Диарея -- жидкий водянистый стул более 3 раз в день. Является характерным
последствием ваготомии, преимущественно стволовой, в сочетании с операциями на
желудке. Наблюдается у 10--40% оперированных.
Основные факторы, способствующие возникновению диареи:
снижение продукции соляной кислоты, нарушение моторики желудочно-кишечного
тракта, снижение функции поджелудочной железы Дисбаланс гастроинтестинальных
гормонов, ускоренное прохождение химуса по кишечнику, морфологические изменения
слизистой оболочки кишки (еюнит), нарушения обмена желчных кислот (хологенная
диарея), изменения кишечной микрофлоры.
Клинические особенности постваготомической диареи: внезапное начало поноса,
бледная окраска каловых масс, внезапное прекращение поноса. Различают три
степени тяжести постваготомической диареи: легкая степень диареи -- жидкий стул
от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных
пищевых продуктов; средняя степень диареи жидкий стул от 2 раз в неделю до 5
раз в сутки; тяжелая степень диареи -- водянистый стул более 5 раз в сутки,
появляется внезапно, иногда сразу после приема любой пищи; длится 3--5 дней и
больше, сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больных.
Лечение: комплексное. При выборе лечебных мероприятии надо иметь в виду связь
диареи с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с
кишечным дисбактери-озом, с демпинг-синдромом, который может наблюдаться у
больных, перенесших ваготомию с пилоропластикой или с антрум-резекцией. Для
нейтрализации желчных кислот применяют холестирамин. Назначают диету с
исключением молока и других продуктов, провоцирующих демпинг-реакцию. Для
воздействия на бактериальный фактор применяют антибиотики. Эффективно
применение бензогексония, оказывающего регулирующее влияние на моторику
ваготомированного желудка. При гипомоторике бензогексоний увеличивает
сократительную активность желудка, при гипермоторике -- ослабляет двигательную
активность желудка, нормализуя скорость его опорожнения. Курс лечения 7--10 дней
(2,5% раствор бензогексония по 1 мл 2--3 раза в день).
Хирургическое лечение тяжелой постваготомической диареи, не поддающейся
консервативному лечению, заключается в инверсии сегмента тонкой кишки При
нарушении всасывания белков и углеводов используют высокий сегмент на расстоянии
используют сегмент подвздошной кишки Постваготомическая диарея наблюдается
преимущественно после стволовой и селективной желудочной ваготомии в сочетании с
дренирующими желудок операциями. Мерой профилактики диареи должно быть
ограничение показаний к этим операциям После селективной проксимальной ваготомии
без дренирующей желудок операции подобных тяжелых расстройств не наблюдается.
Синдромы расстройства питания организма представляют собой различные клинические
комплексы, обусловленные недостаточным всасыванием в тонкой кишке тех или иных
компонентов пищи.
Термином "мальабсорбция" характеризуют проявления большой недостаточности
всасывания многих ингредиентов пищи. Виды приобретенной после операции
мальабсорбции- гастрогенная, панкре атогенная, гепатогенная, энтерогенная,
эндокринная.
Основные механизмы мальабсорбции: нарушение процессов переваривания пищи
вследствие дефицита пищеварительных ферментов, изменения структуры тонкой кишки
(еюнит, илеит), расстройства специфических транспортных механизмов,
расстройства кишечной моторики, кишечный дисбактериоз.
В результате недостаточного поступления к органам и тканям пищевых веществ в
клинической симптоматике преобладают общие проявления: слабость, повышенная
утомляемость, снижение трудоспособности. Похудание является объективным
критерием нарушения процессов пищеварения, при мальабсорбции оно может достигать
степени кахексии. Наблюдаются при этом и признаки трофических расстройств
(выпадение волос, сухость кожи, ломкость ногтей и др.). Вследствие понижения
всасывания наступает полифекалия, стеаторея, креаторея.
При поражении проксимального отдела тонкой кишки нарушено всасывание железа,
кальция, витаминов группы В, фолиевой кислоты. При поражении средних отделов
тонкой кишки нарушено всасывание жирных кислот, аминокислот. Всасывание
моносахаридов страдает при поражении проксимального и среднего отделов.
Недостаточность всасывания витаминов В12, желчных кислот наблюдается при
поражении дистального отдела тонкой кишки.
При нарушении у больных транспорта глюкозы, галактозы и фруктозы прием пищи,
содержащей эти продукты, вызывает вздутие живота, коликообразную боль, диарею.
При мальабсорбции аминокислот наблюдаются тяжелые синдромы расстройств питания,
нарушения со стороны нервной системы, гипопротеинемия, диспротеинемия. О
нарушениях жиро-липидного обмена свидетельствуют стеаторея, снижение в крови
концентрации холестерина, общих липидов и их фракций.
Клинические проявления недостаточности витаминов разнообразны. Боль в ногах,
парестезии, расстройства сна при недостаточности витамина В12; хейлит,
ангулярный стоматит -- при недостаточности рибофлавина; пеллагроидные изменения
кожи, глоссит -- при недостаточности никотиновой кислоты, кровоточивость десен --
при недостаточности аскорбиновой кислоты, петехии -- при недостаточности витамина
К.
Симптомы нарушения обмена электролитов: при гипонатриемии артериальная
гипотония, тахикардия; при гипокалиемии -- мышечная слабость, снижение
сухожильных рефлексов, экстрасистолия, снижение кишечной моторики и др., при
гипокальциемии -- онемение губ, пальцев, повышенная нервно-мышечная
возбудимость, тетания, остеопороз, переломы костей; при недостаточности
марганца -- снижение половой функции
Анемический синдром может быть следствием железодефицитной, В12-дефицитной и
смешанной форм анемии. Развитие железоде фицитной анемии у оперированных больных
с гипацидным атрофическим гастритом обусловлено нарушением ионизации и резорб
ции железа. Развитие В12-дефицитной анемии наблюдается преимущественно после
полного удаления желудка в отдаленные сроки. Развитие эндогенного
В12-авитаминоза связано в этих случаях с от сутствием гастромукопротеина --
переносчика витамина В12, и с кишечным дисбактериозом.
При мальабсорбции страдает эндокринная система и может быть плюригландулярная
недостаточность при поражении гипофиза, надпочечников, щитовидной железы,
половых желез.
Лечение: комплекс лечебных мероприятий определяют с учетом вариантов
клинических проявлений послеоперационных расстройств: 1) диета с повышенным
содержанием белков, жиров и углеводов; 2) переливание плазмы, альбумина,
аминокислот; 3) ана-болитические гормоны (анабол, неробол, метиландростенолон и
др.), 4) заместительная терапия (соляная кислота, желудочный сок, панкреатин,
панзинорм, абомин); 5) лечение анемии; 6) коррекция нарушений водно
электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния; 7) витаминотерапия.
При прогрессировании пострезекционной астении показано хирургическое лечение.
Для восстановления прохода пищи через двенадцатиперстную кишку используют
гастроеюнодуоденопластику с изоперистальтически расположенным тонкокишечным
трансплантатом.
Профилактика болезней оперированного желудка заключается в следующем: 1) при
неэффективности консервативного лечения язвенной болезни своевременное до
развития тяжелых осложнений обоснование показаний к хирургическому лечению; 2)
применение оптимальных, патогенетически обоснованных методов операций
(ваготомии в сочетании с органосохраняющими и органощадящими операциями,
экономная лестничная резекция желудка при язвенной болезни желудка); 3)
сохранение по возможности после операций естественного прохождения пищи по
двенадцатиперстной кишке.
