ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА — комплекс клинических симптомов, которые развиваются вследствие моторно_тонической дисфункции желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата желчных путей.
Э т и о л о г и я, п а т о г е н е з. Дисфункции билиарного тракта в зависимости от первопричины делят на первичные и вторичные:
первичные — возникают относительно редко (10–15 %), являются либо следствием органической патологии билиарной системы, либо обусловлены заболеваниями других органов — поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки или кишечника;
вторичные — развиваются при системных заболеваниях, беременности, лечении гормональных расстройств с использованием соматостатина, после оперативных вмешательств на желудке, являются проявлением общего невроза.
Конкретные факторы, которые вызывают продолжительные спазмы сфинктера Одди, неизвестны. Допускают, что этими факторами являются: дуоденит, воспаление в области большого дуоденального сосочка (папиллит), калькулезный холецистит, состояние после холецистэктомии.
К л а с с и ф и к а ц и я дисфункций билиарного тракта:
• дисфункция желчного пузыря (ДЖП) — нарушение сократительной функции желчного пузыря, которое проявляется болью билиарного типа:
гиперкинетической;
гипокинетической;
• дисфункция сфинктера Одди (ДСО) — функциональное билиарное расстройство, обусловленное нарушением его сократительной функции, которое препятствует нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических изменений.
В зависимости от нарушений оттока и характера болевого синдрома выделяют:
билиарный тип дисфункции сфинктера Одди (3 типа, см. далее);
панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. Основным субъективным симптомом является боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье. При атипичном расположении желчного пузыря боль смещена левее или правее классической "пузырной" точки (места проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку).
Характер боли является дифференциальным признаком в определении характера ункциональных нарушений:
• при гипотонической дискинезии боль постоянная, ноющая, неинтенсивная. Часто болевой синдром как таковой отсутствует, больные жалуются
на чувство тяжести в правом подреберье;
• при гипертонической дискинезии боль интенсивная, кратковременная, носит приступообразный характер и напоминает желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях в диете, но и в связи с эмоциональным перенапряжением. В таких случаях боль связана не с
перерастяжением желчного пузыря, а со спазмом мускулатуры.
Характерный клинический симптом при функциональных билиарных нарушениях — эпизодическая (достаточно интенсивная) боль в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота продолжительность не менее 30 мин, постоянного характера (снижает или прерывает дневную трудоспособность и/или требует консультации врача), с отсутствием структурных отклонений, которые позволяют объяснить имеющиеся симптомы; частота приступов — не менее одного в те_
чение предыдущих 12 месяцев, характерно замедленное опорожнение желчного пузыря.
Из диспепсических проявлений характерны ощущение постоянной горечи во рту и "горькая" отрыжка, чаще наблюдающиеся при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться рвотой желчью (30 %), вздутием живота, запорами или поносами, иногда — кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди). Весьма характерными симптомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие проявления астеновегетативного синдрома.
Данные осмотра, как правило, малоинформативны: выявляют пузырные
симптомы (см. раздел 4.6). В целом, физикальные данные при билиарных дисфункциях не имеют специфических проявлений и не позволяют с уверенностью
дифференцировать ЖКБ и бескаменные поражения желчного пузыря.
Д и а г н о с т и к а. Обязательно проводят биохимическое исследование крови
(печеночные пробы), исследование амилазы мочи и крови, липазы крови, УЗИ
и ЭГДС с осмотром фатерова соска. В качестве уточняющих методов диагностики используют: динамическое УЗИ с желчегонным завтраком (20 г сорбита в
100 мл воды), многомоментное дуоденальное зондирование, ЭРХПГ с интрахо_
ледохеальной манометрией, морфино_простигминовый или морфиновый тест.
Д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и ДЖП:
• повторные эпизоды умеренной или сильной боли в эпигастрии или пра_
вом подреберье продолжительностью более 20 мин в течение 3_х месяцев
за год в сочетании с одним или более симптомов:
тошнота, рвота;
иррадиация боли в спину или правую лопатку;
появление боли после приема пищи;
появление боли в ночное время;
• нарушение функции желчного пузыря: при УЗИ — сокращение пузыря
после желчегонного завтрака менее чем на 40 %; при дуоденальном зондировании — ослабление пузырного рефлекса (количество пузырной
желчи повышено до 100–150 мл при норме 30–70 мл, медленное выделение желчи маленькими порциями);
• отсутствие структурных изменений, которые позволяют объяснить имею
щиеся симптомы.
Д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и ДСО:
• билиарная ДСО 10го типа:
приступ боли билиарного типа в сочетании с тремя признаками:
1) повышением АСТ и/или ЩФ более чем в 2 раза при двукратных исследованиях;
2) задержкой оттока желчи более 45 мин;
3) расширением холедоха более 12 мм;
• билиарная ДСО 20го типа:
приступ боли билиарного типа в сочетании с один или двумя следующими признаками:
1)повышением АСТ и/или ЩФ более чем в 2 раза при двукратных исследованиях;
2)задержкой оттока желчи более 45 мин;
3)расширением холедоха более 12 мм;
• билиарная ДСО:
только приступ боли билиарного типа;
• панкреатический тип ДСО — подобно билиарной дисфункции 1_го типа
может быть представлен классической картиной панкреатита с острой болью в эпигастрии и левом подреберье, опоясывающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, сопровождаться повышением липазы и амилазы сыворотки крови. При минимальных проявлениях — подобно 3
типу билиарной ДСО — боль такого же характера, но не повышается уровень панкреатических ферментов; у многих пациентов подобные проявления трактуют, как синдром функциональной абдоминальной боли.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я. Рекомендуют стол № 5.
С целью нормализации моторно_эвакуаторной функции желчевыводящих путей и устранения спазма сфинктера Одди применяют:
• пинаверия бромид (1 таблетка 3 раза в день в течение 1–2_х месяцев);
• мебеверин (1 капсула 2 раза в день в течение 1–2_х месяцев);
• бускопан (1 таблетка 2–3 раза в день в течение 2–3_х недель);
• но_шпа (40–80 мг 4 раза в день в течение 1–2_х месяцев).
При наличии признаков гипотонии желчного пузыря рекомендуют:
• желчегонные средства — холагогум, фебихол, фламин, оксафенамид, аллохол, 25 % раствор сульфата магния, 10 % раствор сорбита (в стандарт_
ных дозах 3 раза в день в течение 2–3_х недель);
• урсодезоксихолевую кислоту (10–12 мг/кг/сут в течение 1–2_х месяцев);
• домпердон (10 мг 3 раза в день за 15–30 мин до еды в течение 3–4_х недель);
слепое дуоденальное зондирование (с сорбитом и другими желчегонными
средствами 1 раз в 2–3 дня № 3–5).
С целью купирования острых приступов боли вследствие ДСО применяют:
• но_шпа или папаверина гидрохлорид (2 мл 2 % раствора в/м до уменьшения интенсивности боли);
• баралгин (5 мл 2 раза в сутки до уменьшения интенсивности боли);
• быстродействующие нитраты (нитроглицерин — 5–10 мг под язык);
• антагонисты кальция (нифедипин — 10–20 мг внутрь или под язык).
У пациентов с билиарной дисфункцией ДСО 1_го типа целесообразно проведение эндоскопического лечения — сфинктеротомии или сфинктеропластики.
АНТИГОМОТОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ больных с билиарной дисфункцией
Основной АГТП при терапии ДЖП и ДСО — Хепель. Также применяют Гепар комп. Хеель, Вибуркол, Нукс вомика_Гомаккорд. Как правило, их назначают в качестве альтернативы аллопатическим препаратам.
