Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 67

Гостей: 67

Користувачів: 0

Чат

Аудиометрическое обследование.
В клинической оториноларингологии применяются субъективные и объективные методы аудиометрической диагностики тугоухости.
К субъективным относятся пороговая тональная аудиометрия и определение слуховой чувствительности к ультразвукам, а также надпороговые тесты, речевая, шумовая аудиометрии, исследование помехоустойчивости слуховой системы, пространственного слуха, определение спектра и интенсивности субъективного ушного шума.
Пороговая тональная аудиометрия может проводиться в расширенном диапазоне частот, в том числе с определением нижней границы воспринимаемых звуковых частот (НГВЧ).
При надпороговой тональной аудиометрии исследуются: дифференциальный порог восприятия силы (ДПС) и частоты (ДПЧ) звука, время обратной адаптации (ВОА), уровень дискомфортной громкости (УДГ), динамический диапазон слухового поля (ДДСП). Одной из задач надпороговой аудиометрии является выявление феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), характерного для поражения рецепторных клеток кортиева органа.
К объективным методам аудиологической диагностики тугоухости относятся: импедансная аудиометрия, аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам и отоакустическая эмиссия.
Пороговая тональная аудиометрия является самым распространённым способом аудиологической диагностики. Все аудиологические исследования начинаются с тональной аудиометрии, поэтому каждый отоларинголог должен знать её методологию и оценивать полученные результаты.
Тональная пороговая аудиометрия осуществляется с помощью аудиометров, которые отличаются один от другого по функциональным возможностям и управлению . В них предусмотрен набор частот (чистых тонов) 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 и 10000 Гц (в некоторых аудиометрах имеются ещё частоты 12000 и 16000 Гц). Звуковым стимулом слуховой системы являются чистые тоны или шумы (узкополосный и широкополосный), которые образуются в аудиометре с помощью звукового генератора. В большинстве аудиометров переключение интенсивности стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 до 110 - 120 дБ путём аттенюатора (регулятора интенсивности).
Рис. 1.2.6.
Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами, костным вибратором, кнопкой пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.
Идеальным условием для аудиометрии является звукозаглушенное помещение (сурдокамера), с шумовым фоном до 30 дБ. В настоящее время выпусткается множество портативных сурдокамер. На практике можно проводить аудиометрию в обычной комнате, которая не подвержена воздействию внешнего шума (ходьба, разговоры в коридорах, транспорт на улице и др.).
Порог восприятия тона - минимальное звуковое давление, при котором появляется, слуховое ощущение. Исследование начинается с лучше слышащего уха, а при отсутствии асимметрии слуха - с правого уха. У здоровых людей время реакции на акустические сигналы составляет 0,1 с, а у пожилых людей и тугоухих – увеличивается.
Обследуемый получает короткий, точный и понятный инструктаж, а в процессе аудиометрии исследователь постоянно поддерживает связь по микрофону с пациентом, удостоверяясь в правильном выполнении методики.
Сначала измеряется чувствительность тона 1000 Гц, затем более высоких тонов и заканчивается измерение определением порогов низкочастотных тонов. Сигналы подаются от 0 дБ до надпороговой громкости, чтобы пациент оценил характер предъявляемого сигнала. Затем громкость звука сразу уменьшается до неслышимого уровня, после чего определяют порог на уровне слабо слышимого тона, который подтверждается трижды ступенями в 5 дБ с помощью кнопки прерывателя тона для исключения адаптации. Значения каждого порога звука наносятся на аудиограмму.
При асимметрии слуха и переслушивании тона лучше слышащим ухом осуществляется клиническая маскировка с помощью узкополосного шума. Под термином "маскировка" понимают подачу маскирующего шума, на лучше слышащее ухо с целью его выключения. Предложено много методов маскировки. При скользящем варианте маскировки (Lehnhardt E., 1987) воздушной проводимости она показана, когда разница между порогами воздушной проводимости хуже слышащего уха и порогами костной проводимости лучше слышащего уха составляет 50 дБ и более. Костная проводимость маскируется, если разница между порогами костной и воздушой проводимости хуже слышащего уха равна 15 дБ и более, à пороги костной проводимости этого уха выше противоположного на 10 дБ и более. Для первоначальной маскировки воздушной проводимости пороговую интенсивность шума увеличивают на 20 дБ, а для костной проводимости - на 10 дБ. При продолжающемся переслушивании тона интенсивность шума увеличивается ступенями по 10 дБ для воздушной и костной проводимости до тех пор, пока не наступит восприятие тона хуже слышащим ухом. Если этого не происходит, то считается, что тон на исследуемой частоте не воспринимается.
Методика определения порогов по костной звукопроводимости аналогична вышеописанной. Сначала отмечается латерализация звуков в области лба или темени (опыт Вебера) при подаче сигналов превышающих пороги костной слышимости на 10-15 дБ. Первым исследуется ухо, в сторону которого направлена латерализация тона. Костный вибратор, при надетых наушниках, прикладывается с массой 500-700 г к сосцевидному отростку. Необходимость маскировки при костной аудиометрии возникает гораздо чаще, чем при воздушной.
На тональных аудиограммах вертикальные линии (ординат) отражают интенсивность в дБ, а горизонтальные (абсцисс) - частоты в Гц или кГц. Общепринятым является обозначение пороговой кривой воздушной проводимости сплошной линией и костной проводимости - пунктиром. Данные для правого уха отмечаются красным цветом, а для левого - синим. Маскировка воздушной проводимости лучше слышащего уха обозначается жирной чёрточкой, а костной проводимости - зигзагообразным значком. Эти знаки пишутся цветом хуже слышащего уха на соответствующих частотах и интенсивностях маскирующего шума на стороне лучше слышащего уха (рис. 1.2.7).
Рис. 1.2.7
Отклонение тональных порогов в среднем на ±10 дБ на каждой частоте считается нормальным явлением, если воздушная и костная проводимости расположены рядом и нет жалоб на расстройство слуха. При нормальной остроте слуха тональные кривые воздушной и костной проводимости проходят около нулевой линии или накладываются на неё
Ðèñ. 1.2.8
Тугоухость характеризуется рядом типичных аудиологических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между звукопроводящей (кондуктивной), звуковоспринимающей (сенсоневральной или перцептивной) и смешанной формами её.
Для нарушения функции звукопроводящего аппарата (рис. 1.2.9) характерна “âîñõîäÿùàÿ” êðèâàÿ воздушной проводимости, являющаяся результатом худшей слышимости низких тонов и удовлетворительного восприятия – высоких. При этом кривая на низких частотах опускается до 30-50 дБ. Кривая костной проводимости расположена близко от пороговой нулевой линии и не опускается на низких частотах более 20 дБ, а на высоких – более 10 дБ. Имеется костно-воздушный интервал – более 20 дБ.

