Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 67

Гостей: 67

Користувачів: 0

Чат

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ
Хронический эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода продолжительностью более 6 месяцев.
Воспаление слизистой оболочки пищевода длительностью до 3 месяцев считается острым эзофагитом, длительностью от 3 до 6 месяцев — подострым эзофагитом.
Выделяют следующие этиологические группы хронических эзофагитов (В. М. Нечаев, 1995).
Алиметарные эзофаппы
Возникают вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки пищевода горячей, острой, слишком холодной, грубой пищей, а также при злоупотреблении алкоголем.
Профессиональные эзофаппы
Развиваются вследствие постоянного воздействия на слизистую оболочку пищевода вредных производственных факторов (паров концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и
ДР.).
Застойные эзофаппы
Обусловлены постоянным и длительным застоем и разложением пищи в пищеводе. Это наблюдается при дивертикулах, добро¬качественных и злокачественных стенозах пищевода и ахалазии кардии.
Аллергические эзофаппы
Обусловлены измененной реактивностью организма, особенно часто у детей, и развиваются при пищевой аллергии, иногда брон¬хиальной астме, ахалазии кардии, дивертикулах пищевода.
Дисметаболические эзофаппы
Возникают при полигиповитаминозах; недостаточности железа в организме (сидеропеническая дисфагия или синдром Пламмера-Винсона); тканевой гипоксии любого генеза (застойная сердечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность); об¬ширных ожогах кожи (синдром Батга-Винсона); при портальной гипертензии (в связи с нарушением трофики слизистой оболочки пищевода).
Пептические эзофаппы или рефлюкс-эзофаппы
Развиваются вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого

Специфические эзофаппы
Причиной развития специфических эзофагитов могут быть туберкулез, сифилис, кавдидомикоз. Эта группа эзофагитов наблю¬дается редко. К группе специфических эзофагитов можно отнести и поражение пищевода при системной склеродермии, хотя это в определенной мере условно, так как изменения в пищеводе при этом заболевании не соответствуют полностью общепринятому понятию эзофагита.
Травматические эзофаппы
Травма и инородные тела могут послужить причиной развития хронического эзофагита, так как обычно к последствиям травмы присоединяется инфекционно-воспалительный процесс.
Патогенез
Патогенез хронического эзофагита заключается в повреждаю¬щем влиянии этиологических факторов на слизистую оболочку пищевода, а также в снижении ее защитных свойств и резистентности.
Клиническая картина
Клинические симптомы хронического эзофагита обусловлены как воспалительными изменениями слизистой оболочки пищево¬да, так нередко и сопутствующей дискинезией пищевода и теми ситуациями, которые послужили причиной развития хронического эзофагита. В этой главе излагается симптоматика, обусловленная непосредственно эзофагитом.
Дисфагия
Дисфагия — неприятные ощущения, испытываемые больным при прохождении пищи по пищеводу. Больной воспринимает дисфагию как ощущение давления, распирания, переполнения, «кола», «комка» за грудиной. Для хронического эзофагита харак¬терна преимущественно приступообразная дисфагия, которая обу¬словлена сопутствующей эзофагеальной гипермоторной дискине¬зией и проявляется затруднением прохождения, главным образом, жидкой пищи; пассаж плотных продуктов нарушен в значительно меньшей степени (парадоксальная дисфагия). Постоянная (стой¬кая) дисфагия наблюдается при других заболеваниях пищевода (рак, стеноз пищевода и др.), характеризуется нарушением прохо¬ждения преимущественно твердой пищи и облегчается при тща¬тельном измельчении продуктов или запивании их значительным количеством жидкости.
Особые формы эзофагнтов
К этой группе относятся «идиопатический язвенный эзофагит» (имеет некоторые общие морфологические черты с неспецифиче¬ским язвенным колитом) и неспецифический регионарный стено-зирующий эзофагит.
Неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит — особая форма хронического эзофагита, характеризующаяся транс-муральным неспецифическим гранулематозным воспалением пи¬щевода, утолщением его стенки и почти полной облитерацией просвета. Поражение пищевода при этом напоминает болезнь Крона, но в отличие от последней, в клеточном составе гранулемы отсутствуют эозинофилы и гигантские клетки. Этиология заболе¬вания неизвестна.
Заболевание развивается преимущественно у молодых лиц (до 25-30 лет) одинаково часто у женщин и мужчин.
Начало заболевания постепенное.
Основные симптомы:
• постепенно нарастающая дистрофия при приеме преимущест¬венно твердой пищи;
• загрудинные боли, которые обычно сопровождают дисфагию;
• рвота и срыгивание пищи. Объем рвотных масс зависит в определенной степени от уровня стеноза пищевода. При лока¬лизации сужения в верхней трети пищевода рвота возникает сразу после еды, объем рвотных масс сравнительно невелик. При дистальных стенозах объем рвотных масс больше, так как они содержат пищу, принятую недавно, а также накануне.
Рентгеноскопия пищевода выявляет резко выраженное цирку¬лярное сужение просвета. В связи с высокой степенью стеноза в дистальную часть пищевода барий поступает очень тоненькой струйкой или (в самых тяжелых случаях) не поступает совсем. Ха¬рактерно также супрастенотическое расширение пищевода.
При эзофагоскопии определяется застойный эзофагит, прояв¬ляющийся гиперемией и разрыхленностью слизистой оболочки, контактной кровоточивостью, эрозиями, реже — грануляциями.
Заболевание довольно быстро прогрессирует. Через 3-7 меся¬цев от начала заболевания наступает полная непроходимость пи¬щевода.
Неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит не¬обходимо дифференцировать с раком пищевода. Это возможно только на основании гистологического исследования прицельно взятых биоптатов слизистой оболочки пищевода.
Боли
Как правило, боли при хроническом эзофагите локализуются загрудинно. Они могут быть постоянными или приступообразными, иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, межлопаточную об¬ласть. В. М. Нечаев (1991) описывает так называемую инвертируе¬мую динамику развития болей: начавшись, например, в межлопа¬точной области, они распространяются вправо и влево по межре-берьям, а затем уже кпереди за грудину, в область шеи и нижней челюсти. Характернейшая особенность болей при эзофагите — их связь с приемом пищи и сочетание с дисфагией. Боль при хрониче¬ском эзофагите обусловлена собственно воспалением слизистой оболочки пищевода.
При наличии пептического рефлюкс-эзофагита загрудинная боль появляется во время заброса желудочного или дуоденального содержимого в пищевод; обычно это происходит при отрыжке, наклоне туловища вперед, переедании, в горизонтальном положении.
Приступообразный (спастический) характер болей при эзофагите сопутствует гипермоторной дискинезии пищевода. Боли при хроническом эзофагите ослабевают после приема антацидов.
Изжога
Изжога воспринимается как ощущение жжения, жара, тепла у мечевидного отростка или за грудиной. Она обусловлена раздра¬жением воспаленной слизистой оболочки пищевода желудочным или дуоденальным содержимым при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе.
Изжога обычно возникает после еды, особенно после приема жирной и острой пищи, томатов, шоколада, алкоголя, а также по¬сле курения. Она может усиливаться в горизонтальном положении больного, при наклоне вперед, при метеоризме, подъеме тяжестей, ношении тугого пояса.
Регургнтация (пищеводная рвота)
Регургитация представляет собой ретроградное поступление эзофагеального содержимого в полость рта без предшествующей тошноты и без участия мышц передней брюшной стенки. Факти¬чески, пищеводная рвота — это пассивное вытекание пищеводного содержимого в полость рта. Обычно это наблюдается при застой¬ных эзофагитах и, к сожалению, при этом может наступить аспи¬рация пищевых масс.
Отрыжка
Отрыжка нередко наблюдается при хроническом эзофагите. Может быть отрыжка кислым, горьким, а также съеденной пищей. Обычно отрыжка наблюдается при наличии гастроэзофагеального рефлюкса
Рвота
Рвота достаточно часто наблюдается при хроническом эзофаги-те. Она наиболее характерна для алкогольного поражения пищево¬да и бывает обычно утром («утренняя рвота алкоголиков»). Чаще всего наблюдается рвота слизью, иногда в рвотных массах имеется примесь пищи.
Если рвота упорная, она предрасполагает к надрывам воспа¬ленной слизистой оболочки пищевода и кровотечениям. Развива¬ется синдром Мэллори-Вейса — выраженные внезапные пищевод-но-желудочные кровотечения в связи с продольными надрывами слизистых оболочек кардиального отдела пищевода и желудка на фоне рвоты (чаще возникает у алкоголиков).
