Современные аспекты метаболической коррекции
И.С. Чекман, член-корреспондент НАН и АМН Украины, д.м.н., профессор; В.С. Сухоруков, профессор; И.В. Леонтьева, профессор; С.О. Ключников, профессор
Международный медико-фармацевтический конгресс «Ліки та життя», проходивший в г. Киеве с 6 по 9 февраля, был высоко оценен медицинскими специалистами. Ведь в условиях современного стремительного развития науки работникам медицинской сферы необходим широкий и своевременный доступ к новейшим данным.
Конгресс справился с этой сложной задачей, ознакомив участников с последними достижениями в профилактике, диагностике и лечении различных заболеваний, а также новинками фармакологического рынка.
Многочисленные стенды, печатные материалы и особенно выступления ведущих ученых и врачей способствовали более плодотворному и глубокому восприятию информации. В рамках конгресса состоялись многочисленные заседания, обсуждения, круглые столы и мастер-классы. Особо хотелось бы отметить заседание «Сучасний підхід до метаболічної корекції», посвященное новейшим аспектам использования метаболических препаратов.
Заседание открыл доклад члена-корреспондента НАН и АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора кафедры фармакологии НМУ им. А.А. Богомольца И.С. Чекмана «Метаболические препараты: социальные, клинические и фармакологические аспекты».
– В настоящее время нельзя игнорировать социально-экономические аспекты лечения, ведь больной человек не создает материальных благ, но использует значительные социальные средства для своей терапии, поскольку для лечения привлекаются медикаментозные препараты и другие виды медицинской помощи, требующие финансирования. Особо перспективными в лечении различных заболеваний являются метаболические препараты, которые благодаря своим клинико-фармакологическим свойствам широко вошли в практическую медицину. Они отличаются высокой лечебной эффективностью и безопасностью, незначительной токсичностью, позитивным взаимодействием с другими медикаментами, а также, что немаловажно, оптимальными фармакоэкономическими характеристиками в плане соотношения трех основных составляющих – эффективности, безопасности и цены.
Совместное исследование метаболических препаратов, которое проводилось на кафедрах социальной медицины и охраны здоровья, госпитальной терапии № 2, кафедре фармакотерапии с курсом клинической фармакотерапии, ортопедии и травматологии, Институте ортопедии и травматологии АМН Украины, было посвящено оценке эффективности метаболического препарата кверцетина при экспериментальном остеоартрозе и доксирубициновой кардиомиопатии.
Кверцетин способен улучшать функцию субпопуляций клеток системы иммунитета (фагоцитоза, Т- и В-лимфоцитов), уменьшать явления вторичного иммунодефицита у детей, снижать заболеваемость детей острыми респираторными вирусными инфекциями (В.Б. Ковалев, В.В. Ковган, Е.Ю. Колчина, 1999; P.C. Hollman, M.B. Katan, 1999). Кверцетин обладает очень высоким антиоксидантным действием и способностью активизировать собственные антиоксидантные системы организма (M.R. Safari, N. Sheikh, 2003; R.L. Prior, 2003).
В ходе одного из исследований крысам перорально вводился диклофенак натрия (25 мг/кг массы), через 24 ч в желудке у 100% животных образовывались язвы и петехии, у 87,5% – эрозии, через 72 ч количество язв и петехий уменьшалось, а количество эрозий увеличивалось. Последующее введение кверцетина (100 мг/кг) уменьшало количество язв на 75%, петехий – на 12%, эрозий – на 37,5%. Результаты исследования объективно подтверждают, что параллельное назначение крысам кверцетина и диклофенака натрия существенно снижает токсическое влияние последнего и способствует более эффективному заживлению слизистой. Из этого следует, что использование кверцетина может уменьшить процент язвенных осложнений фармакотерапии нестероидными противовоспалительными средствами.
Также изучалась возможность параллельного использования диклофенака натрия и кверцетина у пациентов, страдающих остеоартрозом. Результаты исследования подтвердили более высокую эффективность комбинации этих медикаментов по сравнению с монотерапией. Так, при монотерапии диклофенаком натрия болевой индекс уменьшился на 76,1%, кверцетином – на 32,8%, а при комбинированном применении этих препаратов – на 87,5%. Сходная тенденция наблюдалась при одновременном использовании указанных препаратов по показателям суставного индекса, индекса отека сустава, динамики боли по визуальной аналоговой шкале, а также качества жизни. У пациентов с остеоартрозом на фоне приема комбинации диклофенака натрия и кверцетина нормализовались активность коллагеназы, количество свободного и связанного с белком гидроксипролина, гликозаминогликанов.
Большой интерес участников заседания вызвал доклад российского коллеги, профессора Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава В.С. Сухорукова «Основные направления использования энерготропных препаратов».
– Энерготропные препараты в силу своей способности влиять на функцию митохондрий являются патогенетически обоснованными при различных состояниях, приводящих к развитию первичных и вторичных митохондриальных нарушений, а также для профилактики энергодефицитного диатеза (скрытая форма относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма) и компенсации миопатий.
К первичным митохондриальным нарушениям относятся митохондриальные болезни (синдромы Кернса-Сейра, MERRF, MELAS, Пирсона и др.), нарушения метаболизма жирных кислот (энцефалогепатопатия Рейе, болезни транспорта и β-окисления жирных кислот), органические ацидемии (изовалериановая, метилмалоновая и др.), полисистемные митохондриальные дисфункции, вызванные экзопатогенными факторами. Вторичные митохондриальные нарушения: различные заболевания периода новорожденности и раннего детского возраста, связанные с относительной физиологической недостаточностью карнитина, гемохроматоз, туберкулезный склероз, заболевания соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данло, соединительнотканные дисплазии, наследственные обменные заболевания, эндокринные заболевания, токсикозы беременности, карликовость, особенно неэндокринного генеза).
Высокую эффективность имеет использование энерготропных препаратов в реабилитационных мероприятиях и с профилактической целью для предупреждения преждевременных патологических нарушений, связанных с пожилым возрастом, в составе комплексной терапии дисциркуляторной и травматической энцефалопатии, при лечении нервно-мышечных заболеваний, а также заболеваниях и состояниях, сопровождающихся снижением аппетита, уменьшением массы тела, истощением. Применение энерготропных препаратов увеличивает адаптационный потенциал организма при интенсивных спортивных тренировках и других значительных физических, умственных, психологических и эмоциональных нагрузках.
Среди ключевых препаратов, применяемых при митохондриальных нарушениях, следует выделить витамины К1 и К2, коэнзим Q10, янтарную кислоту, цитохром С, которые снабжают электронами дыхательные цепи митохондрий. К кофакторам энергообмена относятся витамины РР, В1, В2, липоевая кислота, биотин и карнитин. Способность уменьшать степень лактат-ацидоза имеют дихлорацетат и димефосфон. К антиоксидантам принадлежат витамины С и Е. По данным Cohen (2001), наиболее популярными препаратами в терапии митохондриальных болезней являются коэнзим Q10, L-карнитин, тиамин (В1), рибофлавин, ниацинамид (В3, РР), фолиевая кислота, токоферол (Е), селен, липоевая кислота.
Доклад профессора МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава И.В. Леонтьевой «Роль метаболических нарушений в генезе кардиомиопатий (КМП) у детей, возможности лечения» был посвящен проблеме значимости изменений клеточной биоэнергетики для этиопатогенеза заболеваний миокарда.
– Митохондриальные КМП связаны с нарушением функции митохондрий вследствие мутации митохондриальной ДНК и проявляются полиорганностью поражений с распространением повреждений на скелетные мышцы и сердце, а также вовлечением в патологический процесс других органов и тканей (мозга, печени, почек). Кардиомиопатии при первичной митохондриальной патологии характеризуются кардиомегалией в сочетании с рефрактерными желудочковыми аритмиями, дилатацией полостей сердца на фоне гипертрофии миокарда, преимущественно задней стенки, с проявлениями фиброэластоза эндокарда, семейным характером заболевания, «гигантскими» зубцами Т на электрокардиограмме в левых грудных отведениях.
