Физиотерапия больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца
Санаторно-курортное лечение больных атеросклерозом является важной составной частью комплексных лечебных мероприятий и проводится с учетом общего состояния больных, преобладающей локализации атеросклероза (ИБС, церебральный атеросклероз, поражение артерий нижних конечностей). Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению при ИБС и рекомендуемые санатории и курорты изложены в главах, посвященных лечению ИБС.
Санаторно-курортное лечение дает наибольший эффект в теплый сезон года (лето, ранняя осень). Основными лечебными факторами в санаториях и на курортах являются: климат, морской воздух, лечебное питание, минеральные воды, фитотерапия, морские купания, терренкуры, физиолечение, бальнеотерапия, ЛФК.
Действие физических факторов на ранних стадиях атеросклероза направлено на устранение нарушений функционального состояния центральной нервной системы, нервно-сосудистых, гормональных и обменных расстройств. С этой целью применяются электросон по седативной методике (частота импульсного тока ΙΟΙ 5 Гц, продолжительность процедур до 45 мин, 4-5 раз в неделю, 15-18 процедур на курс), гальванический воротник по Щербаку, электрофорез брома по методике общего воздействия, бальнеотерапия.
При преобладании процессов возбуждения применяют радоновые, йодобромные, азотные ванны, при астеноневротическом синдроме — углекислые, сульфидные ванны невысоких концентраций (25-75 мг/л). Благоприятное влияние на нервную систему оказывают обливания, обтирания, плавание в бассейне, жемчужные ванны.
Установлено влияние бальнеотерапии на показатели липид-ного обмена.
• Углекислые ванны снижают уровень холестерина в крови, уменьшают гипоксию тканей.
Радоновые ванны при ПА типе гиперлипопротеинемии снижают содержание холестерина в крови на 18%, при IV типе гиперлипопротеинемии снижают содержание триглицеридов в крови на 25%.
Йодобромные ванны наиболее показаны при ПА типе гиперлипопротеинемии, они снижают содержание холестерина и β-липопротеинов в крови.
Для коррекции нарушений липидного обмена можно применить лечение электрофорезом 1% раствора никотиновой кислоты. Методика электрофореза зависит от клинической картины заболевания: при невротических нарушениях — по методике общего воздействия; при стенокардии — по транскордиальной методике. Для лекарсётвенного электрофореза применяют силу тока 3-7 мА, продолжительность процедуры 10-20 мин, курс лечения состоит из 15-20 процедур.
Можно применять также электрофорез йода по методике общего воздействия продолжительностью 25-30 мин ежедневно или через день, курс лечения — 20 процедур.
Благоприятное влияние на показатели липидного обмена оказывает питье минеральных вод.
Минеральные воды обладают желчегонным действием и способствуют снижению уровня холестерина в крови на 15% и триглицеридов на 20% (Л. Е. Михно, К. Д. Бабов, 1995). Рекомендуются преимущественно гидрокарбонатные натриевые, хлоридные, гидрокарбонатные сульфатные смешанного катионного состава минеральные воды. Наиболее широко применяются минеральные воды "Ессентуки" № 4, № 17, "Боржоми", "Смирновская", "Лужанская". "Арзни" и др.
Больным с клиническими проявлениями ИБС минеральные воды следует назначать в небольших количествах 3 раза в день (утром натощак, перед обедом и ужином) после предварительной их дегазации. Максимальную разовую дозу определяют исходя из массы тела больного: на 1 кг массы тела назначается 3.3 мл минеральной воды. При отсутствии сопутствующих заболеваний органов пищеварения минеральные воды больным ИБС назначают за 30 мин до еды, температура воды 36-37 °С. Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3-4 до 5-6 недель. Повторный курс лечения минеральными водами на курорте рекомендуется больным ИБС через 9-12 месяцев. В домашних условиях лечение бутылочными минеральными водами можно проводить 2--) раза в год с интервалами 4-6 месяцев. Для закрепления эффекта лечения минеральными водами на курорте целесообразно через 3-4 месяца провести амбулаторный курс лечения питьевыми минеральными водами.
