ТРАВМЫ
РАНЫ, РАНЕНИЯ
Раны - повреждения тканей организма вследствие механического воз-
действия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слиизстых оболочек.
Наблюдаются часто в быту, реже на производстве. Различают колотые, ушиб-
ленные, резаные, скальпированные и огнестрельные раны. Раны сопровожда-
ются кровотечением (см.), болью, нарушением функции поврежденного органа
и могут осложниться инфекцией, как аэробной. так и анаэробной.
Симптомы. Колотые раны характеризуются небольшой зоной повреждения
тканей. Раны в области грудной клетки и живота могут представлять
большую опасностьб так как при длинном ранящем орудии возможны поврежде-
ния внутренних органов груди (см.) и живота (см.). При колотых ранениях
конечностей оказание неотложной помощи необходимо в случаях. когда име-
ется повреждение магистральных сосудов и нервов. В более поздний период
неотложная помощь может понадобиться в связи с развитием инфекции (пана-
риций, флегмона кисти или стопы и т.п.) и наличием нестерпимой боли, вы-
сокой температуры. В очень редких случаях колотая рана может стать ис-
точником сепсиса или газовой гангрены (см.).
Ушибленные раны возникают под воздействием тупого ранящего орудия
большой массы или обладающего большой скоростью. Форма их неправильная
(извилистая, звездчатая), края неровные. Наблюдается при автотравмах,
сдавлении тяжелыми предметами. Обычно сильно загрязнены. Наличие в ране
большого количества омертвевших ушибленных тканей делает эти раны осо-
бенно опасными в отношении развития инфекции.
Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные ра-
ны.
Скальпированные раны - раны" при которых наблюдается отслойка кожи и
клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Часть кожи обычно
утрачена. При автотравмах скальпированные раны возникают в тех случаях,
когда автотранспортное средство какое-то врем волочит пострадавшего по
асфальту. Обширные скальпированные раны опасны из-за наличия значи-
тельной кровопотери, шока и возможности последующего омертвения кожных
лоскутов.
Резаные раны - результат воздействия острого режущего орудия (нож,
стекло, металлическая стружка). Размер их не менее 0,5 см. Эти раны наи-
более благоприятны в плане заживления. Могут сопровождаться значительной
кровопотерей, если даже не повреждены крупные сосуды, так как сосуды
стенок и дна раны длительно зияют. Разновидностью резаных ран являются
рубленые раны.
Укушенные раны наносят чаще всего собаки, редко дикие животные. Раны
неправильной формы загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны пос-
ле укусов бешеных животных.
Огнестрельные раны. В мирное время наиболее часто встречаются дробо-
вые ранения, значительно реже пулевые и крайне редко осколочные. Являют-
ся результатом случайного выстрела на охоте, неосторожного обращения с
охотничьим оружием. редко вследствие преступных действий. При дробовом
ранении, нанесенном с близкого расстояния. образуется огромная рваная
рана, края которой имбибированы порохом и дробью. При пулевых ранах
входное отверстие округлой формы и немного оольше диаметра пули. Оско-
лочные ранения неправильной формы и сопровождаются большим разрушением
ткани.
Диагноз ранения затруднен только в случае бессознательного состояния
пострадавшего и при множественных ранениях, когда часть ран при невнима-
тельном обследовании может быть просмотрена. Определяют локализацию.
размер и глубину раны. характер кровотечения из раны (артериальное, ве-
нозное, капиллярное и т.д.), имеется ли повреждение жизненно важных
структур (на конечностях, лице - магистральных сосудов и нервов, на ту-
ловище - органа груди и живота, на шее - магистральных сосудов, трахеи,
пищевода, на голове - повреждение головного мозга).
При ранениях в области спины обследуют больного с целью установления
повреждения спинного мозга, почем, при ранениях в области промежности
возможно повреждение половых органов. уретры, прямой кишки. Определяют
также тяжесть кровопотери (см. Кровотечение травматическое наружное).
Неотложная помощь. При наличии артериального кровотечения осуществля-
ют мероприятия по временной остановке кровотечения (см.) и борьбес ост-
рой кровопотерей. Пинцетом удаляют из раны куски одежды, волосы, крупные
инородные тела. Волосы вокруг раны выстригают ножницами. Кожу вокруг ра-
ны обрабатывают спиртом и 5% настойкой йода. Накладывают ватно-марлевую
повязку из индивидуального пакета. Можно уложить на рану несколько сте-
рильных салфеток, накрыть их стерильной ватой и прибинтовать бинтом, что
позволяет экономить время. При обширных глубоких ранах нужно обеспечить
покой травмированной конечности: руку подвешивают на косынке или прибин-
товывают к туловищу, ногу иммобилизуют транспортной лестничной шиной.