Прогрессирование кондуктивной тугоухости ведет к дальнейшему повышению тональных порогов воздушной проводимости и на высокие частоты, в результате чего кривая становится почти горизонтальной, однако не превышает уровня 60 дБ. Развивается смешанная тугоухость, при которой костные пороги увеличиваются до 40 дБ как на низкие, так и на высокие частоты, но все же костная проводимость остается удовлетворительной на всем диапазоне частот. Между кривыми костной и воздушной проводимости сохраняется разрыв до 15 дБ

При анализе тональных аудиограмм учитывается возрастное повышение порогов слышимости (пресбиакузис) по воздушной и костно-тканевой проводимости.
Речевая аудиометрия осуществляется с помощью аудиометра и подключенного к нему магнитофона или специального речевого аудиометра. Разными авторами разработаны таблицы разночастотных слов (Воячек В.И., Гринберг Г. И. и др.), которые подаются в ухо пациента через воздушные телефоны, костный вибратор или динамики в свободном звуковом поле.
Цель исследования заключается в определении порогов чувствительности (различения) и разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимается процент правильно названных слов пациентом к числу переданных ему по испытуемому тракту (передаётся минимум 30 слов). Интенсивность речи, записанной на магнитофонную ленту, регулируется с помощью аудиометра.
Выделяют три основных порога разборчивости речи. Порог чувствительности, соответствующий наименьший интенсивности речи, при которой человек начинает слышать разговор, но не понимает ни одно слово и не может повторить его. При увеличении громкости слов определяют пороги разборчивости речи 50% и 100%, когда пациент правильно повторяет половину слов или все слова.
На речевой аудиограмме ) по оси абсцисс отмечаются уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, а по оси ординат - процент разборчивости её от 0 до 100% с интервалом 10%. На бланках обязательно наносится кривая нормальной разборчивости речи после калибровки речевого аудиометра путём выявления вышеуказанных порогов минимум у десяти молодых людей (20-30 лет) с нормальным тональным слухом.
Р
При кондуктиной тугоухости кривая разборчивости речи идёт параллельно нормальной кривой. Порог чувствительности речи отстоит от такового по сравнению с нормой не более чем на 40-50 дБ. Остальные пороги отстоят от соответствующих им порогов нормальной кривой на столько же децибел, что и порог чувствительности. Разборчивость речи достигает 100%.
При сенсоневральной тугоухости порог чувствительности отстоит от нормы более чем на 50-60 дБ. Кривая аудиограммы не параллельна нормальной кривой, отклонена вправо или имеет форму крючка. 100% разборчивость речи часто не достигается.
Надпороговая тональная аудиометрия в клинике в основном предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости – ФУНГ, который заключается в том, что при патологии рецептора слуховой системы наряду с тугоухостью отмечается повышенная чувствительность к громким звукам и быстрое скачкообразное восприятие их. Например, человек слышит правым ухом звук 65 дБ, а левым - 15 дБ. При увеличении интенсивности звука на оба уха ступенчато на одну и ту же величину наступает момент, когда обоими ушами сигнал воспринимается равногромким, то есть происходит выравнивание громкости. Однако для лучше слышащего уха приходится усиливать звук, например, на 65 дБ, а для хуже слышащего - всего на 30 дБ.
