Позаматкова вагітність
Позаматковою, або ектопічною, називається вагітність, яка настає внаслідок імплантації плідного яйця
поза межами порожнини матки.
Позаматкова вагітність — одне із найбільш серйозних гінекологічних
захворювань, оскільки переривання її супроводжується значною внутрішньочеревною
кровотечею і вимагає надання невідкладної допомоги.
Етіологія. Серед
причин, що призводять до порушення транспортування яйцеклітини, а відтак до
позаматкової вагітності, основними є анатомічні зміни в тканинах маткових труб,
що виникають внаслідок запальних процесів. Запалення слизової оболонки, її
набряк та наявність запального ексудату у гострій та хронічній фазі викликають
зміни функції маткових труб, пов'язані з утворенням зрощень, спайок, перегинів
труби, закриття її ампулярного кінця. Ураження м'язової оболонки та зміни
іннервації труб призводять до порушення їх перистальтики і затримки просування
заплідненого яйця. Значні анатомічні зміни у стінці труби або в навколишніх
тканинах викликають перенесені аборти, оперативні втручання на органах малого
таза. Позаматкова вагітність часто трапляється у жінок з генітальним
інфантилізмом (звивисті та тонкі труби уповільнюють просування яйцеклітини),
ендометріозом, пухлинами матки та її придатків. Підвищує
ризик ектопічної вагітності застосування внутрішньоматкових контрацептивів
Є наукові дані про те, що токсичний вплив ексудату в трубі при хронічному її
запаленні призводить до прискореного дозрівання трофоблас-та, тому
активізуються протеолітичні ферменти, і імплантація настає до надходження
плідного яйця у матку. При сповільненому розвитку трофобласта яйце
імплантується у нижніх відділах матки (передлежання плаценти) або поза межами порожнини
матки у її шийці (шийкова вагітність).
Класифікація позаматкової вагітності. Залежно від того, де імплантувалось плідне яйце,
розрізняють: трубну вагітність, яєчникову вагітність, черевну вагітність,
вагітність у рудиментарному розі матки, а також інтралігаментарну (між листками
широкої зв'язки матки) та шийкову вагітність.
У переважній більшості випадків (98,5 %) трапляється трубна вагітність —
інтерстиціальна — в інтерстиціальній частині труби, істмічна — у перешийку і
ампулярна — в ампулярній частині (рис. 76).
За клінічним перебігом
розрізняють прогресуючу
позаматкову вагітність та порушену. Переривання позаматкової вагітності буває
за типом трубного аборта та за типом розриву маткової труби (рис. 77-80).
Перебіг позаматкової
вагітності. Після імплантації
плідного яйця в організмі жінки розпочинаються зміни, притаманні нормальній
матковій вагітності: в яєчнику розвивається жовте тіло вагітності, у матці
утворюється децидуальна оболонка, під впливом гормонів, що продукує яєчник,
матка розм'якшується та збільшується у розмірах, як і має бути при вагітності.
Виробляється хоріонічний гонадотропін, який можна виявити відповідними
дослідженнями, тест на вагітність позитивний. У жінки є гадані ознаки
вагітності: нудота, зміни апетиту тощо.
Плідне яйце, що імплантувалося в ендосальпінксі, проходить ті самі стадії
розвитку, що й при матковій вагітності. Утворюються ворсини хоріона, вони
вростають спочатку у слизову оболонку труби, потім, не знаходячи достатніх умов
для розвитку, у її м'язову стінку. У міру збільшення плідного яйця стінки труби
розтягуються. Ворсини хоріона, проростаючи все глибше й глибше, викликають її
руйнування, утворюється шар фібриноїдного некрозу. За образним висловом Werth,
"плідне яйце риє собі у стінці труби не тільки гніздо, а й могилу".
Стінка маткової труби не може створити плодові сприятливих умов для розвитку,
тому в межах 4-7 тижнів відбувається переривання позаматкової вагітності.
Трубна вагітність переривається за типом розриву маткової труби або за
типом трубного викидня, залежно від того, в який спосіб плідне яйце виходить у
черевну порожнину. При розриві маткової труби руйнування її стінки відбувається
не внаслідок механічного її розтягнення і розриву, а швидше внаслідок
роз'їдання ворсинами хоріона. При перериванні за типом трубного викидня
відбувається відшарування плідного яйця від стінок труби та його зганяння у
черевну порожнину через ампулярний кінець.