Повязки на туловище и животе лучше делать по типу повязок-наклеек (рану
после обработки кожи спиртом и йодом закрывают стерильными салфетками и
накладывают повязку с кеолом). Салфетки можно также укрепить полосками
лейкопластыря.
Туалет укушенных ран производят путем промывания вначале струей раст-
вора фурацилина из шприца вместимостью 20 г, а затем стерильным жидким
мыломб поскольку мыло убивает вирус бешенства? Рану высушивают сте-
рильными салфетками и накладывают асептическую повязку.
При сильной боли вводят 1-2 мл 2% раствора промедола.
Госпитализации подлежат все пострадавшие с глубокими и обширными (бо-
лее 6 см) ранами, повреждениями сосудов, нервов и внутренних органов.
При укушенных ранах должны быть госпитализированы больные с локализацией
ран (независимо от их размеров) на лице"шее, пальцах и кистях рук"а так-
же с ранами"нанесенными неизвестными и заведомо бешеными животными.
Пострадавшие с небольшими поверхностными ранами, глубокими ссадинами
могут быть направлены в травматологический пункт для первичной хирурги-
ческой обработки.
В стационаре и на травматологическом пункте производят окончательную
остановку кровотечения путем перевязки, электрокоагуляции или клипирова-
ния сосудов.
Помощь при задержке госпитализации. Необходимо придать возвышенное
положение раненой конечности, подложив под ногу подушку или свернутую
туго одежду, а руку подвесив на косынку; сверху повязки на 2-3 и помеща-
ют пузырь со льдом. Для профилактики столбняка вводят противостолбнячную
сыворотку - 3000 ME и столбнячный анатоксин 0,5 мл по схеме.
Для профилактики раневой инфекции внутримышечно вводят пенициллин в
дозе 1000000 ЕД или другой антибиотик. Вводить антибиотики начинают воз-
можно раньше и продолжают каждые 4-6 ч. При отсутствии антибиотиков мож-
но дать внутрь сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в сутки,
норсульфазол по 1 г 4 раза в сутки и др.); 1 - 2 раза в день рану пере-
вязывают. Снимают старую повязку и обрабатывают рану вначале шариками с
30% перекисью водорода. а затем сухими шариками. После этого на рану
накладывают стерильные салфетки. смоченные раствором фурацилина,
(1:5000) или 5% раствором хлорамина.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
ПЕРЕЛОМЫ СВОДА ЧЕРЕПА. Могут быть закрытыми и открытыми. Наблюдается
вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными
тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с высоты, нередко в
алкогольном опьянении, производственных травм. Кости свода черепа мо1ут
повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого перелома
без смещения. вдавленного перелома.
Симптомы. Местные проявления - гематома в области волосистой части
головы. рана при открытом повреждении. вдавления. видимые или выявляемые
при пальпации. Общие признаки зависят от степени повреждения головного
мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной
потери его в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов.
дыхательных расстройств, параличей.
Диагноз не вызывает сомнения при наличиии вдавленного перелома, а
также ясно видимой трещины костей черепа при осмотре зияющей раны воло-
систой части головы. В остальных случаях диагноз ставят предположительно
по наличию большой гематомы в области свода черепа и признаков тяжелых
повреждений головного мозга. Окончательный диагноз уточняют в стационаре
или рентгенографии черепа?
Дифференциальный диагноз при наличии комы необходимо проводить с ал-
когольной комой и другими видами ком. расстройствами мозгового кровооб-
ращения. Может быть светлый промежуток, затем через несколько часов сно-
ва наступает потеря сознания. Это нужно учитывать и тщательно осматри-
вать головубольного для определения признаков травмы черепа.
После выявления местных повреждений костей и мягких тканей свода че-
репа необходимо выяснить характер повреждения головного мозга. Оценивают
состояние сознания. Пострадавший может быть в сознании, но не помнить
обстоятельств травмы и события, предшествующие травме (ретроградная ам-
незия). Он может быть в состоянии ступора (см.), сопора (см.) или комы
(см.). Чем тяжелее травма черепадем серьезнее нарушение сознания. Прове-
ряют состояния зрачков (ширина, равномерность. реакция на свет), равно-
мерность оскала зубов. отклонение языка от средней линии. мышечную силу
в обеих руках и ногах. Исследуют пульс (для черепно-мозговой травмы ха-
рактерна брадикардия), дыхание, измеряют АД.
Нередко перелом свода черепа получают лица, находящиеся в алкогольном
опьянении. В этих случаях диагноз травмы головного мозга может быть снят
только после вытрезвления больного и осмотра нейрохирургом или невропа-
тологом. Следует также помнить, что внутричерепные гематомы могут разви-
ваться подостро. После потери сознания, возникающей сарзу после травмы;
пострадавший приходит в себя, но через несколько часов (иногда несколько
суток) вновь впадает в бессознательное состояние.
Неотложная помощь. Если пострадавший в сознании и удовлетворительном
состоянии, то его укладывают на спину на носилки без подушки. На рану.
головы накладывают асептическую повязку. При бессознательном состоянии
больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота,
для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одеж-
ды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в случае возникновения рвоты
рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. Рассте-
гивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные про-
тезы или очки, их снимают. Не следует забывать, что потеря сознания при
тяжелых множественных повреждениях может наступить от шока или кровопо-
тери. При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание че-
рез маску. Вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 2 мл сульфаокам-
фокаина). Введение наркотических анальгетиков противопоказано, так как
это может усугубить расстройство дыхания.
При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных
масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание аппаратом
АНД через маску. Внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, 40 мг
лазикса. При низком АД и в случае множественной травмы обильного крово-
течения израны на голове лазикс вводить нельзя; в этих случаях внутри-
венно струйно переливают полиглюкин или желатиноль. При двигательном
возбуждении вводят 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора суп-
растина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркоти-
ческие анальгетики не следует.
Помощь при задержке госпитализации. Пострадавшего укладывают в пос-
тель на спину с небольшой подушкой. К голове - пузырь со льдом. Если нет
глубокого угнетения сознания, внутрь дают 0,05 г димедрола 2 раза в
день, анальгетики (0,5 г анальгина 2 раза в день), диуретики (40 мг фу-
росемида один раз в деньв течение 3 дней), следят за стулом и мочеиспус-
канием. При открытых ранах, назначают антибиотики (пенициллин - 1000000
ЕД 4-6 раз в сутки), производят перевязки ран. При бессознательном сос-
тоянии все лекарственные вещества вводят парентерально (см. Кома травма-
тическая).
Госпитализация в нейрохирургическое отделение. Транспортировка на но-
силках в положении лежа на спине вполоборота. Во время транспортировки
необходимо учитывать возможность возникновения рвоты.
ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. Часто наблюдается при падении с высоты на
голову, автотравмах, бытовых травмах.
Симптомы. В раннем периоде отмечаются кровотечения из ушей, носовое
кровотечение. общемозговые симптомы. В более позднем периоде появляются
симптомы очков (кровоизлияния в области глазниц), кровоизлияние под
склеры и конъюнктивы. ликворея из носа и ушей, явления менингизма (ри-
гидность затылочных мышц не проверять!).
Диагноз ставят на основании наличия вышеописанных симптомов и обще-
мозговых расстройств. При позднем обращении за помощью может развиться
картина острого менингита, однако наличие в анамнезе травмы, симптома
очков, ликвореи позволяыет поставить диагноз перелома основания черепа.
Следует учесть, что симптом очков может быть при переломе костей носа,
ушибах надбровья.
Неотложная помощь. Тампонада носа, ушей. Интубация при кровотечениях
в носоглотку. Общее лечение травмы головного мозга (см. Кома травмати-
ческая). При задержке госпитализации - антибиотики широкого спектра.
Госпитализация в нейрохирургическое отделение.
СОТРЯСЕНИЕ И УШИБ МОЗГА см. Сомнолеция, Сопор, Кома травматическая.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА, ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ
УШИБЫ И РАНЕНИЯ ЛИЦА. Повреждения лица подразделяются на закрытые и
открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разры-
вы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти.
Ушибы мягких тканей лица характеризуются значительным отеком и кровоиз-
лияниями в ткани, что обусловлено богатым кровоснабжением тканей лица и
наличием значительного массива рыхлой жировой клетчатки. Ушибы являются,
как правило, результатом механического воздействия тупого или плохого
ранящего агента. Нередки случаи образования гематомы, легко определяемой
пальпаторно, и множественных ссадин. Выраженные отек и кровоизлияния,
возникшие от значительного по силе удара, могут сочетаться с повреждени-
ями зубов или костей лицевого скелета.
Диагноз закрытого повреждения лица устанавливается на основании дан-
ных анамнеза, осмотра кожных покровов и полости рта, пальпации. В сомни-
тельных случаях (при подозрении на переломы костей) необходимо рентгено-
логическое обследование.