Физиотерапевтическое лечение хронической ишемической болезни сердца.
Физиолечение оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему у больных ИБС, улучшает метаболизм миокарда и коронарное кровообращение, нормализует биоэлектрическую активность миокарда и потребление кислорода, улучшает процессы микроциркуляции, снижает общее периферическое сопротивление и облегчает пропульсивную работу сердца, повышает кислородно-транспортную функцию крови и насыщение тканей кислородом, нормализует иммунный статус (В. М. Боголюбов, Т. А. Князева, 1992).
Электротерапия
Электросон
Электросон — лечение импульсными токами малой частоты и силы. При глазозатылочном расположении электродов импульсный ток ритмично слабо раздражает кожу век и глазниц, вызывая торможение в коре головного мозга. Электросон нормализует функцию ретикулярной формации, гипоталамуса, блокирует проведение болевых импульсов, снижает повышенную активность симпатоадреналовой системы. При этом снижается потребность миокарда в кислороде, уменьшается частота приступов стенокардии, тахикардии, выраженность экстрасистолии. Электросон применяется обычно при стабильной стенокардии I или II ФК, по некоторым данным — III ФК. Используется импульсный ток частотой 5-10 Гц с максимальным повышением частоты в процессе курса лечения до 15-20 Гц при силе тока не более 7-8 мА. Продолжительность процедур — 30-45 мин, назначаются процедуры через день или 5-6 раз в неделю, курс лечение — 14-20 процедур.
Электромагнитное поле частотой 460 Мгц
Электромагнитное поле частотой 460 Мгц (микроволны дециметрового диапазона) при воздействии на рефлексогенные зоны сердца (€5-04) вызывает коронаролитический эффект и снижение потребности миокарда в кислороде. Дециметровые волны проникают на глубину 7-10 см и непосредственно воздействуют на нервные образования, расположенные в биологически активных зонах сердца, а также на миокард. В результате образования эндогенного тепла усиливается местное кровообращение (за счет расширения артериол, раскрытия нефункционирующих капилляров), значительно улучшается состояние системы микроциркуляции, уменьшается агрегация тромбоцитов, повышается кислородное обеспечение тканей. Продолжительность процедуры — 10-15 мин ежедневно или через день. Курс лечения — 8-10 процедур. Клиническое улучшение наступает у больных со стабильной стенокардией I и II функциональных классов.
Низкочастотное переменное магнитное поле
Низкочастотное переменное магнитное поле снижает повышенную агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, увеличивает оксигенацию миокарда, повышает порог болевой чувствительности.
Переменное магнитное поле вызывает урежение приступов стенокардии. Лечение переменным магнитным полем применяется при стабильной стенокардии и проводится по двум методикам:
1. Воздействие магнитного поля на область грудного отдела позвоночника (рефлекторно-сегментарный отдел вегетативных ганглиев пограничной цепочки) на уровне Cy-Tiv при индуктивности магнитного поля 35 мТ, продолжительности воздействия 10-15 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения назначают 15-20 процедур.
2. Воздействие магнитным полем тех же параметров на область сердца. В качестве источника переменного магнитного поля используют аппарат "Полюс".
Лечение с использованием первой методики проводится преимущественно при I и II ФК стенокардии, второй— при III ФК. Наличие сердечной недостаточности II ст. и экстрасистолии не является противопоказанием для магнитотерапии. Применение магнитного поля не показано при сахарном диабете и стенокардии покоя с левожелудочковой недостаточностью.
Синусоидальные модулированные токи
Синусоидальные модулированные токи (амплипульстерапия) оказывают гипотензивное действие, снижают повышенное адре-нергическое влияние на сердечно-сосудистую систему, обладают обезболивающим эффектом. Назначаются паравертебрально на область C5-Dg ежедневно или через день, курс лечения состоит из 10 процедур. Амплипульстерапию назначают преимущественно при сочетании стабильной стенокардии с артериальной гипертен-зией и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника.
Электрофорез лекарственных средств
Используются три методики:
1. Методика "общего" воздействия с расположением электродов на верхнегрудном отделе позвоночника (Thi-Thy) и голенях.
2. Рефлекторно-сегментарная методика воздействия с расположением электродов на верхнегрудном и поясничном отделах позвоночника. Применяют модификацию этой методики во действия с расположением электродов в области зон Захарьи-на-Геда и воротниковой зоны.
3. Транскардиальная методика воздействия с расположением электродов в области сердца и левой подлопаточной области.
При использовании первой методики оказывается преимущественное воздействие на центральную и вегетативную нервную систему, при использовании второй методики — на вегетативно-сегментарный нервный аппарат сердца, третья методика влияет на функцию сердца и его вегетативно-сегментарный аппарат.
С помощью электрофореза можно вводить ганглерон, никотиновую кислоту (в целях получения коронарорасширяющего и обезболивающего эффекта), β-адреноблокаторы (для уменьшения экстрасистолии и потребности миокарда в кислороде, снижения АД).
Электрофорез применяется при стабильной стенокардии I-III ФК. Процедуры назначаются ежедневно по 10-20 мин, курс лечения состоит из 12-15 процедур.
Бальнеотерапия
Бальнеотерапия способствует значительному улучшению системы микроциркуляции, уменьшению гипоксии тканей, увеличению сердечного выброса, улучшению реологии крови. Рекомендуются следующие виды ванн.
Общие углекислые ванны оказывают следующее воздействие при стабильной стенокардии (В. М. Боголюбов, Т. А. Князева, 1992):
• улучшают перфузию газов в легких, уменьшают артериове-нозную разницу по кислороду;
• увеличивают насыщение крови кислородом;
• улучшают оксигенацию миокарда;
• усиливают тонус парасимпатической нервной системы.
Углекислые ванны назначаются преимущественно при I и II ФК стенокардии. Методика применения общих ванн: концентрация углекислого газа — 0.8-1.2 г/л, температура — 35-36 "С, продолжительность — 8-12 мин, через день в первую половину курса лечения и по 4-5 ванн в неделю — во вторую, курс лечения — ΙΟΙ 2 ванн. Больным с I ФК стенокардии после 1-2 ванн с концентрацией углекислого газа 0.2-1.2 г/л назначают ванны с концентрацией 2 г/л.
Больным с III ФК стенокардии можно рекомендовать "сухие" углекислые ванны — дозированные чрескожные воздействия углекислым газом благодаря созданию специальных емкостей, наполненных увлажненным углекислым газом. Эти ванны лишены нагрузочного действия гидростатического давления.
При II ФК стенокардии можно применять 4-камерные ванны при концентрации углекислого газа 1.2 г/л, температуре 36 °С, продолжительность 10-12 мин, в первой половине курса лечения
— через день, со второй половины курса лечения — 4-5 ванн в неделю, на курс — 10-12 ванн.
Сероводородные ванны усиливают клеточный метаболизм, повышая при этом потребление миокардом кислорода, положительно влияют на сократительную функцию миокарда, снижают периферическое сопротивление, усиливают резервные возможности миокарда, оказывают тренирующее на него воздействие. Под влиянием сероводородных ванн увеличивается венозный возврат и ударный выброс сердца.
Сероводородные ванны оказывают энергичное воздействие на сердечно-сосудистую систему и должны назначаться строго с учетом функционального класса стенокардии.
Больным с I ФК стабильной стенокардии при отсутствии нарушений ритма сердца и артериальной гипертензии первые две ванны назначают с концентрацией сероводорода 75 мг/л, последующие — 100 мг/л. Температура ванн 35-36 °С, продолжительность 10-12 мин, через день, во второй половине курса — 4-5 раз в неделю, курс лечение состоит из 10-12 ванн.
При II ФК стенокардии назначают общие сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 25-50 г/л. Первые две ванны применяют с концентрацией сероводорода 25 мг/л, последующие
— 50 г/л при температуре 35-36 °С и продолжительности 10-12 мин. В первой половине курса ванны назначаются через день, во второй половине курса — 4-5 раз в неделю, курс лечения состоит из 10-12 ванн.
При сопутствующей артериальной гипертензии I ст. возможно назначение только 4-камерных сероводородных ванн.
Сероводородные ванны противопоказаны при выраженной недостаточности кровообращения, нарушениях сердечного ритма, аневризме сердца и сосудов, гиперфункции щитовидной железы.
Сероводородные ванны особенно целесообразны при ИБС в сочетании с дегенеративными заболеваниями позвоночника, суставов.
Терапевтическое воздействие радоновых ванн обусловлено действием а-излучения на различные отделы нервной системы и выражается в усилении процессов торможения, в блокаде адрено-рецепторов сердца и сосудов. Радоновые ванны обеспечивают экономичность работы сердечно-сосудистой системы. Они особенно эффективны при сочетании ИБС с гиперкинетическим типом гемодинамики, гипертонической болезнью, остеоартрозами, остеохондрозом позвоночника.
Радоновые ванны назначаются при I и II ФК стабильной стенокардии. Методика применения радоновых ванн: в начале лечения применяют ванны с концентрацией радона 40 нКи/л через день, после 2-3 ванн концентрацию увеличивают до 80 нКи/л.
Ванны принимают 2 дня подряд с последующим перерывом на 1 день. После 6-7 ванн концентрацию радона увеличивают до 120 нКи/л, принимают 4-5 ванн в неделю, курс лечения — 10-14 ванн.
Противопоказаниями для радонотерапии являются политоп-ная экстрасистолия, частые пароксизмальные тахикардии, недостаточность кровообращения ЦБ-111 ст., гипотиреоз.
Хлоридно-натриевые йодобромные ванны имеют следующий механизм действия:
• повышают порог болевой чувствительности и усиливают процесс торможения в ЦНС;
• оказывают гипотензивное действие;
• улучшают микроциркуляцию;
• стимулируют сократительную функцию миокарда;
• нормализуют функцию щитовидной железы в зависимости от ее исходного состояния;
• снижают содержание в крови атерогенных липопротеинов и холестерина.
Хлоридно-натриевые йодобромные ванны назначают больным со стенокардией I и II ФК без нарушений сердечного ритма и при отсутствии сердечной недостаточности не выше I ст. Эти ванны особенно целесообразны при сочетании ИБС с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника.
Методика применения ванн: первые 2-3 ванны назначают с минерализацией воды 20 г/л, последующие — 30 г/л, температуры воды 35-36 °С, продолжительность 10-12 мин, через день. Искусственно приготовленные хлоридно-натриевые йодобромные ванны содержат натрия хлорида 17.4 г/л, солей йода 0.024 г/л, брома — 0.18 г/л. Курс лечения состоит из 10-14 ванн.
Действие кислородных ванн складывается из непосредственного влияния пузырьков кислорода на рецепторы кожи, проникновения его через кожу и дыхательные пути в ткани организма. Кислородные ванны улучшают коронарное кровообращение, повышают уровень насыщения крови кислородом, улучшают обменные процессы в миокарде, снижают периферическое сопротивление и способствуют "разгрузке" сердца.
Кислородные ванны назначаются при стабильной стенокардии I и II ФК преимущественно с гипокинетическим типом гемодинамики и артериальной гипертензией.
Методика применения кислородных ванн: концентрация кислорода 30-40 г/л, температура 35-36 °С, продолжительность 10-15 мин. Назначают 4 ванны в неделю (2 ванны подряд с перерывом на 3-й день) или через день, 10-15 ванн на курс лечения.
Больным с III ФК стенокардии можно применить 4-камерные кислородные ванны.
Кислородные ванны противопоказаны при тиреотоксикозе, выраженных признаках гиперсимпатикотонии.
Признаками хорошей переносимости бальнеотерапии являются: хорошее самочувствие, небольшая сонливость после ванн, отсутствие приступа стенокардии и усталости, уменьшение ЧСС, снижение систолического и диастолического АД на 5-15 мм рт. ст., отсутствие на ЭКГ признаков ухудшения коронарного кровообращения, отсутствие экстрасистолии и других нарушений сердечного ритма.
Лазерная терапия
В лечении ИБС используются низкоэнергетические лазеры, в частности, гелий-неоновые, генерирующие монохроматический красный свет.
Механизм действия лазерного излучения:
• обезболивающий эффект;
• улучшение системы микроциркуляции;
• снижение агрегации тромбоцитов и нормализация процессов свертывания крови, активирование фибринолитической системы крови.
Применяют лазерное излучение в виде наружных воздействий или внутривенных облучений. Лазерная терапия может быть использована: а) в качестве самостоятельного метода лечения ИБС при неэффективности медикаментозных средств, их непереносимости или наличии противопоказаний к их применению; б) как дополнительный метод в комплексной терапии ИБС для усиления ее эффекта.
Приводим методику лазеротерапии ИБС по Г. В. Бабушкиной (1995).
При стабильной стенокардии II-IV ФК на стационарном и амбулаторном этапах проводится комбинированная лазеротерапия, включающая внутривенное облучение гелий-неоновым лазером с мощностью излучения на конце световода 1-2 мВт, экспозицией 10-20 мин на сеанс ежедневно или через день в сочетании с накожным облучением гелий-неоновым лазером трех кардиальных зон Захарьина-Геда (по 1-2 мин на каждую зону) или инфракрасным облучением (λ=0.89 мкм) трех биологически активных зон каротидных синусов и сердца по 1-2 мин на каждую зону (частота импульсов 1500 Гц, мощность 2-3 Вт, курс 7-10 процедур). Используются следующие зоны Захарьина-Геда: средняя треть грудины, верхушка сердца, левая подлопаточная область. По мнению Г.В. Бабушкиной низкоинтенсивную лазерную терапию следует сочетать с медикаментозной и проводить лечение на фоне приема аевита и малых доз аспирина (250 мг в сутки).
Б. С. Агов и·Н. Д. Девятков (1995) предлагают лазеротерапию с воздействием на зоны Захарьина-Геда проводить следующим образом. Больной лежит на кушетке, надевает светозащитные очки. Облучение проводится расфокусированным (до 5-7 см в диаметре) лучом с длиной волны 0.63 мкм, мощностью 0.5-0.6 мВт/см2 с экспозицией до 60 с. Лечение проводится ежедневно, курс состоит из 15-20 процедур. После 5-7 процедур возможны ухудшение состояния больного, учащение приступов стенокардии. В этот период следует записать ЭКГ, уменьшить экспозицию облучения до 30 с или пропустить 1-2 процедуры. Для профилактики обострения ИБС целесообразно с первых же дней назначить аевит (обладает антиоксидантным действием), а в периоды обострения необходимо увеличить дозу принимаемых нитратов.
Лазеротерапия может сочетаться с лечением нитратами, β-адреноблокаторами, антагонистами кальция. По мере улучшения состояния больного дозы антиангинальных препаратов уменьшаются, а к окончанию курса лечения их удается довести до минимальных и даже иногда отменить.
Противопоказания к лазеротерапии при ИБС:
• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• заболевания крови;
• токсический зоб;
• острые инфекционные заболевания;
• туберкулез легких;
• органические заболевания нервной системы, церебральный атеросклероз с нарушением мозгового кровообращения;
• инсулинзависимый сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• застойная недостаточность кровообращения ΙΙ-ΙΙΙ ст.
Ультразвуковая терапия
А. Г. Мрочек с соавт. (1992, 1995) опубликовали данные о применении ультразвукового, воздействия на зону абсолютной тупости сердца у больных стабильной стенокардией напряжения Ι-ΙΙ ФК (частота 880 кГц, мощность 0.4 Вт/см2 в непрерывном режиме в течение 12 мин). Установлено, что применение ультразвука на прекардиальную область стимулирует секрецию атриального (предсердного натрийуретического) гормона, ингибирует секрецию кортиколиберина в гипоталамусе, угнетает стимулирующее влияние кортикотропина на секрецию кортизола, нормализует уровень тиреоидных гормонов, уменьшает ОЦК, снижает венозный возврат крови к сердцу с последующим усилением сократительной функции миокарда. Эти изменения переводят работу миокарда на экономный режим, снижают потребность миокарда в кислороде и способствуют благоприятной клинической динамике при стенокардии.
Санаторно-курортное лечение
• стабильная стенокардия напряжения I и II ФК без нарушений сердечного ритма и без недостаточности кровообращения или с недостаточностью кровообращения не выше I ст., без инфаркта миокарда в анамнезе (могут рекомендоваться климатические курорты, в том числе и горные, а также больнео-логические и местные кардиологические санатории);
• стабильная стенокардия II ФК с нетяжелыми нарушениями ритма сердца (нечастые экстрасистолы) и недостаточностью кровообращения НА ст. (лечение проводится только в местных кардиологических санаториях);
• стабильная стенокардия III ФК без сложных нарушений сердечного ритма и без недостаточности кровообращения или с недостаточностью кровообращения не выше НА ст. (лечение проводится только в местных кардиологических санаториях).
Больным стенокардией IV ФК санаторно-курортное лечение не показано.
В санаториях и на курортах используются следующие лечебные факторы: климат, диетотерапия, дозированная двигательная активность, физиолечение, бальнеотерапия.
Больным со стабильной стенокардией напряжения наиболее показаны приморские курорты и курорты лесостепной зоны, Южного берега Крыма, Прибалтики. Оптимальные условия для больных имеются на курорте Кисловодск. Он расположен в защищенном от ветров низкогорном месте и характеризуется теплым летом, мягкой зимой, сухой осенью, разреженным воздухом, рассеянной солнечной радиацией, незначительной влажностью, хорошо организованными терренкурами.
В Республике Беларусь для лечения больных стабильной стенокардией используются санатории "Буг" (Брестская обл.), "Россь" (Гродненская обл.), "Летцы" (Витебская обл.), "Васильевка" и "Ченки" (Гомельская обл.) и др.
Лечебное питание в санаториях и на курортах проводится в пределах стола № 10 с учетом массы тела больного (см. гл. "Лечение недостаточности кровообращения" и "Лечение атеросклероза"). Бальнео- и физиотерапия проводится в соответствии с положениями, изложенными в разделе "Физиотерапевтическое лечение".
Дозированная ходьба назначается в зависимости от функционального класса стенокардии. Скорость и продолжительность ходьбы следующие:
• I ФК — скорость 90 шагов в минуту, продолжительность ходьбы 20 мин, расстояние 1000 м, 3 процедуры в день;
• II ФК — скорость 60 шагов в минуту, продолжительность ходьбы 15 мин, расстояние 500-600 м, 3 процедуры в день;
III ФК — скорость 50 шагов в минуту, продолжительность ходьбы 5-7 мин, расстояние 100-150 м, 3-4 процедуры в день.
Через 6-7 дней занятий темп ходьбы увеличивают на 10 шагов в минуту каждую последующую неделю. В конце санаторного этапа применяют дозированную ходьбу при I ФК в темпе 110 шагов в минуту в течение 25 мин на расстояние 1500 м 3-4 раза в день, при II ФК — 80-90 шагов в минуту в течение 15 мин на расстояние 800 м 3-4 раза в день, при III ФК не более 60 шагов в минуту в течение не более 10 мин на расстояние 300-400 м 3-4 раза в день.
При постинфарктном кардиосклерозе I и II функционального классов с недостаточностью кровообращения не выше I стадии и без нарушений сердечного ритма назначают общие контрастные ванны: пациента погружают в бассейн с теплой (38°) пресной водой на 3 мин, затем он переходит в бассейн с прохладной водой (28°) на 1 мин, совершая при этом активные движения. Рекомендуются три перехода на процедуру, которая заканчивается прохладной ванной (к середине курса температуру ее понижают до 26—25°). Всего на курс 12—15 ванн, в неделю — 4—5 ванн. При постинфарктном кардиосклерозе и после операции аортокоронарного шунтирования (начиная с 30—35-го дня) применяют ножные контрастные ванны (с температурой 38 и 28°, со второй половины курса — 40 и 20°): всего на курс 12—15 ванн.