Прогресуюча позаматкова
вагітність. Трубний аборт
До появи ознак переривання ектопічну вагітність діагностують порівняно
рідко. Важкість діагностики пов'язана з тим, що жодних симптомів, які
відрізняли б її від маткової вагітності, немає. Іноді жінок турбують больові
відчуття внизу живота. При бімануальному дослідженні можна пропаль-пувати
збільшену трубу, але це не завжди вдається, оскільки лише на кінець другого
місяця вона досягає розмірів курячого яйця, а м'яко-еластична консистенція
утвору не дає можливості чітко його пальпувати.
Диференціальну діагностику прогресуючої позаматкової вагітності проводять
із матковою вагітністю ранніх термінів, кістою, кістомою яєчника,
гідросальпінксом. При кістомі яєчника збоку від матки так само, як і при
прогресуючій трубній вагітності, пальпується еластичний утвір, проте матка при
цьому не збільшена, реакція на хоріонічний гонадотропін (ХГ) негативна.
Затримки менструації немає. При гідросальпінксі у ділянці придатків також
визначають ковбасоподібний еластичний утвір, матка не збільшена, на затримку
менструації жінка не вказує, реакція на ХГ негативна.
Утруднення в діагностиці виникають тому, що за рахунок розвитку
децидуальної оболонки та гіпертрофії м'язових волокон деякий час продовжує
збільшуватись матка, проте відстає у розмірах від очікуваних для даного терміну
вагітності.
Тести для визначення хоріонічного гонадотропіну в таких випадках дають
можливість констатувати наявність вагітності, не даючи відповіді на питання про
її локалізацію. У деяких випадках можна встановити діагноз прогресуючої
позаматкової вагітності за допомогою ультразвукового дослідження — в порожнині
матки при цьому відсутній ембріон. Підтвердити діагноз можна за допомогою
лапароскопії (рис. 77). При підозрі на прогресуючу позаматкову вагітність
необхідна термінова госпіталізація для комплексного обстеження і спостереження.
Хвора повинна перебувати під ретельним наглядом медичного персоналу. Про
найменші зміни у стані жінки, появу нових симптомів, особливо таких, що можуть
свідчити про внутрішню кровотечу, слід повідомити чергового лікаря.
Відразу ж після прийняття у стаціонар такій пацієнтці необхідно визначити
групу крові, а також резус-фактор.
Трубний аборт
Клініка. При
трубному аборті відбувається відшарування плідного яйця від стінки труби і
вигнання його в черевну порожнину (рис. 78). Клініка трубного аборта
проявляється переймоподібним болем, що локалізується в одній із здухвинних
ділянок та іррадіює у стегно, пряму кишку, крижі. Іноді виникає біль у
надключичній ділянці — френікус-симптом. Якщо плідне яйце виганяється із труби
відразу, це іноді супроводжується досить значною крововтратою, запамороченням і
непритомністю. Іноді відшарування плідного яйця на деякий час припиняється,
біль перестає турбувати, проте невдовзі відновлюється. Це може повторюватися
кілька разів, тоді трубний аборт триває довго. Кров, що виливається з труби,
накопичується у матково-прямокишечному просторі і викликає відчуття тиску на
пряму кишку.
Виділення із зовнішніх статевих органів мають «мажучий» характер, бувають
бурого або коричневого кольору. Іноді виходять обривки децидуальної оболонки, а
деколи вона виходить цілком, нагадуючи собою відбиток порожнини матки.
Діагностика.
Діагноз трубного аборта встановити не завжди легко. Велике значення має
ретельно зібраний анамнез. Присутні сумнівні та імовірні ознаки вагітності.
Відзначається анемія, при інтенсивній крововтраті знижується артеріальний тиск,
прискорюється пульс. Живіт здутий, участь його в акті дихання обмежена. У
бокових відділах живота визначається притуплення перкуторного звуку, при
пальпації — симптоми подразнення очеревини.