Инструментальные и лабораторные данные
Рентгеноскопия пищевода
Характерными признаками хронического эзофагита являются отечность складок слизистой оболочки, неровность контуров пи¬щевода, наличие большого количества слизи. При наличии эрозий слизистой оболочки пищевода обнаруживаются округлые или овальные полоски «депо» бария размером 0.5-1.0 см.
При развитии пептической язвы обнаруживается затекание контрастного вещества в кратер язвы, и появляется симптом «ни¬ши», которая представляет собой округлый или треугольный вы¬ступ на контуре тени пищевода. Складки слизистой оболочки пи¬щевода конвергируют, сходятся к нише (симптом конвергенции складок). Иногда язва пищевода проявляется не «нишей», а стой¬ким контрастным пятном на внутренней поверхности пищевода. Оно исчезает после приема 1-2 глотков воды и затем опять опре¬деляется после приема каждой порции бария.
Эзофагоскопия
При эзофагоскопии обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки, экссудат в полости пищевода, эрозии, мелкоточечные кровоизлияния. Диагноз эзофагита уточняется прицельной био¬псией слизистой оболочки пищевода с последующим гистологиче¬ским исследованием.
Эндоскопически различают 4 степени эзофагита.
I ст. — отек, гиперемия слизистой оболочки, большое количе¬ство слизи.
II ст. — появление единичных эрозий на фоне отека, гиперемии слизистой оболочки пищевода.
III ст. — многочисленные эрозии и легкая кровоточивость слизи¬стой оболочки пищевода на фоне выраженного отека и гиперемии слизистой оболочки пищевода.
IV ст. — распространенные по всему пищеводу эрозии, контакт¬ная (при прикосновении эндоскопа) кровоточивость, отек, гиперемия слизистой оболочки пищевода, наличие вязкой слизи в виде налета, иногда с желтоватым оттен¬ком.
Степени тяжести рефлюкс-эзофагита классифицируются по Savary-МШег (см. гл. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»).
Кроме того, выделяют стадии течения рефлюксного эзофагита. Стадия А — умеренная гиперемия слизистой оболочки пищевода. Стадия В — образование видимых дефектов (эрозий) с наложени¬ем фибрина.
Эзофагоманометрия и 24-часовая ннтраэзофагеальная рН-метрня
Эти методы позволяют выявить наличие гастроэзофагеального рефлюкса (см. гл. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»).
Тест кислой перфузии по Бернштейну
Применяется для диагностики хронического эзофагита. Тест считается положительным и указывает на наличие эзофагита, если появляется ощущение жжения и боли за грудиной через 15-20 минут после вливания в пищевод через тонкий зонд 0.1 Μ раство¬ра соляной кислоты со скоростью 15-20 мл в минуту.
Общий анализ крови
При развитии эрозий или пептической язвы пищевода воз¬можны оккультные длительные кровотечения, что приводит к раз¬витию хронической железодефицитной анемии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика хронического эзофагита по су¬ти сводится к дифференциальной диагностике основных симпто¬мов — дисфагии и болей за грудиной, отрыжки и рвоты.
Дисфагия наблюдается не только при эзофагите, но и при ряде других заболеваний: раке пищевода, ахалазии кардии, дивертику¬лах пищевода (с дивертикулитами), инородных телах пищевода, стриктурах пищевода, склеродермии (системной), истерии, воспа¬лительных заболеваниях глотки, гортани; поражениях нервной системы и мышц, участвующих в глотании.
Все указанные заболевания сопровождаются определенной симптоматикой. Рак пищевода является распространенной пато¬логией и составляет около 80-90% всех заболеваний пищевода. Хронический эзофагит, а также дивертикулы, рубцовые стриктуры пищевода (после химических ожогов), синдром Пламмера-Винсона (сидеропеническая дисфагия) являются предраковыми заболеваниями
Симптомы рака пищевода можно разделить на три группы:
первичные, вторичные, общие.
К первичным симптомам относятся:
• дисфагия;
• боль при глотании (локализуется за грудиной);
• ощущение полноты за грудиной;
• срыгивание;
• усиленное слюноотделение.
Наиболее постоянным и первым среди названных симптомов является дисфагия. При далеко зашедшем раке пищевода и распа¬де опухоли дисфагия уменьшается и может исчезать.
Боль наблюдается у '/з больных и бывает перемежающейся (во время приема пищи) и постоянной (обычно свидетельствует о поздней стадии заболевания).
К вторичным симптомам рака пищевода относятся:
• охриплость голоса (поражение воз-^ вратного нерва);
• триада Горнера (миоз, псевдоптоз, экзофтальм) — поражение симпати¬ческих ганглиев;
• увеличение местных лимфоузлов;
, Поздние проявления ' рака пищевода
• брадикардия (в связи с раздражени¬ем блуждающего нерва);
• приступы кашля;
• рвота;
• одышка;
• стридорозное дыхание.
К общим симптомам заболевания относятся:
• общая слабость;
• прогрессирующее похудание;
• анемия.
Эти симптомы свидетельствуют о далеко зашедшей, даже тер¬минальной стадии заболевания.
В целях правильной диагностики следует обратить внимание на клинические формы рака пищевода:
Рентгеноскопия пищевода выявляет следующие характерные признаки:
• дефект наполнения;
• отсутствие перистальтики пищевода в месте локализации опу¬холи;
• нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода.
Для определения распространения опухолевого процесса на со¬седние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, компьютерную томографию.
Эзофагоскопия проводится абсолютно всем больным с подозре¬нием на рак пищевода. При экзофитном росте опухоли видны бугристые опухолевые массы, выступающие в просвет пищевода, они легко кровоточат при касании эндоскопом. При эндофитной форме отмечается локальная ригидность стенки пищевода, изме¬нение окраски и изъязвление слизистой оболочки (язва непра¬вильной формы с неровными бугристыми краями).
Во время эзофагоскопии обязательно проводится биопсия сли¬зистой оболочки пищевода с последующим гистологическим ис¬следованием биоптата.
Целесообразно проводить также цитологическое исследование промывных вод из пищевода на наличие опухолевых клеток.
Боль за грудиной, вызываемая хроническим эзофагитом, требу¬ет дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца. Для ИБС характерно возникновение боли на высоте физи¬ческой нагрузки, четкая иррадиация боли в левую руку, лопатку, плечо; локализация боли преимущественно в верхней трети груди¬ны; ишемические изменения ЭКГ. При эзофагите боль чаще ло¬кализуется за мечевидным отростком, непосредственно связана с актом глотания, быстро купируется приемом антацидов, не сопро¬вождается ишемическими изменениями ЭКГ. Однако в отдельных случаях возможны псевдоишемические изменения ЭКГ

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат