БРЕД
Бред - ложное умозаключение, не соответствующее действительности,
возникшее в связи с болезнью. Для бредовых идей в отличие от ошибок суж-
дения у здоровых людей характерны нелогичность, стойкость, часто неле-
пость и фантастичность. При психических заболеваниях (например, шизофре-
ния) бред является основным расстройством, при соматических болезнях -
может развиваться на почве инфекций, интоксикаций, органических и трав-
матических поражений головного мозга, а также возникать после тяжелых
психогений или других неблагоприятных длительных воздействий внешней
среды. Часто бред сочетается с галлюцинациями (см.), тогда говорят о
галлюцинаторно-бредовых состояниях.
Острые бредовые (галлюцинаторно-бредовые) состояния характеризуются
бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, которые часто
сочетаются со слуховыми галлюцинациями, сиптомами психического автома-
тизма, быстро нарастающим двигательным возбуждением. Отчетливо выявляют-
ся аффективные нарушения. Поведение больных определяется содержанием
галлюцинаторно-бредовых переживаний и их чрезвычайной актуальностью, не-
редко сопровождается возбуждением с агрессивными, разрушительными
действиями, внезапными неожиданными поступками, самоповреждениями, суи-
цидальными попытками или нападением на окружающих. Больной считает, что
все окружающее насыщено особым, угрожающим для него смыслом, все реально
происходящие события он интерпретирует по бредовому, усматривая во всем
опасный для него смысл, оскорбительные намеки, угрозы, предупреждения и
др. Больной часто не понимает смысла происходящего с ним и обычно не
ищет объяснения этому.
Для острых бредовых состояний характерны изменчивость, неоформлен-
ность фабулы бреда, обилие слуховых галлюцинаций и психических автома-
тизмов. Все эти феномены могут встречаться отдельно (например, состояние
определяется только бредом преследования, отношения; галлюцинации и ав-
томатизмы на этом этапе могут отсутствовать и т.д.), чаще же они сосу-
ществуют, переплетаясь друг с другом. Этой структуре галлюцинаторно-бре-
довой части статуса обычно соответствуют аффективные расстройства в виде
страха, тревоги, растерянности, депрессии.
Депрессивно-бредовые состояния являются одним из часто встречающихся
вариантов острого бредового синдрома и характеризуются выраженной аффет-
кивной насыщенностью психопатологических расстройств с преобладанием
депрессии с тревожно-тоскливой окраской, возбуждения, страха, растерян-
ности. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика тесно связана с аффективными
нарушениями: преобладают не столько идеи преследования, сколько бред
осуждения, обвинения, виновности, греховности, близкой гибели. На высоте
развития приступа может возникнуть нигилистический бред. Отмечаются ил-
люзорно-бредовая дереализация и деперсонализация. В целом характерен не
столько бред преследования, сколько бред инсценировки, когда больному
кажется, что все окружающее имеет особый смысл, в действиях и разговорах
людей он улавливает намеки в свой адрес, специально для него разыгрыва-
ются сцены.
Вместо слухового галлюциноза депрессивно-параноидным состояниям
свойствен иллюзорный галлюциноз, когда реально существующие разговоры
окружающих больной относит на свой счет, интерпретируя в бредовом смысле
самые незначительные фразы. Нередко в передачах по радио, телевизору, в
газетах он также усматривает намеки в свой адрес. Характерны также лож-
ные узнавания.
Маниакально-бредовые состояния в некоторой степени являются противо-
положностью депрессивно-бредовых состояний и характеризуются преоблада-
нием повышенного настроения с веселостью или гневливостью, раздражи-
тельностью, сочетающегося с бредовыми идеями переоценки собственной лич-
ности вплоть до бреда величия (больные считают себя крупными учеными,
реформаторами, изобретателями и др.). Они оживлены, многоречивы, во все
вмешиваются, не терпят возражении, испытывают прилив сил и энергии. У
больных вследствие некритичности и переоценки своих возможностей по бре-
довым мотивам часто возникают вспышки возбуждения; они совершают опасные
действия, бывают агрессивными, злобными. Иногда бред величия приобретает
нелепо-фантастический характер с идеями громадности, космических влия-
ний; в других случаях поведение больных приобретает сутяжно-кверу-
лянтский характер с многочисленными упорными жалобами в разные инстанции
на якобы допущенную несправедливость.
При подострых бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояниях психомо-
торное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать.
Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно: напротив, оно внешне
может казаться упорядоченным и целенаправленным, что представляет наи-
большие трудности в правильной оценке состояния и нередко приводит к
серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется доста-
точно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинаци-
ями. В отличие от острых состояний он в известной мере может внешне
контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих, дисси-
мулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого состояния в
подострых состояниях преобладают злобность, напряженность, недоступ-
ность. Бред преследования, потеряв свою безграничность, изменчивость,
образность, начинает систематизироваться. Восприятие окружающего мира
делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброже-
латели.
Основная отличительная особенность хронических бредовых, галлюцина-
торных или галлзцинаторно-бредовых состояний заключается прежде всего в
стойкости и малой изменчивости основной психопатологической симптомати-
ки, т.е. бреда и галлюцинаций, психических автоматизмов. Особенно харак-
терна систематизация бреда. Типична для этих состояний и относительно
малая выраженность аффективных нарушений, у больных преобладает индиффе-
рентное отношение, "привыкание" к постоянно сохраняющемуся бреду и гал-
люцинациями, при этом часто сохраняется упорядоченное поведение вне
обострений состояния.
Диагноз. Наличие бреда является несомненным признаком психического
заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому диагнос-
тика бреда очень ответственна и требует его отграничения от навязчивос-
тей, которые также представляют сооой ошибки суждения и отличаются стой-
костью. Однако в отличие от бреда при навязчивостях не только постоянно
сохраняется критическое отношение, но имеет место борьба больного с эти-
ми патологическими переживаниями. Больной стремится преодолеть навязчи-
вые мысли, страхи (фобии), хотя это ему не всегда удается.
Для правильной диагностики бредовых состояний и их выраженности с
учетом проведения неотложной терапии имеет значение современная клини-
ческая ситуация, которая связана с необычайно широким применением психо-
фармакотерапии, в результате чего практически все оредовые больные дли-
тельное время (иногда годами) получают Нейролептические средства. В ре-
зультате среди населения увеличивается число психически больных с реду-
цированными в результате длительного лечения психопатологическими (чаще
всего бредовыми) расстройствами, которые длительное время находятся вне
стен психиатрических больниц, живут дома, часто работают на производстве
или в специально созданных условиях (специальные цехи, лечебно-трудовые
мастерские и т.д.).
Именно за счет длительного нейролептического воздействия у таких
больных уменьшается тип прогрессирования болезни, а возможно, происходит
ее остановка. Однако более глубокой ремиссии с полной редукцией бреда,
галлюцинацией, психических автоматизмов часто не происходит, они сохра-
няются, хотя и теряют свой "аффективный заряд", становятся менее акту-
альными и не определяют поведения больного.
Бредовая структура у таких больных систематизирована, малоизменчива,
новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возни-
кает, больной оперирует одними и теми же фактами, определенным кругом
лиц, вовлеченных в бред, и т.п. Также стабильные слуховые галлюцинации,
психические автоматизмы.
С течением времени больной перестает реагировать на сохраняющиеся
расстройства, скрывает их от окружающих. Часто в благоприятных случаях в
результате длительного лечения возникают элементы критического отноше-
ния, когда больные понимают болезненный характер своих переживаний,
охотно лечатся. Обычно все эти больные не склонны рассказывать о своем
психическом заболевании, о систематическом лечении психотропными
средствами, а часто активно это скрывают, поэтому врачам и другим меди-
цинским работникам следует знать о такой возможости и в затруднительных
случаях получать соответствующие сведения в районном психоневрологичес-
ком диспансере. Сказанное весьма актуально с позиций неотложной терапии,
когда следует учитывать возможные обострения состояния как под влиянием
экзогенных факторов, так и без видимой причины. В этих случаях на фоне
хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния усиливаются
галлюцинации, автоматизмы, актуализируются бредовые идеи, нарастают аф-
фективные расстройства, возбуждение, т.е. развиваются уже описанные по-
дострые, а иногда и острые галлюцинаторно-бредовые состояния.
Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в обеспечении мер
безопасности больного и окружающих людей на случай аутоагрессии или аг-
рессии. С этой целью организуют непрерывный надзор за больным с постоян-
ным дежурством около него лиц, способных удержать его от неправильных
действий. Из поля зрения больного должны быть удалены острые предметы
или другие вещи, которые могут быть использованы им для нападения; необ-
ходимо преградить больному доступ к окнам, избежать возможности его по-
бега. В особо тяжелых случаях следует использовать принципы фиксации и
транспортировки больных с нарушением психической деятельности (см.).
Очень важно создать вокруг больного спокойную обстановку, не допускать
проявлений страха, паники, а попытаться успокоить больного, объяснить,
что ему ничего не угрожает.
Врачебная помощь. Целесообразно ввести 2-4 мл 2,5% раствора аминазина
на 2-4 мл 2,5% раствора тизерцина внутримышечно (учитывая способность
этих препаратов снижать АД, особенно после первых приемов, целесообразно
после инъекции придать больному горизонтальное положение). Через 2-3 и
введение этих препаратов можно повторить. При отсутствии условий для па-
рентерального введения аминазин или тизерцин следует назначать внутрь в
дозе 120-200 мг в первый день, затем дозу можно увеличить до 300-400 мг.
Продолжая применять нейролептики седативного действия (аминазин, ти-
зерцин) для купирования возбуждения (при необходимости проводят дальней-
шее повышение доз), назначают нейролептики направленного антибредового и
противогаллюцинаторного действия: трифтазин (стелазин) по 20-40 мг в
день (или внутримышечно по 1 мл 0,2% раствора) или галоперидол по 10-15
мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,5% раствора). При выраженной деп-
рессивно-бредовой симптоматике к проводимой терапии целесообразно доба-
вить амитриптилин - 150200 мг в день.
Купирование галлюцинаторно-бредового возбуждения и общее успокоение
больного не может служить основанием для уменьшения доз и тем более
прекращения лечения, так как возможен переход в подострое состояние с
диссимуляцией, которое требует продолжения всех мер надзора и лечения.
Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях
острых, подострых состояний или обострении хронических бредовых (галлю-
цинаторно-бредовых) состояний. Перед транспортировкой больному вводят
аминазин или тизерцин, добаваются его успокоения, а также соблюдают вы-
шеописанные меры предосторожности. При большой длительности пути лечения
следует повторять в дороге. В случае бредовых состояний, протекающих с
соматической ослабенностью, высокой температурой (см. Инфекционный дели-
рий) и др., лечение следует организовать на месте.
ВОЗБУЖДЕНИЕ
Возбуждение - одно из наиболее частых проявлений острого психического
заболевания - выражается двигательным беспокойством разной степени - от
суетливости до разрушительных импульсных действий. Часто двигательное
возбуждение сопровождается речевым (речедвигательное возбуждение) с мно-
горечивостью, нередко почти непрерывным говорением с выкриками фраз,
слов, отдельных звуков и т.п. Наряду с этим характерны ярко выраженные и
часто очень интенсивные расстройства аффективной сферы: тревога, расте-
рянность, гневливость, злобность, напряженность, агрессивность, веселье
и др.
В зависимости от заболевания виды возбуждения чрезвычайно разнообраз-
ны как по выраженности, так и по клинической картине. Но независимо от
этого всякое психомоторное возбуждение требует оперативных мер неотлож-
ной терапии, так как в это время больные представляют наибольшую опас-
ность для себя и окружающих. Обычно по характеру возбуждения больного и
его высказываниям удается дифференцировать разные виды возбуждения.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает на почве бреда (см.) и
галлюцинаций (см.); возбужденное состояние больного обусловливается
прежде всего этими расстройствами. Больные испытывают страх, тревогу,
растерянность, в других случаях, они злобны, напряжены, недоступны. Час-
то разговаривают с галлюцинаторными "голосами", отвечают на их вопросы
или к чему-то прислушиваются. При делирий (см.) переживания больных оп-
ределяются зрительными галлюцинациями. При резком возбуждении больные
под влиянием бреда, галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или,
наооорот, спасаясь от них, бегут, не разбирая дороги, выпрыгивают из ок-
на, из движущегося поезда и др. Часты переходы от обороны к нападению.
Кататоническому возбуждению свойственны нецеленаправленность, хаотич-
ность, бессмысленость, внезапные и импульсивные поступки с агрессивными
действиями и переходом от возбуждения к ступору (см.). Часто сопровожда-
ется речевой разорванностью, бессвязностью. Характерны также дурашли-
вость, манерность, гримасничанье, нелепость поведения.
Депрессивное возбуждение (депрессивная ажитация, меланхолический рап-
тус) возникает у больных депрессией (см.) обычно при резком усилении
депрессивных переживаний в виде нарастающего чувства невыносимой тоски,
безысходности, отчаяния. Больные мечутся, не находят себе места, кричат,
стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся
к самоубийству.
Маниакальное возбуждение выражается не только в повышенном настрое-
нии, как это бывает при маниакальном и гипоманиакальном состоянии, но и
в речедвигательном возбуждении. Больные то веселы, то гневливы, злобны,
раздражительны, почти не сидят на месте, поют, танцуют, во все вмешива-
ются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Почти непрерыв-
но разговаривают, речь быстрая, фразы часто не заканчивают, перескакива-
ют на другую тему. Переоценивают свои силы и возможности, нередко выска-
зывают бредовые идеи величия (см. Маниакально-бредовые состояния). В
связи с этим совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни пос-
тупков, при возражениях бывают гневливы, агрессивны.
Эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве соз-
нания (см.) у больных эпилепсией, поэтому для его распознавания важно
выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе. Характеризуется
внезапным началом и столь же внезапным концом, сопровождается злоб-
но-напряженным аффектом, полной дезориентировкой, невозможностью контак-
та. Под влиянием острейших галлюцинаторнобредовых переживаний возбужде-
ние достигает резчайших степеней, отличается чрезвычайной опасностью для
окружающих, так как больной может набрасываться на окружающих, нанося им
тяжелые повреждения, разрушая все, что встречается на пути.
Психогенное (реактивное) возбуждение возникает, как правило, сразу же
после острых психических травм или ситуаций, угрожающих жизни (катастро-
фа, крушение, землетрясение и другие экстремальные ситуации), и выража-
ется двигательным беспокойством разной степени с обилием выразительных
движений, ярких эффективных и вегетативных нарушений. Клиническая карти-
на очень разнообразна - от однообразного монотонного возбуждения с неч-
ленораздельными звуками до картин хаотического бессмысленного возбужде-
ния с паническим бегством, нанесением самоповреждений, самоубийства. Не-
редко возбуждение протекает с психогенным бредом (см.) или сменяется
ступором (см.). При массовых катастрофах психогенное возбуждение по ме-
ханизмам психической индукции может охватывать более или менее большие
группы людей с возникновением паники.
Психопатическое возбуждение близко к психогенному, оно также возника-
ет чаще вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, однако выз-
вавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с
патологическмми (психопатическими) особенностями характера больных. Воз-
буждение со злобностью, агрессивностью обычно целенаправленно адресуется
к конкретным лицам, обидевшим больного, сопровождается выкриками, угро-
зами, циничными ругательствами. Для многих случаев характерна выражен-
ность, яркость, большая напряженность, аффективность расстройств, де-
монстративность в поведении больного, его стремление привлечь к себе
внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение. Демонстратив-
ность, достигающая степени театральности, с бурными эмоциональными реак-
циями, настойчивым стремлением добиться сочувствия, жалости окружающих,
характерна для истерического варианта психопатического возбуждения. Дви-
жения, мимика больных подчеркнуто выразительны, экспрессивны: они рыда-
ют, кричат, заламывают руки, принимают выразительные позы.
Часто на высоте возбуждения возникает истерический припадок, который
представляет как бы максимальную выраженность вышеописанных нарушений.
При этом в отличие от эпилептического припадка вместо судорог тоническо-
го и клонического характера отмечаются выразительные движения, не бывает
столь внезапного падения с нанесением себе повреждений, редки прикусы
языка и у пускание мочи, не бывает ночных припадков, нет полной амнезии.
Для отграничения психопатического возбуждения от психогенного важно
знать, что психопаты, каким бы нелепым не было их поведение, все же учи-
тывают обстановку, уступают более сильным, могут в конечном итоге удер-
жать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности.
Вместе с тем опасность заключается в агрессивных действиях в отношении
окружающих, а также в демонстративных суицидальных действиях, которые
нередко завершаются летальным исходом. Следует учитывать, что психопаты
часто прибегают к алкоголизации, что утяжеляет течение психопатического
возбуждения.
Будучи частым признаком большинства психических заболеваний, возбуж-
дение может развиться и при других психозах. Так, ряд состояний возбуж-
дения протекает с грубыми нарушениями сознания.
Неотложная помощь. В связи с особой опасностью возбужденного больного
для себя и окружающих требуется незамедлительное применение неотложной
терапии, при которой с самого начала осуществляется одновременное соче-
танное применение как мер по уходу и надзору (включая способы фиксации
больного), так и лекарственной терапии.
Доврачебная помощь прежде всего должна оыть направлена на немедленное
удержание возбужденного больного от совершения опасных действий. С этой
целью, если не удается уговорить больного, используют способы удержания
и фиксации больных согласно общим принципам фиксации и транспортировки
больных с нарушениями психической деятельности (см.). При необходимости
привлекают для этого окружающих лиц.
Врачебная помощь. Если попытки словесного успокоения больного не дос-
тигают цели, следует продолжать меры по удержанию больного, одновременно
с этим проводя медикаментозное купирование всех видов возбуждения: вво-
дят аминазин и тизерцин по 50-100 мг через 2-3 и до получения седативно-
го эффекта. Наилучший способ экстренного купирования всех видов возбуж-
дения - внутривенное введение аминазина, если удастся удержать больного
для проведения этой процедуры. Вводят медленно 2 мл 2,5% раствора амина-
зина с 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости через 2-3 и влива-
ние можно повторять или перейти на внутримышечное введение. Следует пом-
нить о вызываемом аминазином и тизерцином снижение АД, в связи с чем
первое время после инъекции больной 20-30 мин должен находиться в гори-
зонтальном положении. По мере успокоения больного часть дозы психотроп-
ных препаратов можно давать внутрь. Практически этим способом удается
купировать большинство видов возбуждения или значительно уменьшить его в
течение 1-2 дней, создав тем самым условия для транспортировки больного
или проведения дальнейшей терапии.
Каждый из клинических вариантов возбуждения требует применения допол-
нительных лекарственных средств, как правило, одновременно с аминазином
или тизерцином. При галлюцинапюрно-бредовом возбуждении необходимо рано
присоединять (или одновременно применять с самого начала) трифтазин
(стелазин) до 20-40 мг в день, галоперидол - 10-15 мг в день или трисе-
дил - 5-10 мг (все желательно внутримышечно). По мере стихания возбужде-
ния эти же препараты используются для курсового лечения.
Кататоническое возбуждение купируется так же, как галлюцинаторно-бре-
довое. Депрессивное возбуждение лучше купировать тизерцином в вышеука-
занных дозах или хлорпротиксеном в тех же дозах, одновременно назначая
амитриптилин до 200 мг в день, желательно внутримышечно.
При маниакальном возбуждении одновременно с аминазином или тизерцином
надо вводить галоперидол до 20-30 мг/сут или триседил - 1,5-1,8 г/сут
(5-6 таблеток по
внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно вводить внут-
ривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или 40% раство-
ре глюкозы (однократная доза 1200-1600 мг, суточная - 1600-3200 мг). В
дальнейшем эти же препараты применяют как парентерально, так и внутрь
для курсового лечения маниакального приступа.
Эпилептическое возбуждение также купируется аминазином, тизерцином
или хлорпротиксеном. Одновременно вводят в виде клизмы 100 мл 3% раство-
ра или 50 мл 6% раствора хлоралгидрата или хлоралгидрат (30 мл 6% раст-
вора) с барбитал-натрием (0,3-
внутривенно медленно 2-10 мл 2,5% раствора гексенала.
Психогенное возбуждение требует в более тяжелых случаях лечения ами-
назином, тизерцином или хлорпротиксеном. В более легких случаях - вводят
седуксен (реланиум) - 0,5% раствор по 2-5 мл в 10 мл изотонического
раствора натрия хлорида или 20% раствора глюкозы либо элениум до 10-15
мг/сут внутримышечно или внутривенно. Если возбуждение выражено незначи-
тельно и больного можно уговорить принимать лекарство, то эти же препа-
раты дают внутрь: седуксен (реланиум) - в дозе 10-30 мг, элениум - 40-50
мг/сут. Наилучший эффект дает феназепам до 5 мг/сут. Этими же средствами
продолжают курсовое лечение.
При некоторых видах возбуждения имеет особо важное значение психоте-
рапевтическое воздействие. Надо уметь успокоить больного, отвлечь его от
тягостных переживаний, попытаться вселить оптимизм.
При панике следует принять решительные меры по отделению лидеров -
лиц, находящихся в состоянии наиболее выраженного возбуждения и индуци-
рующих других, и ку пировать возбуждение. Остальных желательно рассредо-
точить, затем оказать им неотложную помощь в зависимости от состояния,
применяя в более тяжелых случаях нейролептики, в более легких - транкви-
лизаторы (лучше всего феназепам).
Психопатическое возбуждение требует прежде всего мер коррекции пове-
дения больного. Необходимо спокойно, но в то же время твердо и непрек-
лонно показать, что поведение больного никого не пугает и более того не
производит впечатления, что он обязан успокоиться и взять себя в руки,
что он не душевнобольной и поэтому вменяем, т.е. ответствен за свои пос-
тупки, и т.п.
При истерическом возбуждении или начинающемся припадке можно резким
раздражителем (окриком) или другим способом потребовать от больного ус-
покоения или переключить его внимание. Медикаментозное купирование также
начинают с аминазина, тизерцина или хлорпротиксена, которые в дальнейшем
(или в более легких случаях) заменяют седуксеном, элениумом, еще лу
