретробульбарного
неврита, симуляции. Показано тщательное обследование больного невропато-
логом, психоневрологом, офтальмологом.
Неотложная помощь - препараты седативного действия (3% раствор броми-
да натрия или калия по 1-2 столовые ложки, настойка валерианы, транкви-
лизаторы (тазепам по
Госпитализации срочной не требуется.
ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНАЯ. Может наступить в результате острых патоло-
гических изменений в сосудах сетчатки глаза (острая непроходимость цент-
ральной артерии сетчатки, изменения в преломляющих средах глаза - то-
тальный гемофтальм, а также нарушения мозгового кровообращения).
Острая непроходимость центральной артерии сетчатки возникает внезапно
и сопровождается резкой потерей зрения чаще на одном глазу. Причиной яв-
ляется спазм, тромбоз или эмболия артерии. Чаще встречается у больных
гипертонической болезнью. Может наблюдаться у молодых людей, страдающих
эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями.
Симптомы. Отмечается резкое падение зрения, иногда потеря его. При
офтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко выделяется тем-
но-красная центральная ямка, напоминающая вишневую косточку. Артерии
резко сужены, в мелких артериальных стволах видны прерывистые столбики
крови. Вены не изменены или слегка сужены. Отмечается побледнение и се-
роватость диска зрительного нерва.
Неотложная помощь. Прием внутрь валид