Ранения мягких тканей лица характеризуются нарушением целости кожных
покрвов или слизистой оболочки, кровотечением, отеком и значительным
расхождением краев раны. Кажущееся несоответствие между тяжестью травмы
и размером зияющей раны возникает за счет рефлекторного сокращения мими-
ческих мышц. При сквозых ранениях нижней губы может быть обильное слюно-
течение наружу, что вызывает мацерацию кожи подбородка и шеи. Ранения
мягких тканей лица нередко сопровождаются повреждением ветвей лицевого
нерва, околоушной слюнной железы или ее выводного протока, при ранениях
шеи могут повреждаться поднижнечелюстная слюнная железа, крупные сосуды
и нервы, гортань, глотка. Ранения лица могут осложняться шоком, кровоте-
чением, асфиксией. Огнестрельные ранения чаще всего отличаются значи-
тельными разрушениями нередко с дефектами тканей, а также частым сочета-
нием повреждений мгяких и костных тканей. Из-за отека языка или его за-
падения может возникнуть обтурационная или дислокационная асфиксия, при
отеке тканей шеи может быть стенотическая асфиксия, а при попадании в
дыхательные пути крови или рвотных масс - аспирационная асфиксия. Если
раны мягких тканей лица имеют сообщение с полостью рта, могут развиться
воспалительные осложнения (нагноение раны, абсцесс, флегмону).
Симптомы. Ранения мягких тканей лица сопровождаются: зиянием раны и
кровотечением, болью, нарушением функций открывания рта, приема пищи,
речи, дыхания. Тяжесть повреждения зависит от локализации и размера ра-
ны. степени повреждения ее краев, глубины и наличия таких тяжелых ослож-
нений, как шок, асфиксия, кровопотеря, закрытая или открытая травма го-
ловного мозга. Диагноз шока устанавливают на основании резкой бледности
кожных покровов, слабого пульса, низкого АД, заторможенного сознания.
Для асфиксии характерны синюшность кожи и слизистых 060лочек, одышка,
выделение изо рта пенистой мокроты "вынужденное положение. Значительная
кровопотеря характеризуется бледностью кожи, спутанностью или потерей
сознания, резким падением АД и нитевидным пульсом.
Неотложная помощь. При ушибах мягких тканей накладывают давящую по-
вязку, местно - холод. Во избежании нагноения кровь из гематомы, если
имеется флюктуация, эвакуируют при помощи шприца.
На рану накладывают асептическую повязку. Остановка кровотечения дос-
тигается при помощи давящей повязки. тугой тампонады раны, наложения
кровоостанавливающего зажима, пальцевого прижатия крупных артериальных
сосудов (сонные артерии, лицевая артерия, затылочная или поверхностная
височная артерии). Остановку кровотечения из сосудов системы сонных ар-
терий производят путем пальцевого прижатия сосуда к поперечному отростку
шейного позвонка (рис. 25). Достаточно эффективен также метод Каплана:
давящую повязку или жгут накладывают на шею со стороны ранения и на под-
мышечную впадину со здоровой стороны (рука запрокинута на голову). Вре-
менную остановку кровотечения из сосудов системы сонных артерий можно
осуществить с помощью устройства Аржанцева. Резиновый пелот этого уст-
ройства плотно прижимает ствол общей сонной артерии, благодаря чему
окончательную остановку кровотечения можно отсрочить на 1 - 1/2ч.
Тампонада полости рта после трахеотомии показана в случаях обильного
кровотечения из поврежденных органов полости рта при невозможности или
безуспешности применения вышеуказанных приемов.
С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз или
повертывают голову набок (рис. 26); из полости рта удаляют кровяные
сгустки и инородные тела. При западении языка и угрозе обтурационной ас-
фиксии язык необходимо прошить шелковой лигатурой, извелчь его до уровня
фронтальных зубов и зафиксировать к повязке или одежде. В случае разви-
тия стенотической асфиксии показана срочная трахеотомия.
Для профилактики шока основное значение имеет борьба с кровопотерей,
достаточное обезболивание, транспортная иммобилизация при переломах кос-
тей лицевого скелета, согревание, своевременная первичная хирургическая
обработка, при показаниях - сердечные средства и дыхательные аналептики.
Госпитализация. Больные с ушибами мягких костей тканей и кровоизлия-
ниями без повреждений костей в госпитализации не нуждаются. В случаях
значительных повреждений мягких и костных тканей пострадавшие нуждаются
в лечении в условиях специализированных или общехирургических стациона-
ров.
Больных с ранениями мягких костей лица госпитализируют в стационар,
где им производят первичную хирургическую обработку ран, окончательную
остановку кровотечения и предпринимают меры борьбы с осложнениями (шок,
кровопотеря, асфиксия и гнойная инфекция).