При огляді дзеркалами виявляють ціаноз слизової піхви і шийки матки,
характерні описані вище виділення. Бімануальним дослідженням можна виявити
таке: матка збільшена, проте не відповідає терміну затримки менструації,
ділянка перешийка розм'якшена, рухи шийкою болючі. У ділянці придатків з одного
боку можна пальпувати утвір еластичної консистенції з нечіткими контурами.
Заднє склепіння згладжене або навіть випнуте.
Диференціальна діагностика
трубного аборта. У тих
випадках, коли немає значної внутрішньочеревної кровотечі, трубний аборт слід
диференціювати з матковим абортом у ранньому терміні, загостренням
сальпінго-офориту, дисфункціональною матковою кровотечею, перекрутом ніжки
кістоми.
При матковому аборті постійний переймоподібний біль, що іррадіює в крижову
ділянку, виділення кров'янисті, яскраво- або темно-червоного кольору.
При трубному аборті біль періодичний, переймоподібний, нерідко
супроводжується запамороченням, іррадіює у пряму кишку.
Перкусією виявляють притуплення звуку в бокових ділянках живота при
позаматковій вагітності та тимпаніт при матковому аборті.
Виділення із вагіни при трубному аборті з'являються після нападу болю,
темні, незначні, при матковому виділення яскраві, значні.
Загальний стан жінки при трубному аборті не відповідає зовнішній
крововтраті, тоді як при матковому — відповідає.
Бімануальне дослідження при трубному аборті дає можливість виявити поряд з
маткою утвір, матка не відповідає терміну вагітності, тоді як при матковому
аборті величина матки відповідає терміну вагітності, придатки не змінені.
Від запального процесу придатків матки трубний аборт відрізняється
насамперед тим, що при запальному процесі немає затримки менструації, реакція
на ХГ негативна.
Біль при цьому захворюванні, на відміну від трубного аборта, найчастіше
виникає поступово, втрати свідомості не буває. Характер болю не
переймоподібний, а постійний.
При трубному аборті підвищення температури до субфебрильної спостерігається
лише при тривалому перебігу аборту, тоді як при гострому запаленні придатків
матки температура в більшості випадків підвищена.
Певна крововтрата при трубному аборті призводить до зниження AT, при
запальному процесі AT нормальний. Пульс при аборті прискорений, температура
підвищується рідко.
У випадку трубного аборта живіт дещо здутий, але м'який, болючий при
пальпації більше з одного боку, у бокових відділах при перкусії спостерігається
притуплення перкуторного звуку. При запальному процесі обстеження живота дає
подібну симптоматику, проте немає притуплення перкуторного звуку.
Кров'янисті виділення при запальних процесах придатків матки бувають не
завжди, а якщо є, то, на відміну від виділень при трубному аборті, вони
яскраві, іноді з домішками гною.
При бімануальному дослідженні збільшення матки, пальпація збільшених, з
нечіткими контурами придатків з одного боку свідчать швидше про трубний аборт,
ніж про запалення придатків, при якому матка не збільшена, а придатки частіше
пальпуються збільшеними з обох боків. Нерідко при трубному аборті знаходять
нависання заднього склепіння.
Незважаючи на багато відмінностей, які дають можливість провести
диференціальну діагностику між трубним абортом і запальним процесом
придатків матки, іноді це зробити важко. Важливим у таких випадках є УЗД і,
особливо, пункція заднього склепіння. У випадку трубного аборта при пункції
отримують кров, а при запальних процесах — серозну рідину або гній.
Якщо діагноз уточнити не вдалось, а загальний стан жінки дозволяє,
проводять протизапальну і гемостатичну терапію протягом 5-7 днів із ретельним
клінічним спостереженням. При трубному аборті всі явища (біль переймоподібного
характеру, кров'янисті виділення) наростають, збільшується утвір у ділянці
придатків матки, а при запальному процесі настає покращання.
Із перекрутом ніжки кістоми трубний аборт диференціюють на основі того, що
при перекруті ніжки кістоми немає затримки менструації, відсутні інші ознаки
вагітності, негативна реакція на хоріонічний гонадотропін, відсутні кров'янисті
виділення, а також ознаки внутрішньої кровотечі. Пальпацією живота при
перекруті ніжки кістоми виявляють симптоми подразнення очеревини. Із додаткових
методів використовують УЗД, іноді ендоскопію.