ФУНГ выявляется с помощью следующих надпороговых тестов: äèôôåðåíöèàëüíîãî порога силы звука (ДПС), уровня дискомфортной громкости (УДГ), динамического диапазона слухового поля (ДДСП), баланса громкости по Фоулеру, SISI-теста – индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука и др. ФУНГ чаще отмечается при высоких порогах костной проводимости (40 дБ и более), нормальном или пониженном уровне дискомфортной громкости и уменьшении динамического диапазона слухового поля, 0,2-0.7 ДПС и 70-100% SISI-тесте. Он свидетельствует о поражении рецептора улитки и отмечается при сенсоневральной и реже – смешанной тугоухости. ФУНГ, как признак рецепторной тугоухости, рассматривается в комплексе с другими аудиологическими показателями.
Импедансная аудиометрия представляет метод измерения акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы (от лат. impedire – препятствовать). Она позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (серозного среднего отита, адгезивного среднего отита, тубоотита, отосклероза, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей.
С помощью импедансного аудиометра (рис. 1.2.13) исследуются податливость звукопроводящего аппарата под влиянием давления звуковой волны или аппаратного изменения воздушного давления в слуховом проходе. Для этого существует два метода: тимпанометрия и измерение акустического рефлекса стремени. Результаты регистрируются на принтере прибора или визуально ручным способом. Методом импедансометрии оценивается так же вентиляционная функция слуховой трубы, подвижность стремени в овальном окне (воздушный опыт Желле) и давление в барабанной полости.

Тимпанометрия заключается в регистрации податливости звукопроводящего аппарата при изменении давления воздуха в слуховом проходе от 0 до + 300 - 300 мм Н2О. На тимпанограммах податливость обозначается в условных единицах - мл или см3 и вершина кривой направлена вверх. Выделяют 4 основных типа тимпанограмм : А,В,С и Д, причём в нормальной тимпанограмме (А) различают разновидности (А1 и А2), вершины которых снижены до 3 и 2 мл. Нормальная тимпанограмма (А) характеризуется полной податливостью барабанной перепонки (условно комплеанс до 5 мл), высокой вершиной кривой и нулевым давлением. Тип В отличается малой податливостью перепонки (комплеанс до 1-1,5 мл) плоской вершиной или отсутствием её, отрицательным давлением или невозможностью определить его в барабанной полости (секреторный, мукозный, адгезивный отиты, тимпаносклероз, гломусная опухоль и др.). Тимпанограмма С характеризуется почти нормальной податливостью звукопроводящего аппарата, но вершина её всегда смещена в сторону отрицательного давления (Тубоотит, аденоиды и др.). Тип Д выделяется гиперподатливостью барабанной перепонки (комплеанс более 5 мл), когда вершина тимпанограммы не фиксируется и образуется плато вследствие снижения жесткости перепонки за счёт образования обширных податливых рубцов, атрофии барабанной перепонки или перерыва цепи слуховых косточек после воспалений и травм.

Тимпанограммы А1 и А2 отмечаются при отосклерозе. При сенсоневральной тугоухости тимпанограмма нормальная.
Изучение Акустического рефлекса основано на регистрации сокращения стремянной мышцы под влиянием звуковой волны, поступающей из аудиометра, встроенного в импедансометр. Вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать акустический рефлекс стремени можно в стимулируемом ухе (ипсилатерально) или в противоположном – контралатерально. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности.
При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. При невриноме VIII нерва выпадают ипси- и контралатеральный акустические рефлексы стремени при стимуляции пораженной стороны. Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов. Объёмные процессы, захватывающие оба перекрестных и один из не перекрестных путей, характеризуются отсутствием всех рефлексов, кроме ипсилатерального на здоровой стороне. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат