БОЛЕЗНЬ УИППЛА
Болезнь Уиппла — системное заболевание с преимущественным и обязательным поражением тонкого кишечника, характеризующимся инфильтрацией слизистой оболочки грамположитель-ными бациллоподобными тельцами, «пенистыми» макрофагами, накоплением в ней жира, расширением лимфатических сосудов и развитием синдрома мальабсорбции.
Заболевание развивается обычно в возрасте 30-50 лет, чаще у мужчин.
Этиология и патогенез
В
В ответ на внедрение в организм возбудителя заболевания происходят значительные изменения в различных органах и системах.
В патологический процесс при болезни Уиппла вовлекаются, прежде всего, тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, лимфатические сосуды, а также нередко толстая кишка и другие органы и системы: сердце, центральная нервная система, надпочечники, печень, мышцы, легкие, синовиальная оболочка, костный мозг.
Наибольшее значение имеет поражение тонкого кишечника и регионарной лимфатической системы. Собственный слой слизистой оболочки диффузно инфильтрирован макрофагами, цитоплазма которых содержит гликопротеиновые PAS-положительные гранулы в большом количестве («пенистые» макрофаги). Во всех слоях кишечной стенки обнаруживается расширение лимфатических сосудов. В межклеточном пространстве собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки выявляются скопления жира.
Тонкая кишка уплотнена, ее складки грубые, отечные, ворсинки уменьшены, крипты уплощены. Эти изменения приводят к нарушению абсорбции и транспорта питательных веществ через lamina propria в сосуды слизистой оболочки и лимфатическое пространство.
Электронно-микроскопическое исследование выявляет в lamina propria слизистой оболочки тонкой кишки большое количество бациллоподобных телец.
Для болезни Уиппла характерны поражения различных органов и систем, что обусловлено, с одной стороны, бациллами, с другой
• тяжелым течением синдрома мальабсорбции.
В патогенезе болезни Уиппла определенное значение имеет нарушение функции разрушения бактерий макрофагами и, возможно, нарушение клеточного иммунного ответа.
Клиническая картина
1. У большинства больных в начале заболевания ведущими признаками являются боли в мелких и крупных суставах мигрирующего характера; объективных признаков воспаления суставов, как правило, нет. Многих больных беспокоят боли в мышцах и кашель с отделением слизистой мокроты. Часто бывает повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Указанные проявления начальной фазы заболевания могут за 3-8 лет предшествовать развитию основных клинических симптомов заболевания.
2. Гастроинтестинальные проявления характерны для развернутой стадии заболевания:
• хроническая диарея — стул обильный, 5-10 раз в сутки, с выделением большого количества жиров;
• метеоризм;
• боли различной интенсивности в околопупочной области, уменьшающиеся после отхождения газов и дефекации;
• болезненность при пальпации околопупочной области, у многих больных удается пропальпировать увеличенные брыжеечные, а также периферические лимфоузлы — они безболезненны, не спаяны с кожей, достаточно подвижны;
• снижение аппетита;
• прогрессирующее падение массы тела, атрофия мышц, нарастающая мышечная слабость; постепенно формируются проявления белковой недостаточности, нарушения жирового, углеводного обмена, непереносимость молока, полигиповитамино-зы, гипокальциемия, гипопротеинемические отеки. Все эти проявления обусловлены развитием тяжелого синдрома мальабсорбции и полностью соответствуют симптоматике, описанной в гл. «Хронический энтерит».
3. Внегастроинтестинальные проявления. Болезнь Уиппла является системным заболеванием. Для него характерны следующие признаки вовлечения в патологический процесс других органов и систем:
• симптомы надпочечниковой недостаточности: низкое артериальное давление, пигментация кожи (особенно открытых участков тела, лица, шеи, кистей); анорексия, нередко тошнота, рвота; наклонность к гипогликемии; гипонатриемия;
• признаки поражения ЦНС: нарушение слуха, расстройства зрения, атаксия, поражение черепно-мозговых нервов (офтальмоплегия, нистагм, парез лицевого нерва), а также периферической нервной системы в виде полинейропатии;
• развитие фиброзного эндокардита, миокардита, перикардита, полисерозита, коронарита;
• изменения кожи (эритема), узловатая эритема.
Лабораторные данные
1. OAK: анемия (чаще гипохромная в связи с дефицитом железа, реже — гиперхромная, макроцитарная, обусловленная нарушением всасывания витамина Вц); гиперлейкоцитоз; иногда эо-зинофилия, чаще — тромбоцитоз; увеличение СОЭ.
2. ОАМ: при тяжелом течении синдрома мальабсорбции возможна небольшая протеинурия.
3. Копрологический анализ: полифекалия, стеаторея; возможно появление непереваренных мышечных волокон, иногда определяется скрытая кровь.
4. БАК: снижение содержания общего белка, альбумина, кальция, железа, калия, натрия, протромбина, глюкозы (не у всех больных), повышение уровня билирубина, аминотрансфераз.
5. Всасывательная функция тонкой кишки снижена (методика исследования описана в гл. «Хронический энтерит»).
Инструментальные данные
1. Рентгенологическое исследование. При исследовании тонкого кишечника определяется расширение петель тонкой кишки, контуры ее крупнозубчатые, возможно нарушение краевых дефектов наполнения при увеличенных мезентериальных лимфоузлах. Складки слизистой оболочки тонкой кишки расширены, она неравномерно утолщена (картина «зернистости») за счет инфильтрации. Эластичность стенки тонкой кишки значительно снижена. При увеличении ретроперитонеальных лимфоузлов возможно расширение дуоденального изгиба.
2. УЗИ органов брюшной полости. Может выявить увеличение мезентериальных, парапанкреатических, ретроперитонеальных лимфоузлов.
3. Лимфография. Выявляет неспецифические воспалительные изменения ретроперитонеальных лимфоузлов, а также признаки субдиафрагмального стаза лимфы.
4. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки. В настоящее время биопсия слизистой оболочки тонкой кишки является единственным методом, позволяющия верифицировать диагноз болезни Уиппла. Биопсия производится во время эндоскопии
тонкой кишки в области дуоденального перехода. Эта область тонкого кишечника поражается у всех больных как в ранней, так и в поздней стадии болезни. Гистологическими доказательствами болезни Уиппла являются следующие признаки, выявляемые в биоптатах:
• инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки крупными pas-позитивными макрофагами («пенистыми» макрофагами); эти гранулы в макрофагах выявляются с помощью окраски бриллиантовым фуксином. Макрофаги могут обнаруживаться и в биоптатах других органов — лимфоузлах, селезенке, печени;
• выявление в биоптатах с помощью электронной микроскопии бациллоподобных телец Уиппла, которые представляют собой клетки в форме палочек (1-2 мкм χ 0.2 мкм) с трехслойной оболочкой. Они определяются в межклеточном пространстве и также присутствуют внутри макрофагов. PAS-положительный материал макрофагов представляет собой лизосомный материал, содержащий бактерии на разных стадиях разрушения (Marche и соавт., 1973);
• внутри- и внеклеточное накопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки, а также в мезентериальных лимфоузлах;
• расширение лимфатических сосудов.
5. ФЭГДС. Выявляются признаки хронического гастрита, дуоденита.
6. Определение содержания гормонов в крови. При тяжело протекающем синдроме мальабсорбции снижается содержание в крови кортизола, тироксина, трийодтиронина, половых гормонов.
Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Копрологический анализ.
3. БАК: определение содержания белка, белковых фракций, холестерина, триглицеридов, глюкозы, кальция, натрия, калия, билирубина, аминотрансфераз.
4. Определение всасывательной способности тонкой кишки (пробы с Д-ксилозой и др.) — см. гл. «Хронический энтерит».
5. Определение содержания в крови гормонов кортизола, Тз, Ϊ4, тестостерона, эстрадиола.
6. ФЭГДС.
7. Рентгеноскопия кишечника.
8. УЗИ органов брюшной полости.
9. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки, гистологическое и электронно-микроскопическое исследование биоптатов