Диференціальна діагностика між трубним абортом та апендицитом. При
апендициті хвора не вказує на затримку менструації, немає ознак вагітності. При
трубному викидні біль періодичний, переймоподібний, з однобічною локалізацією.
При апендициті він виникає спочатку в епігастрії, а пізніше локалізується у
правій здухвинній ділянці, супроводжується нудотою, блюванням, що при трубному
аборті буває рідко. Відсутні кров'янисті виділення та ознаки внутрішньої
кровотечі. Пальпація живота при гострому апендициті виявляє виражене напруження
передньої черевної стінки, тоді як при трубному аборті воно незначне, а нерідко
зовсім відсутнє. Наявність симптомів Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга свідчить на
користь гострото апендициту, а френікус-симптом при цьому відсутній. При
біма-нуальному дослідженні у разі гострого апендициту матка і придатки не
збільшені. Якщо від початку захворювання пройшов тривалий час, їх не завжди
вдається пальпувати через подразнення тазової очеревини. Інфільтрат пальпується
вище, через вагіну, зазвичай, не досягається.
Аналіз крові при апендициті дає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемії
немає, тоді як при трубному аборті картина крові характерна для анемії.
Зрештою, діагностичним критерієм може бути пункція заднього склепіння.
Коли чітку диференціацію провести неможливо, необхідно робити лапаротомію.
Розрив труби
Клініка. Розрив труби частіше розвивається у тому випадку, коли вагітність
локалізується в істмічному чи інтерстиціальному її відділі (рис. 79, 80).
Клінічна картина проявляється вираженою внутрішньою кровотечею, шоком, гострою
анемією.
Захворювання розпочинається після затримки менструації з появи різкого болю
внизу живота, який з'являється раптово, локалізується у здухвинній ділянці чи
внизу живота, іррадіює у пряму кишку, крижі. Цей біль супроводжується
короткочасною непритомністю, після цього хвора залишається млявою, адинамічною.
При спробі встати вона може повторно знепритомніти.
У хворої наявні всі ознаки внутрішньої кровотечі: різка блідість, холодний
піт, похолодіння нижніх кінцівок, частий, слабкого наповнення, іноді
ниткоподібний пульс. Помітне здуття живота, участь його в акті дихання різко
обмежена. У бокових відділах живота відзначається притуплення пер-куторного звуку.
Пальпація живота різко болюча, наявний симптом Щоткі-на-Блюмберга.
Діагностика. Під час огляду дзеркалами знаходять ціаноз слизової оболонки
вагіни, кров'янисті виділення бувають, але не завжди, мають темний колір,
нерідко характеру кавової гущі.
При бімануальному дослідженні завжди.різко болюче зміщення шийки матки,
виявляється нависання і різка болючість заднього склепіння. Тіло матки
збільшене незначно, а збоку від неї можна пропальпувати болючий утвір з
нечіткими контурами, іноді пульсуючий. Слід пам'ятати, що матку та придатки
пальпувати не завжди вдається через різку болючість гінекологічного
дослідження.
У діагностиці позаматкової вагітності можуть допомогти такі ознаки:
• симптом Лаффона — послідовне переміщення больових відчуттів: спочатку в
ділянці надпліччя, потім — плеча, відтак біль зміщується у ділянку спини,
лопаток, під грудину;
• симптом Елекера — наявність болю в животі, що супроводжується його
іррадіацією в плече та лопатку на боці розриву труби;
• симптом Герцфельда — позив до сечовипускання, що виникає у момент розриву
труби;
• симптом Куленкампфа — виражена болючість при перкусії передньої черевної
стінки.
При вагінальному дослідженні визначають такі ознаки:
• симптом Ландау — сильна болючість при введенні в піхву дзеркал або пальців;
• симптом Голдена — блідість шийки матки;
• симптом Болта — різка болючість при спробі зміщення шийки матки.
• симптом Гуделла — м'яка консистенція шийки матки;
• симптом Промтова — при спробі змістити матку догори пальцями, введеними у
піхву та пряму кишку, хвора бідчуває різкий біль. При апендициті дослідження
через пряму кишку викликає біль у ділянці дугласового простору;
• симптом Гофмана — зміщення матки у протилежний від ураженої труби бік.
Під час дослідження матка легко стає у нормальне положення, а після припинення
дослідження повертається у попереднє положення.
При тривалому перебуванні крові в черевній порожнині відбувається її
часткове всмоктування і трансформований білірубін відкладається в клітинах
шкіри. Тому виникають такі ознаки:
• симптом Гофштетера — наявність синьо-зеленого або синьо-чорного
забарвлення шкіри в ділянці пупка;.
• симптом Кушталова — шафранове (жовте) забарвлення шкіри долонь та
підошов, особливо у ділянці пальців.
При розриві труби майже завжди наявна виражена картина внутрішньої
кровотечі, яскрава симптоматика, тому, ретельно зібравши анамнез, лікар відразу
може встановити діагноз. Проте інтенсивність внутрішньої кровотечі залежить від
індивідуального розміщення судин, що живлять трубу, і деякі хворі після її
розриву, незважаючи на біль у животі, запаморочення, можуть не відразу
звернутися до лікаря. Разом з тим, відсутність вираженої симптоматики може
ввести лікаря в оману. Хвороба прогресує, допомога віддаляється. Тому для
підтвердження діагнозу перерваної позаматкової вагітності обов'язково слід
робити пункцію заднього склепіння, при якій отримують кров. Проте необхідно
пам'ятати, що у 10-15 % випадків пункція не підтверджує діагнозу. У такому
випадку, якщо загальний стан хворої дозволяє, проводять ендоскопічне дослідження.
Підсумовуючи сказане, можна зробити висновок, що діагностика позаматкової
вагітності може бути або дуже простою (при типовому перебігові захворювання за
типом розриву маткової труби), або надзичайно складною, зокрема при трубному
викидні, який називають «королем діагностичних помилок». Тому слід засвоїти
чіткий діагностичний алгоритм щодо хворих із підозрою на позаматкову вагітність
та певну клінічну тактику ведення.
Рідкісні форми позаматкової
вагітності
До форм позаматкової вагітності, що рідко зустрічаються, належать:
яєчникова вагітність, інтралігаментарна вагітність, черевна вагітність,
шинкова вагітність та вагітність у рудиментарному розі матки.
Яєчникова вагітність. При такій локазації вагітність розвивається або безпосередньо у фолікулі
(фолікулярна вагітність), або на поверхні яєчника. Прогресування вагітності
супроводжується болем за рахунок розтягнення очеревини, що покриває яєчник.
Переривання настає у ранні терміни. У рідкісних випадках вагітність може
досягати пізніх термінів.
Черевна вагітність буває первинна та вторинна. При первинній плідне яйце імплантується
безпосередньо у черевній порожнині — на очеревині, сальнику, петлях кишечника,
печінці. Вторинна черевна вагітність розвивається в результаті реімплантації у
порожнині малого таза плідного яйця, що вийшло з маткової труби внаслідок
трубного викидня. Черевна вагітність може перериватися у ранні терміни,
викликаючи картину «гострого живота», але описані випадки доношування її до
кінця. Плід пальпується безпосередньо під черевною стінкою, чітко
прослуховується його серцебиття, дещо збільшена матка визначається окремо від
плода. Можливе народження живої доношеної дитини. Операція полягає у видаленні
плода та дитячого місця оперативним шляхом, причому виникають значні технічні
труднощі, пов'язані з відділенням плаценти від внутрішніх органів.
Міжзв'язкова (інтралігаментарна) вагітність. Якщо при трубній вагітності ворсини хоріона
ростуть не у бік черевної порожнини, а у бік широкої зв'язки матки,
розшаровуючи її, плідне яйце потрапляє у простір між листками lig. latum uteri
і продовжує розвиватися між ними. Плідне яйце, захищене листками широкої
зв'язки, може розвиватися до пізніх термінів або навіть доношуватись (рис. 81),
проте значно частіше відбувається переривання такої вагітності у терміні 2-3
місяців. При перериванні утворюється велика гематома, а якщо листки широкої
зв'язки руйнуються внаслідок проростання ворсин хоріона, виникає кровотеча в
черевну порожнину.
Вагітність у рудиментарному розі матки. Зачатковий (рудиментарний) ріг матки може мати
сполучення з основною порожниною, у такому випадку туди може потрапити
запліднена яйцеклітина та настати вагітність (рис. 82). Прогресуюча вагітність
особливої симптоматики не дає. При пальпації визначається пухлиноподібний
утвір, зв'язаний з маткою, іноді на ніжці, рухомий, неболючий. М'язовий шар
рудиментарного рогу розвинутий недостатньо порівняно з міометрієм, але значно
краще порівняно із стінкою маткової труби, тому вагітність у рудиментарному
розі переривається у пізніші терміни. Кровотеча при такій локалізації
ектопічної вагітності буває значною, тому дуже важливо швидко транспортувати
жінку в лікувальний заклад, діагностувати захворювання та прооперувати хвору.
Діагностика:
• збір анамнезу;
• зовнішній огляд з урахуванням перерахованих симптомів;
• внутрішнє дослідження;
• тест на вагітність;
• ультразвукова діагностика;
• пункція черевної порожнини через заднє склепіння;
• за показаннями у складних випадках кульдоскопія або лапароскопія.
Тактика введення. Кожна жінка з підозрою на позаматкову вагітність повинна
бути госпіталізована і перебувати в стаціонарі до встановлення клінічного
діагнозу — підтвердження або спростування підозри на ектопічну локалізацію
плідного яйця
Лікування
позаматкової маткової вагітності. Шийкова вагітність
перервана позаматкова вагітність підлягає швидкому оперативному
лікуванню. Проводять видалення патологічно зміненої труби. При перерваній
позаматковій вагітності оперативне втручання повинно початись не пізніше як через 30-40 хв. після
встановлення діагнозу. В зв'язку з частим
розвитком гіповолемічного шоку - переливання крові, протишокові міроприємства.
Під час операції можлива реінфузія аутокрові.
Консервативні
операції при трубній вагітності.
Покази - повторна трубна вагітність у бездітної жінки репродуктивного віку при наполегливому бажанні жінки зберегти маткову трубу. Протипоказами є масивна крововтрата, значний розрив труби, "стара" трубна вагітність, що перервалась.
Види операцій:
-
при локалізації плідного яйця в ампулярному відділі
можливе бережне його
витискування - штучний трубний аборт;
-
при
розташуванні плідного яйця
в інтерстиційному відділі
проводять
висікання ділянки
маткової труби і
відновлення її прохідності
або ж
сальпінготомію.
Покази до проведення лапароскопії у жінок з позаматковою вагітністю:
-
діагностика позаматкової вагітності;
-
лікування
позаматкової вагітності при
локалізації плідного яйця
в
істмічному
або ампулярному відділах маткової труби і діаметрі ураження
маткової
труби не більше
-
обсяг лікування - сальпінготомія, сальпінгектомія,
інтраовулярне введення
метотриксату.
При малому терміні яєчникової вагітності
проводять резекцію яєчника, рідко
оваріектомію. При вагітності, що розвивається в додатковому розі матки затискачі
накладають на перетинку, яка з'єднує тіло і ріг, останній відсікають тканину, що залишились, лігують.
У 40-50% жінок з
приводу позаматкової вагітності часто виникає непліддя, повторна ектопічна
вагітність, запальний процес. Проведення реабілітаційних міроприємств є патогенетично
обгрунтованим. Після операції хворим необхідно призначити комплекс лікувальних
заходів, спрямованих на профілактику злук з 4-5 дня після операції проводять
гідротубації (новокаін, гідрокортизон, протеолітичні ферменти). Гідротубації
проводять щоденно (15 процедур на курс лікування) в комбінації з ультразвуком.
Через 2 місяці після операції назначають індуктотермію, імуностимулятори,
протеолітичні ферменти і повторюють курс гідротубації, через 3-4 місяці курс лікування
повторюють, після чого проводять грязелікування і лікування озокерітом.
Шийкова вагітність - розповсюдженість
0,1%. її виникнення може бути обумовлене неповноцінністю слизової оболонки матки або ж
зниженою здатністю плідного яйця до нідації.
Характерним є бочкоподібна форма шийки матки, ексцентричне розташування зовнішнього вічка, нер
