Кроме того, в белом веществе имеются еще скопления серого вещества — ядра мозжечка, из которых более важными являются nuclei dentati и nuclei tecti или fastigii С другими отделами центральной нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек
1) нижние ножки, или corpora restiformia (brachia cerebelli ad medullam oblongatam), веревчатые тела; 2) средние ножки, или brachia pontis (brachia cerebelli ad pontem), 3) верхние, или передние ножки, или brachia conjunctiva (brachia cerebelli ad corporam quadrigeminam).
ПУТИ К МОЗЖЕЧКУ ОТ СПИННОГО И ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА
Tractus spino-cerebellaris
В мышцах, суставах, связках, сухожилиях и надкостнице расположены нервные окончания, проводники от которых идут в частности к мозжечку. Мозжечковая проприорецепция[1] обеспечивает постоянную информацию о состоянии органов движения. Импульсы, возникающие в названных органах, по центростремительным волокнам периферического нерва достигают клеток, расположенных в межпозвоночном спинальном ганглии, откуда по соответствующим волокнам заднего чувствительного корешка проводятся в основание заднего рога спинного мозга. Здесь первый (периферический) нейрон проприоцепторов мозжечка заканчивается, и импульс передается на клетки вторых нейронов
Tractus spino-cerebellaris dorsalis, или пучок Флексига, начинается от клеток, находящихся в основании заднего рога. Аксоны названных клеток выходят в боковой столб своей стороны и направляются по спинному мозгу кверху, располагаясь на периферии задней части бокового столба. Достигая продолговатого мозга, пучок Флексига в виде fibrae arcuatae externae в составе нижних ножек мозжечка или corpus restiforme входит в мозжечок и заканчивается в его черве.
Tractus spino-cerebellaris ventralis, или пучок Говерса, начинается из клеток средней части серого вещества спинного мозга; аксоны также выходят в боковой столб и располагаются на периферии его, кпереди (вентрально) от пучкаФлексига. Волокна пучка Говерса проходят спинной, продолговатый мозг, варолиев мост; в переднем отделе последнего они поворачивают сначала вверх, потом кзади и в составе верхних ножек мозжечка (brachia conjunctiva) входят так же, как и пучок Флексига, в червь мозжечка где и заканчиваются. При поражении пучков Флексига и Говерса и corpus restiforme мозжечковые расстройства возникают на стороне поражения.
Tractus vestibulo-cerebellaris
Аксоны клеток вестибулярного ядра (главным образом ядра Бехтерева) входят через нижние ножки мозжечка, т. е. через corpus restiforme, в червь мозжечка, в частности, в его nucleus tecti (см. рис. 21).
Существуют еще аналогичные пути от чувствительных ядер тройничного и блуждающего нервов.
Пути от ядер задних столбов к мозжечку
От ядер Голля и Бурдаха большая часть волокон, как известно, в составе tractus bulbo-thalamicus (суставно-мышечного и тактильного чувства) направляется в зрительный бугор. Некоторая же часть аксонов от клеток ядер задних столбов в виде fibrae arcuatae externae posteriores через corpus restiforme проходит также в червь мозжечка.
Tractus olivo-cerebellaris
От нижних олив (olivae inferiores) через corpus restiforme проходят к коре мозжечка проводники экстрапирамидной системы.
ОТ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Из различных отделов коры головного мозга, главным образом из лобных долей, начинаются tractus cortico-cerebellares, состоящие из двух нейронов: tractus cortico-pontinus и tractus ponto-cerebellaris.
1. Лобный путь моста, или tractus fronto-pontinus, берет свое начало из передних отделов верхней и средней (I и II) лобных извилин, проходит через centrum semiovale, переднее бедро внутренней капсулы (см. рис. 55, X), внутренний отдел основания ножек мозга и заканчивается в ядрах моста своей стороны.
2. Затылочно-височный путь моста, или tractus occipito-temporo-pontinus, начинается от задних отделов II и III височных извилин и затылочной области коры; во внутренней капсуле он располагается в заднем отделе заднего бедра в наружной части основания ножек мозга; заканчивается также в ядрах моста своей стороны.
Клетки ядер моста являются вторыми нейронами; аксоны их совершают перекрест в основании моста и под названием tractus ponto-cerebellares через средние ножки мозжечка (brachia pontis) входят в противоположное полушарие мозжечка, где и заканчиваются в коре его. Следующий нейрон связывает кору полушария мозжечка с nucleus dentatus.
Таким образом, полушария большого мозга оказываются связанными с противоположными полушариями мозжечка. Мозжечковые расстройства, возникающие при поражении коры (главным образом лобных и височных долей), обнаруживаются на противоположной очагу стороне.
ПУТИ ОТ МОЗЖЕЧКА
Нижние и средние ножки мозжечка состоят, в основном, из проводников, направляющихся к мозжечку; верхние же ножки являются путем, по которому отходят от мозжечка его центробежные волокна[1]. Главными проводниками верхних ножек (brachia conjunctiva) являются следующие.
Пути от nucleus dentatus, совершающие перекрест (Вернекинка) и заканчивающиеся в противоположных красных ядрах (nucleus ruber) и частично направляющиеся далее к зрительному бугру. От красных ядер начинается tractus rubro-spinalis, идущий от клеток красного ядра, совершающий тотчас же после выхода из ядер перекрест (Фореля) и нисходящий по мозговому стволу и спинному мозгу. Располагаясь в его боковом столбе, кпереди от tractus cortico-spinalis, tractus rubro-spinalis заканчивает свои волокна в передних рогах спинного мозга, устанавливая контакт с клетками периферических двигательных нейронов и, следовательно, с мускулатурой (см. рис. 1 и рис. 16). Это — основной церебелло-фугальный путь, устанавливающий связи мозжечка с мускулатурой.
Кроме того, от красных ядер через зрительный бугор идут пути к экстрапирамидной системе (связывающие ее с мозжечком) и к коре головного мозга. К числу церебеллофугальных проводников относятся также волокна, идущие из nucleus tecti мозжечка (через corpus restiforme) к сетевидной субстанции (formatio reticularis) продолговатого мозга и к вестибулярному ядру.
От ядра вестибулярного нерва начинаются волокна tractus vestibulo-spinalis, спускающиеся по периферии передне-бокового столба спинного мозга книзу (рис. 16, 7) и заканчивающиеся, как и волокна tractus rubro-spinalis, у клеток передних рогов. Таким образом, связь мозжечка со спинным мозгом, его сегментами и мускулатурой осуществляется не только через рубро-спинальные, но и через вестибуло-спинальные пути. Наконец, через то же вестибулярное (дейтерсово) ядро мозжечок связан посредством заднего продольного пучка с ядрами глазодвигательных нервов и, следовательно, с глазодвигательной мускулатурой
Анализируя перечисленные связи, мы можем убедиться в следующем.
1. Мозжечок получает непрерывно притекающие импульсы от суставов и мышц всего тела: туловища, конечностей, головы, глазных мышц и т.д., а также от вестибулярного аппарата. Эти импульсы достигают мозжечка, главным образом через нижние ножки, и заканчиваются в более древних отделах его — palaeocerebellum, т. е. в черве.
Обратные регулирующие импульсы идут через верхние ножки к красным ядрам и через tractus rubro-spinalis, vestibulo-spinalis и задний продольный пучок доходят до клеток передних рогов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов) и через посредство периферических двигательных нейронов достигают мускулатуры. Названная замкнутая система (червя) служит рефлекторной системой равновесия тела (туловища и «корней» нижних конечностей).
2. Мозжечок включается в экстрапирамидную систему, посылая свои импульсы через верхние ножки в красные ядра, а оттуда через зрительные бугры — в striatum и pallidum. Обратный путь к мускулатуре проходит через те же рубро-спинальные, вестибуло-спинальные пути, задний продольный пучок и текто-спинальный путь
3. Мозжечок связан с корой головного мозга: от мозжечка, от коры его полушарий к nucleus dentatus; оттуда через верхние ножки — к красному ядру, зрительному бугру, и наконец, к коре. От коры головного мозга, главным образом из лобных долей, идут tractus cortico-cerebellares, достигающие коры мозжечка через средние его ножки. Дальнейший путь идет к nucleus dentatus и через верхние ножки — к красным ядрам. Путь к мускулатуре — тот же рубро-спинальный (монаковский) пучок и др.
С корой головного мозга связаны новые системы мозжечка, его полушария. Здесь представлена, по-видимому, регуляция движений конечностей.
В рассмотренной мозжечковой системе существуют три основных перекреста:
1) верхних ножек (brachia conjunctiva) — Вернекинка,
2) рубро-спинальных (монаковских) путей — Фореля,
3) средних ножек мозжечка (brachia pontis) — понто-церебеллярных волокон.