Среди клинических маркеров митохондриальной дисфункции при КМП можно выделить инфантильный соматотип (вес и рост ребенка соответствует 3-5 перцентилям), мышечную слабость в покое или после физической нагрузки, снижение толерантности к физической нагрузке, птоз, снижение слуха, инсультоподобные эпизоды неясного генеза. Биохимические критерии митохондриальной патологии при КМП: увеличение в плазме крови уровней лактата (от 2,2 ммоль/л до 4,2 ммоль/л при норме 1,0-1,8 ммоль/л), пирувата (от 0,11 ммоль/л до 0,4 ммоль/л при норме 0,05-0,09 ммоль/л), высокие показатели соотношения лактат/пируват (>20 при норме 8-10).
Основными принципами энерготропной терапии при кардиомиопатии являются активизация переноса электронов в цепи дыхательных ферментов митохондрий, улучшение энергетического метаболизма миокарда посредством β-окисления жирных кислот в митохондриях, стимуляция энзимных реакций путем применения кофакторов энергетического обмена.
При использовании коэнзима Q10 в дозе 30-90 мг/сут происходит активация цепи дыхательных ферментов в митохондриях путем переноса электронов от дыхательных комплексов 1 и 2 к 3, уменьшение клеточного повреждения при ишемии, антиоксидантное действие, улучшение сократительной способности миокарда, уменьшение недостаточности кровообращения. Применение L-карнитина в дозе 50 мг/кг в сутки способствует активации β-окисления жирных кислот, что приводит к улучшению сократительной способности (процессов проводимости и реполяризации), уменьшению степени сосудистой недостаточности. Кофакторами энзимных реакций энергетического обмена являются фолиевая кислота, никотинамид, лимонтар, кальция пангамат, кальция пантотенат, рибофлавин, липоевая кислота. Таким образом, клинико-патогенетической основой КМП у детей являются нарушения клеточной энергетики; кроме того, существует сопряженность между степенью нарушений функции митохондрий и выраженностью миокардиальной дисфункции. В свою очередь, применение кардиометаболической терапии корригирует митохондриальные нарушения и уменьшает симптомы миокардиальной дезадаптации.
Заведующий кафедрой детских болезней № 3 РГМУ, профессор С.О. Ключников в своем докладе «Метаболическая коррекция. За и против. Витаминно-минеральные комплексы» уделил внимание проблемам рациональной витаминотерапии у детей.
– Известно, что витамины, витаминоподобные вещества, аминокислоты, пептиды, а также коферменты и микроэлементы входят в большую группу средств, которые принято называть метаболическими препаратами. Они пользуются чрезвычайной популярностью у широкого круга врачей, применяются во всех областях медицины, в том числе и в педиатрической практике, однако педиатры отмечают, что специальных детских лекарственных форм все еще недостаточно. Зачастую существующие формы витаминно-минеральных комплексов содержат большее количество элементов, чем нужно для ребенка, или большую дозу отдельных веществ. Такая ситуация не всегда позволяет подобрать оптимальную дозу конкретного витамина для назначения ребенку, особенно при нехватке определенного элемента.
Необходимо заострять внимание практикующих врачей на существовании значительного взаимодействия между отдельными ингредиентами витаминно-минеральных комплексов, которое может быть как положительным, так и отрицательным. Примером наиболее достоверных позитивных реакций, возникающих при одновременном использовании нескольких элементов, является синергичное действие витаминов А, Е, С, витамина Е и селена, витамина D и кальция, который также способствует усвоению витамина В12. Негативным взаимодействием обладают витамины С и В12; Са, Mg, Zn снижают усвоение Fe; витамины А и Е препятствуют действию витамина К.
Кроме правильного выбора составляющих энерготропной терапии, внимание стоит уделять и особенностям хронобиологических ритмов разных медикаментов. Так, витамин В6 должен вводиться до 8 ч утра, димефосфон наиболее эффективен при введении после 16 ч, коэнзим Q10 после 17 ч, L-карнитин оптимально использовать до 10 ч утра (новорожденным – 2-кратный прием в течение суток). Хорошим клиническим эффектом обладает комбинированное применение витамина Е и селена, коэнзима Q10 и препаратов магния, L-карнитина и коэнзима Q10.
Состоявшееся заседание подтвердило большой интерес медицинских специалистов к возможностям метаболической коррекции. Метаболические препараты заслужено пользуются большой популярностью среди врачей, однако необходимо более внимательно и систематично подходить к их назначению. Эмпирические методы использования энерготропных препаратов уходят в прошлое, им на смену приходят научно обоснованные и экспериментально подтвержденные методики терапии. Доказательством этого стали представленные на заседании доклады ученых ведущих научно-исследовательских центров Украины и России.
Метаболические лекарственные средства в кардиологической практике
Т. Е. Морозова
Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с гипоксией является использование фармакологических средств, уменьшающих гипоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности.
Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов [5, 8, 11]. Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике [3, 9, 12–15].
Антигипоксанты
Антигипоксанты — препараты, способствующие улучшению утилизации организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно повышающие устойчивость к гипоксии.
Актовегин — мощный антигипоксант, активирующий метаболизм глюкозы и кислорода. Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено высоко супероксиддисмутазной активностью, подтвержденной атомно-эмиссионной спектрометрией [1, 4]. Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности.
Накопленный клинический опыт отделений интенсивной терапии позволяет рекомендовать введение высоких доз Актовегина: от 800–1200 мг до 2–4 г для профилактики синдрома реперфузии при остром инфаркте миокарда, после проведения тромболитической терапии или балонной ангиопластики, при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 6].
Гипоксен — антигипоксант, улучшающий переносимость гипоксии за счет увеличения скорости потребления кислорода митохондриями и повышения сопряженности окислительного фосфорилирования. Его применение возможно при всех видах гипоксии.
Цитохром С — ферментный препарат, является катализатором клеточного дыхания. Железо, содержащееся в Цитохроме С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускоряет ход окислительных процессов. При применении препарата возможны аллергические проявления.
Антиоксиданты
Антиоксиданты — соединения различной химической природы, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов или непосредственно разрушать молекулы перекисей. Антиоксиданты участвуют в уплотнении структуры мембраны, что уменьшает доступность кислорода к липидам.
Убихинон (коэнзим Q10) — эндогенный антиоксидант и антигипоксант с антирадикальным действием. Он защищает липиды биологических мембран от перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организма от окислительной модификации.
Защитная роль коэнзима Q10 при ИБС обусловлена его участием в процессах энергетического метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными свойствами. Клинические исследования последних десятилетий показали терапевтическую эффективность коэнзима Q10 в комплексном лечении ИБС, артериальной гипертензии, атеросклероза и синдрома хронической усталости [2, 3]. В терапии больных ИБС Убихинон композитум может сочетаться с бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать применение коэнзима Q10 и как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебные дозы Убихинона составляют 30–150 мг/сут, профилактические — 15 мг/сут.
Препарат малоэффективен у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке, при наличии высокой степени стенозирования коронарных артерий.
Эмоксипин является синтетическим антиоксидантным средством, обладающим широким спектром биологического действия. Он ингибирует свободнорадикальное окисление, активно взаимодействует с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов, стабилизирует клеточные мембраны. Может комбинироваться с изосорбида-5-мононитратом, что позволяет достичь большего антиангинального и противоаритмического эффектов, предотвратить развитие сердечной недостаточности.
Мексидол — оксиметилэтилпиридина сукцинат. Подобно Эмоксипину, Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, но оказывает более выраженное антигипоксическое действие.
Основные фармакологические эффекты Мексидола: активно реагирует с перекисными радикалами белков и липидов; оказывает модулирующее действие на некоторые мембрансвязанные ферменты (фосфодиэстеразу, аденилатциклазу), ионные каналы; обладает гиполипидемическим действием, снижает уровень перекисной модификации липопротеидов; блокирует синтез некоторых простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов; оптимизирует энергосинтезирующие функции митохондрий в условиях гипоксии; улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов.
Клинические исследования подтвердили эффективность Мексидола при расстройствах ишемического генеза, в том числе при различных проявлениях ИБС.
Цитопротекторы
В последнее время возрос интерес к метаболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС. Метаболически действующие препараты потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС.
Возможные пути цитопротекции:
торможение окисления свободных жирных кислот (триметазидин, ранолазин);
усиление поступления глюкозы в миокард (раствор глюкоза-натрий-инсулин);
стимуляция окисления глюкозы (L-Карнитин);
восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин);
улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH (аминокислоты);
открытие К+-АТФ-каналов (Никорандил).
Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин, реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием. Триметазидин, с одной стороны, перестраивает энергетический метаболизм, повышая его эффективность, с другой — уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот [10, 13].
Механизм действия триметазидина связан:
с ингибированием 3-кетоацил-КоА-тиолазы, приводящим к снижению бета-окисления жирных кислот и стимуляции окисления глюкозы;
оптимизацией функции миокарда в условиях ишемии за счет снижения продукции протонов и ограничения внутриклеточного накопления Na+ и Ca2+;
ускорением обновления мембранных фосфолипидов и защитой мембран от повреждающего действия длинноцепочечных ацильных производных.
Указанные процессы помогают сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция.
Таким образом, противоишемическое действие триметазидина осуществляется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения метаболических превращений, что позволяет клетке повысить эффективность использования кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции кардиомиоцита.
Триметазидин на российском фармацевтическом рынке представлен такими препаратами, как «Предуктал» (Франция), «Триметазид» (Польша), «Триметазидин», «Римекор» (Россия).
В многочисленных исследованиях убедительно продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами [14, 17, 18]. Препарат не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, однако наибольшую эффективность он проявляет в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами. К преимуществам триметазидина относится отсутствие гемодинамических эффектов, что позволяет назначать препарат независимо от уровня артериального давления, особенностей сердечного ритма и сократительной функции миокарда.
Триметазидин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии в составе комбинированной антиангинальной терапии для усиления эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий больных:
с впервые выявленной стенокардией напряжения;
у которых не удается достичь терапевтического эффекта гемодинамическими антиангинальными препаратами;
у лиц пожилого возраста;
с дисфункцией левого желудочка;
с ХСН;
с сахарным диабетом;
с синдромом слабости синусового узла;
у которых традиционные антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты;
у лиц с выраженными побочными эффектами на фоне лечения антиангинальными препаратами.
Триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные действия, улучшая общую переносимость лечения.
Важными моментами являются отсутствие противопоказаний, лекарственной несовместимости, а также его хорошая переносимость. Нежелательные реакции возникают очень редко и всегда слабо выражены. Это позволяет применять препарат лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний.
Данных о влиянии триметазидина на отдаленные исходы и сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС пока нет, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена.
Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ХСН. Метаболическая терапия у таких больных должна быть нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Однако работ, посвященных изучению особенностей действия триметазидина у больных ХСН, крайне мало [7, 11, 16].
В связи с этим на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова было проведено исследование с целью определить пределы и возможности триметазидина в комплексной терапии больных ХСН, осложнившей течение ИБС.
В исследование было включено 82 больных ХСН II–III функциональных классов по NYHA, осложнившей течение ИБС. В их числе было мужчин — 67, женщин — 15, средний возраст составил 62,2 ± 7,3 года. Перед включением в исследование у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах. Все больные были распределены в две группы: в первую (основную) группу вошли 40 больных, которым к комплексной терапии был добавлен триметазидин в дозе 60 мг/сут и ИАПФ эналаприл в дозе 5–10 мг/сут; вторую (контрольную) группу составили 42 больных, которым к комплексной терапии был добавлен только эналаприл без триметазидина. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, давности заболевания, ФК ХСН. Длительность наблюдения составила 16 нед.
Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике функционального класса ХСН. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего количества эпизодов депрессии сегмента ST, максимальной величины депрессии сегмента ST. Тренды сегмента ST расценивались как ишемические при его горизонтальном снижении не менее чем на 1 мм относительно точки J продолжительностью 1 мин и более. Антиишемический эффект считали достоверным, если количество эпизодов ишемии миокарда уменьшалось на 3 и более и/или суммарная депрессия сегмента ST сокращалась на 50% и более. Также оценивался характер нарушений ритма сердца: количество изолированных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), парных ЖЭ, наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Критериями антиаритмического эффекта считали уменьшение изолированных ЖЭ на 50%, парных ЖЭ — на 90% при полном устранении эпизодов ЖТ.
Для оценки толерантности к физической нагрузке больным проводился тредмил-тест. Критериями положительной пробы являлись типичный приступ стенокардии и/или стойкая горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более. При анализе результатов тредмил-теста оценивались максимальная мощность выполненной нагрузки и общая продолжительность нагрузки.
С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с оценкой следующих морфофункциональных параметров сердца: размер левого предсердия (ЛП), см; конечно-диастолический размер (КДР)Я, см; конечно-систолический размер (КСР), см; фракция выброса (ФВ) левого желудочка, %.
Клинические и инструментальные исследования проводили до и через 16 недель непрерывной терапии.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики, включая вычисление непарного критерия t Стьюдента. Все данные представлены в виде средних стандартных отклонений (М ± m).
Анализ динамики ФК ХСН показал, что через 16 недель лечения у 28% больных первой группы и у 26% больных второй группы было достигнуто улучшение клинического состояния и переход в более низкий ФК ХСН. Количество больных III ФК уменьшилось в первой группе с 50 до 27,5%, во второй — с 64,3 до 30,9%. Количество больных II ФК увеличилось до 67,5 и 66,7% соответственно. На фоне лечения в обеих группах появились больные I ФК: 5% — в первой группе и 2,4% — во второй. В целом ФК ХСН снизился на 11% (р < 0,05) и 10% (р < 0,05) соответственно (табл.).
По данным холтеровского мониторирования ЭКГ исходно у больных, включенных в исследование, были получены следующие данные: НЖЭ зарегистрированы у всех больных в обеих группах; у 9 больных первой группы и у 7 больных второй группы были зарегистрированы пробежки НЖТ. У всех больных регистрировались изолированные ЖЭ, в том числе потенциально опасные для жизни ЖЭ высоких градаций: парные ЖЭ и эпизоды неустойчивой ЖТ.
Через 16 недель лечения в первой группе количество парных ЖЭ уменьшилось на 57,6% (р < 0,05), во второй — на 28,8% (р < 0,05), количество эпизодов неустойчивой ЖТ — на 58,3% (р < 0,05) и 36,8% (р < 0,05) соответственно, количество изолированных ЖЭ — на 23,6% (р > 0,05) и 6,9% (р > 0,05) соответственно, количество НЖЭ — на 26,4% (р 0,05) и 10,8% (р > 0,05) соответственно.
Ни у одного больного, получавшего терапию триметазидином, не было зарегистрировано вновь появившихся парных ЖЭ или эпизодов неустойчивой ЖТ.
По данным холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено и достоверное уменьшение суточного количества эпизодов депрессии сегмента SТ в первой группе на 55,5% (р < 0,05), во второй — на 23,3% (р < 0,05).
Улучшение клинического состояния больных сопровождалось улучшением морфофункциональных параметров сердца, более выраженным у больных первой группы, получавших триметазидин. Через 16 недель непрерывного лечения отмечено уменьшение КДР в первой группе на 4,7% (р < 0,05), во второй — на 2,1% (р < 0,05); КСР — на 7,5% (р < 0,05) и 4,8% (р < 0,05) соответственно; ФВ возросла в первой группе на 13,7% (р < 0,05), во второй группе — на 10,4% (р < 0,05).
Результаты тредмил-теста дают объективное подтверждение высокой антиангинальной и антиишемической активности триметазидина: максимальная мощность нагрузки у больных первой группы возросла на 12,3% (р < 0,05), у больных второй группы — на 6,7% (р < 0,05), общая продолжительность нагрузки возросла на 16,8% (р < 0,05) и на 8,2% (р < 0,05) соответственно.
Таким образом, четкое представление о патофизиологических механизмах повреждения миокардиальных клеток в условиях ишемии и гипоксии, в основе которых лежат метаболические нарушения, обусловливают необходимость включения антиоксидантов и антигипоксантов в комплексную терапию стабильных форм ИБС.
Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах также является чрезвычайно важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС, осложнившейся развитием хронической сердечной недостаточности. Добавление к традиционной терапии больных ХСН метаболического препарата триметазидина позволяет добиться более выраженной динамики клинических проявлений заболевания и более выраженного улучшения морфофункциональных параметров сердца. Наряду с антиангинальными и антиишемическими эффектами, триметазидин оказывает также положительное влияние на сократительную функцию миокарда левого желудочка и снижает эктопическую активность сердца за счет уменьшения электрической нестабильности ишемизированного миокарда.
Для получения доказательств положительного влияния метаболических средств на конечные точки, частоту сердечно-сосудистых событий, смертность и прогноз заболевания у больных ИБС необходимо их дальнейшее изучение в рамках крупномасштабных рандомизированных исследований.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, М
