СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ (СРК) — комплекс функциональных расстройств кишечника, продолжающийся более 3_х месяцев в течение предыдущих 6 месяцев, включающий абдоминальную боль или дискомофорт в животе, которые облегчаются или исчезают после дефекации и сопровождаются изменениями частоты или консистенции стула, при этом в процессе тщательного обследования пациента не удается выявить каких_либо органических
причин дисфункции кишечника.
СРК является общемировой проблемой, затрагивающей все расы и возрасты,
а также оба пола людей. Точная распространенность СРК не известна, однако считают, что средняя распространенность СРК в западных странах составляет около 10–20 % от всей популяции населения. СРК — наиболее частая причина кишечных расстройств, наиболее общая причина, заставляющая пациентов обращаться к семейным врачам по поводу кишечных жалоб, один из наиболее частых диагнозов, который ставят гастроэнтерологи.
Э т и о л о г и я СРК полностью не изучена, поскольку при этом заболевании отсутствуют какие_либо специфические структурные и/или биохимические маркеры. Тем не менее, развитие технологий, способных прямо или косвенно изучать функции кишечника, позволило лучше понять механизмы, лежащие в основе развития СРК и других функциональных нарушений.
П а т о г е н е з. Патофизиология СРК достаточно сложна. В развитии СРК задействованы многие факторы и механизмы. У некоторых пациентов установить точный патофизиологический механизм СРК не представляется возможным.
Патофизиологические механизмы развития СРК:
нарушение двигательной активности кишечника;
нарушение висцеральной чувствительности/перцепции;
дисрегуляция/гиперчувствительность ЦНС;
психопатологические нарушения;
постинфекционное воспаление кишечника и нейроиммунная модуляция кишечных функций;
пищевые аллергия и непереносимость;
внешние и внутренние триггерные факторы — стрессы, вредные привычки, прием антибиотиков, наследственность, мальабсорбция желчных кислот, гормональный дисбаланс, дисбаланс кишечной микрофлоры и др.
К л а с с и ф и к а ц и я СРК:
с диареей;
с запором;
смешанная форма.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. СРК — сочетание симптомов, которые врач констатирует еще при сборе анамнеза. Симптомы выражены в разной степени, вызваны дисфункцией кишечника и являются, как принято говорить, "функциональными": абдоминальная боль, нарушение кишечной функции (хаотичность — чередование или сочетание запора и диареи), вздутие живота, его видимое увеличение, чувство неполной дефекации, выделение слизи с калом.
Основные симптомы СРК:
абдоминальная боль или дискомфорт;
вздутие живота;
нарушение кишечной функции:
изменение частоты стула (усиление или замедление);
"ургентный" стул;
изменения консистенции стула (от водянистого до комковатого);
дискомфорт или затруднение акта дефекации;
чувство неполного опорожнения кишечника;
выделение слизи с калом;
тенезмы;
недержание кала;
верхние гастроэнтерологические симптомы — тошнота, чувство ком_
ка, изжога, боль в груди;
внекишечные симптомы:
неприятный вкус во рту, учащенное мочеиспускание, никтурия, гине_
кологические проблемы и др.;
психологические расстройства — тревога, фобии, соматизация, пара_
нойя и др.
У пациентов с СРК и другими функциональными гастроинтестинальными расстройствами часто (50 %) определяют не только симптомы "раздраженной кишки", но и симптомы "раздраженного тела". Этот феномен известен как "соматизация". При этом пациенты часто сообщают о целом спектре внекишечных симптомов, на первый взгляд не относящихся к кишечнику. Наиболее частыми
внекишечными проявлениями СРК, согласно Whormell et al. (1986), являются: диспареуния, дизурия, диспепсия, боль в спине, чувство усталости, мигрень, гиперреактивность бронхов. Национальные, региональные и культурные особенности также играют важную роль в создании клинической картины СРК. Иногда внекишечные проявления СРК существуют скрытно и с трудом поддаются диагностике и интерпретации и, как следствие, лечению.
Д и а г н о с т и к а. Специфический диагностический тест СРК в настоящее время отсутствует. Первичный диагноз СРК устанавливают анамнестически на основании Римских критериев П при отсутствии симптомов органической патологии или биохимических аномалий, которые могли бы насторожить врача и потребовать проведения дополнительных исследований. Консультируя пациента с симптомами, характерными для СРК, врач определяет возможные диагнозы и затем оценивает симптомы и признаки заболевания, чтобы подтвердить или опровергнуть это предположение. Также принимают во внимание диагнозы, установленные ранее. Затем в зависимости от возраста и основных симптомов больному назначают объем исследований.
Таким образом, СРК — диагноз исключения. В первую очередь необходимо исключить органическую патологию (неспецифический колит, инфекционный колит, рак, глистную инвазию, целиакию, панкреатическую недостаточность, метаболические и эндокринные расстройства) при проведении эндоскопических и рентгенологических исследований ЖКТ, УЗИ брюшной полости, малого таза и щитовидной железы, биохимического и иммуноферментного исследова_
ний крови, повторных анализов кала.
Римские критерии II диагностики СРК (1999):
дискомфорт или боль в животе, продолжающиеся не менее 12 последовательных недель в течение предыдущих 12 месяцев и имеющие хотя бы два из нижеперечисленных признаков:
облегчение после дефекации;
появление одновременно с изменением частоты стула;
появление одновременно с изменением вида и консистенции стула;
признаки, возникающие в течение более 25 % времени суток, подтверждают диагноз СРК:
изменения частоты стула — запор (стул реже 3_х раз в неделю) или понос (стул чаще 3_х раз в день);
изменение консистенции кала (твердая или, наоборот, жидкая, водянистая);
нарушение процесса дефекации (чрезмерное натуживание, внезапные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника);
выделение слизи с калом;
вздутие живота, метеоризм;
чувство распирания и урчание в животе.
Помимо уточнения и детализации клинических критериев диагноза, Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии ЖКТ рекомендовано особое внимание уделить критериям исключения диагноза СРК, так называемым симптомам "тревоги" или "красным флагам" СРК.
Жалобы и анамнез
• Немотивированная потеря
массы тела
• Постоянная ночная симптоматика
• Постоянная интенсивная
боль в животе, как единственный ведущий клинический признак
• Начало в пожилом возрасте
• Рак толстой кишки у
родственников
• Лихорадка
Физикальное обследование • Изменения объективногостатуса (гепато-спленомегалия, пальпируемая опухоль в животе и др.)
Лабораторные показатели
• Кровь в кале
• Лейкоцитоз
• Анемия
• Увеличение СОЭ
• Изменения в биохимических анализах крови
П р и н ц и п ы л е ч е н и я. Терапия СРК, как и любого другого функционального заболевания, представляет собой сложную задачу. СРК — хроническое состояние, которое после дебюта в большинстве случаев сохраняется продолжительно, нередко — всю оставшуюся жизнь. Стойкий клинический эффект, даже при удачно подобранном лечении, отмечают не более чем 25 % больных.
Наличие и выраженность симптомов при СРК часто варьируют не только среди различных пациентов, но и в течение определенного времени у одного пациента, то есть имеет место выраженный полиморфизм клинических признаков. В связи с этим, не существует препарата, который эффективен при всех формах СРК, поэтому часто приходится эмпирически назначать несколько лекарств или методов лечения, которые потенциально эффективны при разных формах
СРК. При СРК чрезвычайно трудно оценить эффективность лечения, поскольку она базируется только на субъективных критериях. К тому же при СРК, как и при других функциональных заболеваниях, достаточно сильно выражен плацебо эффект. Основные стратегии лечения СРК включают две линии терапии.
Первая линия терапии больных с СРК:
общие мероприятия: объяснение пациенту возможных причин и механизмов развития кишечных расстройств;
ведение пациентом индивидуального дневника;
рекомендации по питанию с учетом доминирующего варианта СРК:
при преобладании диареи — ограничение грубых пищевых волокон, исключение сорбитола, фруктозы, кофе, алкоголя, газированных напитков, продуктов, усиливающих газообразование (молока, капусты, бобовых);
при преобладании запоров — диета с высоким содержанием растительной клетчатки, отрубей;
медикаментозная терапия:
при преобладании абдоминальной боли — гиосцина бутилбромид (10–20 мг 3–4 раза в сутки), мебеварин (200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды), пинаверия бромид (50 мг 3–4 раза в день во время еды), отилония бромид (20–40 мг 2–3 раза в день перед едой);
при преобладании диареи — лоперамид (дозу подбирают индивидуально), смекта (1 пакетик 2–3 раза в день), симетикон (2–3 капсулы)3–4 раза в день);
при преобладании запоров — мукофальк (5 г 2–4 раза в день), лактулоза (20–60 мл, дозу подбирают индивидуально), макроголь (10–20 г/сут на один утренний прием), домперидон (10 мг 3–4 раза в день за 20 мин до еды), тегасерод (2–6 мг 2 раза в день).
Вторая линия терапии больных с СРК:
трициклические антидепрессанты (низкие дозы) или ингибиторы обратного захвата серотонина; различные виды психотерапии; фитотерапия;
АГТтерапия.
АНТИГОМОТОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ больных с синдромом раздраженной кишки
АГТП выбора при СРК — Мукоза композитум, Момордика композитум и Галиум-Хеель. При преобладании болевого синдрома дополнительно назначают Вибуркол, при сопутствующем астенодепрессивном синдроме — Игнация Гомаккорд и Нервохеель.
АГТтерапию при СРК применяют либо в качестве монотерапии, либо, как дополнение к базисной аллопатической терапии.