Благодаря наличию названных перекрестов становится понятным, что мозжечковые расстройства возникают при поражении: 1) самого мозжечка — на стороне очага, 2) коры головного мозга и красных ядер — на противоположной.
В мозжечке существует соматотопическая проекция. Следует полагать, что в черве представлена мускулатура туловища, в полушариях — конечностей, особенно их дистальных отделов.
СИМПТОМОКОМПЛЕКС МОЗЖЕЧКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ
Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера.
1. Расстройство походки. Атактически-мозжечковая, или так называемая «пьяная», походка является результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения.
2. Интенционное дрожание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно резче всего в конце движения и исследуется в руках при помощи пальце-носовой, а в ногах при помощи пяточно-коленной пробы. Больному дается задание с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти и руки. Еще лучше обнаруживается интенционное дрожание в руках иным способом: больной касается указательным пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами, причем положение молотка несколько раз меняется. Пяточно-коленная проба производится у лежащего больного, которому предлагается сначала высоко поднять ногу, затем коснуться пяткой колена другой и провести пяткой вниз по передней поверхности голени. Следует указать, что исследуемый должен только касаться пяткой поверхности голени, а не опираться на нее.
3. Нистагм (подергивание глазных яблок при отведении их), наблюдающийся при поражении мозжечка, чаще бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше выражен при взгляде в больную сторону, ненадежно. Существуют сомнения, может ли вообще нистагм являться симптомом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Однако допустимо, что «мозжечковый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глазных мышц[1].
4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, неправильные движения.
5. Дисметрия или, точнее, гиперметрия движений может быть легко обнаружена следующим приемом: исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами; следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти.
При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит ног у выше колена и касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии).
6. Мимопопадание, или промахивание, при так называемой «пробе показания» обнаруживается следующим образом: больному предлагается 2 — 3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним палец исследующего или в молоточек: после этого больной закрывает глаза и продолжает то же задание. В руке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнаружи.
7. Расстройство речи есть частное проявление мозжечкового расстройства движений; речь теряет плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной.
8. Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах, обнаруживается при исследовании пассивных движений. Она может сопровождаться понижением сухожильных рефлексов конечностей.
При поражениях мозжечка могут наблюдаться и другие симптомы.
а) Асинергия выражается в нарушении координации работы ряда мышечных групп, необходимых для осуществления того или иного движения. Одним из проявлений асинергии является так называемое flexion combinee (сокращ.) — сочетанное сгибание бедра и туловища. Исследуемый лежит на спине, лучше на жесткой кушетке без изголовья и подушки; при попытке сесть со скрещенными на груди руками происходит сочетанное со сгибанием туловища сгибание одной или обеих (при двухстороннем поражении) ног.
б) Симптом отсутствия «обратного толчка», объясняющийся также гипотонией и нарушением антагонистической иннервации; больной держит руку перед собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему оказывается сопротивление; при внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У здорового этого не происходит, так как быстрое включение в действие антагонистов (разгибателей предплечья) — «обратный толчок» — предотвращает удар.
в) Расстройство почерка является следствием нарушения координации тонких движений и дрожания; почерк становится неровным, линии — зигзагообразными, буквы — слишком крупными (мегалография).
г) Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, является своеобразным симптомом, наблюдающимся на стороне поражения.
д) Маятникообразные, или «пендулярные», рефлексы обусловлены, по-видимому, той же гипотонией. При исследовании коленного рефлекса в положении сидя, со свободно свисающими с кушетки голенями, после удара молоточком по lig. patellae, наблюдается несколько «качающихся» движений голени[1].
е) Изменение постуральных рефлексов также является одним из симптомов поражения мозжечка. Здесь можно привести пальцевой феномен Дойникова; если сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рук с резко разведенными пальцами, положенные на коленях, то на стороне мозжечкового поражения (отметим, что то же наблюдается и при парезе) быстро происходит сгибание пальцев и пронация кисти.
ж) Головокружение является довольно частым симптомом остро возникающих поражений мозжечка.
з) При поражении связей nucleus dentatus с nucleus ruber могут возникать экстрапирамидные гиперкинезы; при поражении нижней оливы или ее связей с nucleus dentatus иногда наблюдаются миоклонии языка, глотки, мягкого нёба.
и) При поражении червя превалируют расстройства статики и походки; при поражении полушарий мозжечка особенно страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей (интенционное дрожание).
[1] Своеобразная форма «маятникообразного» коленного рефлекса описана и при пирамидном поражении — спастическом параличе (С. Н. Давиденков).
