Переломы шейки
бедренной кости.
Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 и более лет). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.
В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на
субкапитальные, при которых плоскость
перелома проходит на месте или вблизи
перехода головки в шейку; интермедиарные
(трансцервикальные), при которых линия перелома располагается в средней
части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра.
Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте происходят обычно при приложении значительной физической силы, например при падении с высоты, автомобильных авариях и т.п. У лиц пожилого и старческого возраста для возникновения аналогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникновения повреждения этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте. Часто для возникновения перелома достаточно неудачного поворота в постели или другого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxa valga) или практически не изменяется. В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным.
1. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, которая локализуется под пупартовой связкой. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается.
2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы (рис. 72). При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.
3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).
4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава), так как бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.
5. При
вертельных переломах со смещением, а
также при медиальных переломах с формированием
варусного положения бедра отмечается укорочение конечности до 3-
6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона , выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана (рис. 69).
При
вколоченных переломах ряд перечисленных
симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки»)
выражены слабо или отсутствуют. Больной
может самостоятельно ходить.
Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.
Первая
помощь при изолированном переломе
проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации
поврежденной конечности стандартной
шиной Дитерихса или тремя шинами
Крамера.
Лечение. При использовании методов
лечения медиальных переломов бедра, связанных с длительной
неподвижностью у лиц пожилого
и старческого возраста смертность
составляет более 20%. У больных нередко возникают застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих
путей и пролежней, в стадию
декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология. Неблагоприятные
условия кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости, особенно при субкапитальных аддукционных
переломах, и наличие
режущих и ротационных сил отрицательно влияют на процесс сращения,
который в области лишенной надкостницы шейки может быть только первичным.
Консолидация перелома при консервативном лечении наступает лишь у 20 %, у 60 %
пострадавших возникает ложный сустав шейки и асептический некроз головки бедра. В связи с этим основным и оптимальным является оперативный метод лечения. До
оперативного вмешательства иммобилизацию осуществляют с помощью скелетного
вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового
«сапожка». Использование кокситной гипсовой
повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов, практически не
применяют.
Оперативное лечение, целью которого является точная
репозиция и прочная фиксация
фрагментов, проводят на 2-3 сутки
с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного
сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра
предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее
популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь
Смит-Петерсона. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная
диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью
ядерномагнитного резонанса. Эти методы
позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения
головки бедренной кости. Если
ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее
рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.
В послеоперационном периоде для
иммобилизации конечности применяют или
скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-
У
истощенных и ослабленных
больных, с хроническими сопутствующими заболеваними в стадии
декомпенсации, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нарушениями
психики (старческий маразм) оперативное лечение противопоказано. Этим больным
проводят функциональное лечение ранними
движениями. С первых дней назначают лечебную физкультуру,
дыхательную гимнастику и массаж грудной
клетки, присаживают больного в постели.
Иммобилизация конечности проводится гипсовым «сапожком» или скелетным
вытяжением в течение 10-15 дней с момента травмы, а затем больного обучают
ходьбе с помощью костылей. Сращение перелома при данном методе лечения
никогда не наступает
и больной вынужден пользоваться костылями на протяжении
всей жизни. Причинами несращения
переломов данной локализации при консервативном лечении являются значительное нарушение кровообращения
центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие
синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию.
Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных переломов являются формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и, как следствие, развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. В таких случаях при отсутствии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.
