БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарпов-ского треугольника По
частоте образования они составляют 5--8% всех грыж живота Бедренные грыжи
встречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин Среди больных с
бедренными грыжами женщины в возрасте 30--60 лет составляют 80% Наибольшую
частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает
большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой
связки.
Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено пространтво,
которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны мышечную и
сосудистую В мышечной лакуне находится подвздошно поясничная мышца и бедренный
нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной.
Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный
волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогива --Розенмюллера.
Этот промежуток называют бедренным кольцом через которое выходит бедренная
грыжа. Границы бедренного кольца: сверху -- паховая связка; снизу--гребешок
лобковой кости; снаружи -- бедренная вена; к середине -- жимбернатова связка. В
нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при
формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является
наружным отверстием бедренного канала. Наиболее частой формой грыжи является
грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок
продвигает впереди себя предбрюшнную клетчатку и лимфатический узел
Пирогова--Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в
овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировой
клетчаткой, поверхностной фасцией и кожей. Реже бедренная грыжа выходит между
бедренной артерией и веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы
только во время операции. Иногда грыжа выходит через дефект жимбернатовой
связки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения
бедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения латеральнее
сосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешка
обычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит
толстая кишка (справа -- слепая, слева--сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают
большими, склонны к ущемлению.
Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три
стадии: начальную, канальную и полную.
В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего
бедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии
возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной (канальной) стадии грыжевое
выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы
поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского
треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал,
выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.
Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности.
Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем
отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической
нагрузке, при перемене погоды. Боль возникает в результате кратковременного
частичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии
бедренного канала. Стойкое.ущемление нередко является первым клиническим
выражением таких грыж.
Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевое
выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического
образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от
бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и
располагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при
вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с
урчанием. Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием -- признак грыжи, в
которой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симптом
кашлевого толчка, который бывает положительным даже при
начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть
дизурические явления.
Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бедренной и паховой грыжей.
При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у
мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не
возникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной
и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая --
выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а
бедренная--ниже и кнаружи (симптом Купера).
У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению
к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию,
соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.
За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в
верхнем отделе скарповского треугольника. Липома имеет дольчатое строение, не
связана с наружным отверстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы,
выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить от
бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и
при предбрюшинной липоме требуются однотипные операции -- закрытие внутреннего
отверстия бедренного канала.
Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области
скарповского треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в
лимфатические узлы). Лимфатический узел можно, захватив пальцами, оттянуть и
установить отсутствие его связи с бедренным каналом.
Сходство с бедренной грыжей имеет аневризматическое расширение большой
подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. У таких больных при
вертикальном положении тела вследствие ретроградного заполнения венозного узла
появляется под паховой связкой выпячивание, которое исчезает в горизонтальном
положении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой подкожной
вены являются признаки, приведенные в табл. 5.
Диагностические признаки бедренной грыжи и аневризматического узла
большой подкожной вены
ПризнакиАневризматичсский узел большой подкожной веныБедренная грыжа
Состояние кожи над выпячиванием Варикозное расширение вен
Симптом кашлевого толчка
АускультацияИстончена, синего цвета
Имеется у большинства больных на голени
Ощущение обратною тока крови
Сосудистый шум и симптом жужжанияОбычного цвета
Отсутствует
Определяется
Ничего не определяется
Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного
может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной
мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс
при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при
натечном абсцессе можно получить симптом флюктуации, выявить при исследовании
позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков,
а при нагрузке по оси позвоночника -- болезненность в области поясничного отдела
позвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо
произвести рентгенографию позвоночника.
Лечение: хирургическое.
Способ Бассини -- разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым
выпячиванием. После высокого выделения грыжевого мешка его вскрывают, прошивают
как можно выше и отсекают. Закрывают грыжевые ворота путем сшивания паховой и
лонной (куперовой) связок. Накладывают 2--4 шва. Вторым рядом швов между
серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный
канал.
Операция бедренной грыжи паховым способом (по методу Руджи) -- делают разрез как
при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают
паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении.
Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой
мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Закрытие
грыжевых ворот производят путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц,
верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. Необходимо обратить
внимание на ширину внутреннего отверстия пахового канала и при необходимости
оно должно быть ушито до нормального размера дополнительными швами на поперечную
фасцию. Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы. Пластику
передней стенки пахового канала производят путем дубликатуры апоневроза наружной
косой мышцы живота.
