Вагітність на фоні цукрового діабету часто супроводжується розвитком ускладнень у матері й плоду, а також підвищеною летальністю плоду, обумовленої як мертвонародженостю, так і неонатальною смертністю в результаті синдрому дихальної недостатності й уроджених пороків розвитку.
Вагітність при цукровому діабеті може мимовільно перерватися, ускладнитися багатоводдям, пізнім токсикозом з вираженими набряками й артеріальною гіпертензією, еклампсієй, значним прогресуванням ретинопатії. Половина жінок без компенсації обмінних порушень при цукровому діабеті не доношують вагітність. В 75% вагітних можливо розвиток урогенітальної інфекції. Пологи при цукровому діабеті можуть ускладнюватися несвоєчасним відхожденням вод, первинною й вторинною родовою слабістю з наростаючою гіпоксією плода, функціонально вузьким тазом. Немовлята від матерів, хворих цукровим діабетом, часто мають різні дефекти розвитку (діабетична фетопатія). Для них характерні набряклість, ціаноз, "кушингоїдний" вигляд ("місяцеподібна" особа, гіпертрихоз, шкірні петехії, надлишкове відкладення жиру). Діти мають більшу масу тіла (більше 4,500 г), довжину тіла 55-60 см, в 10% спостерігаються різні вроджені пороки розвитку серцево-судинної системи, кістяка, нервової системи.
Макросомія плоду розвивається внаслідок некомпенсованої глікемії в матері. Глюкоза в надлишковій кількості надходить до плода від матері через плаценту, викликає гіперплазію ß-кліток інсулярного апарату й, отже, гіперсекрецію інсуліну, що стимулює анаболічні процеси й викликає збільшення маси й довжини плода. Гіперінсулінізм викликає також гіпогликемію в 30-60% немовлят.
Причинами підвищеної захворюваності плода є:
o макросомія;
o гіпоглікемія;
o уроджені вади серця;
o синдром дихальної недостатності;
o важкий ступінь гіпербілірубинемії;
o гіпокальциемія;
o поліцитемія;
o гіпомагніємія.
Основна причина смерті немовлят від матерів, хворих цукровим діабетом, - синдром дихальної недостатності. Гіперінсулінемія інгібує синтез легенями плода легеневого сурфактанту - поверхнево-активної речовини, що покриває поверхню легеневих альвеол і перешкоджає їхньому ателектазу. Недостатній синтез сурфактанту приводить до того, що легені не можуть розправитися й виконувати дихальну функцію.
Небезпека гострої дихальної недостатності особливо велика при передчасних пологах і штучному народженні при строку вагітності менш 35 тижнів.
Відповідно до класифікації Р. Whіte, відсоток імовірності (р) народження життєздатної дитини залежить від тривалості й ускладнень цукрового діабету і виглядає в такий спосіб.
Клас А (р=100)
Порушення толерантності до глюкози й відсутність ускладнень.
Клас В (р=67)
Тривалість цукрового діабету менш 10 років, цукровий діабет виник у віці старше 20 років, судинних ускладнень немає.
Клас ІЗ (р=48)
Тривалість цукрового діабету від 10 до 19 років, цукровий діабет виник у віці 10-19 років, судинних ускладнень немає.
Клас D (р=32)
Тривалість цукрового діабету більше 20 років, цукровий діабет виник у віці до 10 років, ретинопатія або кальцифікація посудин ніг.
Клас Е (р=13)
Кальцификація судин тазу.
Клас F (р=3)
Нефропатія.
38.Введення вагітності та пологи у вагітних на тлі цукрового діабету
З огляду на все викладене, слід зазначити, що вагітність у жінок, хворих цукровим діабетом, небажана.
При розвитку вагітності в жінки, хворий цукровим діабетом, рекомендується її перервати.
прямі протипоказання до збереження вагітності:
o прогресуюча ретинопатія (особливо пролиферативная);
o прогресуюча нефроангіопатія з артеріальної гіпертензією і особливо із нирковою недостатністю;
o інсулинорезистентний і лабільний цукровий діабет;
o цукровий діабет у батька дитини;
o сполучення цукрового діабету із сенсибілізацією;
o повторні мертвонародження або народження дітей з аномаліями розвитку в анамнезі.
Переривання вагітності проводиться при строках до 12 тижнів, а якщо буде потреба - і в більше пізній термін (до 27 тижнів).
Якщо жінка вирішила зберегти вагітність, необхідно виконувати всі заходи, спрямовані на компенсацію цукрового діабету. Критерієм компенсації цукрового діабету у вагітних є рівень глікемії протягом доби, що не перевищує 3.5-7.5 ммоль/л (за деяким даними - 5.5-8.25 ммоль/л). За час вагітності хвора госпіталізується не менш 3 разів.
Перша госпіталізація здійснюється відразу після діагностування вагітності для оцінки плину цукрового діабету й ретельної його компенсації.
Другий раз госпіталізація виробляється на 20-28-й тижню вагітності (звичайно в цей період погіршується плин цукрового діабету, потрібно інсулінотерапія, розвивається пізній токсикоз вагітних).
Третій раз вагітну госпіталізують у дородове відділення на 33-36-й тижню вагітності (за деяким даними - не пізніше 32-й тижня) з метою кращої компенсації цукрового діабету й рішення питання про метод оптимального пологовспоможення.
Компенсація цукрового діабету у вагітних досягається дієтою й препаратами інсуліну. Пероральні гіпоглікемізуючі засоби вагітним протипоказані, тому що вони проникають через плаценту в організм плода.
Лікувальне харчування здійснюється в межах столу № 9. Енергетична цінність дієти - 30-35 ккал/кг. Кількість білка збільшується до 2 г/кг, жири становлять 50-70 м, інша частина енергетичної цінності забезпечується вуглеводами. Маса тіла вагітної з ЦД під час вагітності не повинна збільшуватися більш ніж на 10-12 кг.
При ІЗЦД під час першого триместру вагітності спостерігаються зменшення потреби в інсуліні, схильність до гіпоглікемічних станів і кетоацидозу, а також токсикоз вагітних. Зменшення потреби в інсуліні пов'язане з посиленою утилізацією глюкози плодом.
В ІІ й ІІІ триместрах потреба в інсуліні зростає в результаті контрінсулярного впливу плацентарних гормонів.
По даним Baіrd (1988), призначається інсулін при стійкому підвищенні базальної глікемії до рівня, що перевищує 4.8 ммоль/л.
Компенсація цукрового діабету здійснюється шляхом багаторазових (3-5 разів) ін'єкцій простого інсуліну або комбінації простого інсуліну й пролонгованого в 2 ін'єкціях (1\з добової дози ранком і '/з - увечері). И. М. Грязнова й В. Г. Второва (1985) рекомендують призначати інсулін у добовій дозі по 6-8 ОД на кожні 2.75 ммоль/л глюкози понад фізіологічну норми.
Якщо в пізніх строках вагітності раптово зменшується потреба в інсуліні, то це може вказувати на неспроможність плаценти й погрозу для життя плода.
У день пологів хворим уводять інсулін короткої дії, і 5% розчин глюкози внутрівенно капельно зі швидкістю 100-150 мл/год під контролем глікемії. Далі під контролем глікемії проводиться внутрішньовенне введення інсуліну в дозі 2-3 ОД/год разом з 100-150 мл/год 5% розчину глюкози.
39. Вторинний симптоматичний цукровий діабет Цей клас діабету зустрічається переважно в тропічних країнах. Розрізняють два підкласи цукрового діабету, пов'язаного з недостатністю харчування:
1. Фиброкалькульозний панкреатичний діабет.
2. Панкреатичний діабет, пов'язаний з білковою недостатністю.
Фиброкалькульозний панкреатичний діабет характеризується утворенням каменів у головній протоці підшлункової залози і його відгалужень і великим фіброзом підшлункової залози. Цей СД описаний у Бангладеш, Бразилії, Індії, Ямайці, Мадагаскарі, Нігерії, Шрі-Ланці, Уганді, Таїланді, Заїрі, Замбії.
Причиною хвороби вважається вживання в їжу корінь маніоку (тапіока, кассава). Бульби маніоку містять невелику конйентрацію ціаногенних гликозидов, найважливішим з них є менамарин, що вивільняє при гідролізі ціанисто-водневу кислоту. Велика кількість уживаної в їжу маніоки разом з недостатнім споживанням білка створює умови для нагромадження ціанідів в організмі. Ціаніди викликають поразка острівців Лангерганса.
Інші харчові продукти (сорго, ямі, просо, боби) можуть також бути джерелом ціанідів.
Цей СД є инсулинзависимым, іноді має потребу в лікуванні більшими дозами інсуліну, але характеризується відсутністю кетоацидозу. Це пояснюється збереженою невеликою секрецією інсуліну, який вистачає для гальмування ліполізу, і ураженням альфа-клітин зі зниженням секреції глюкагона.
Панкреатичний діабет, пов'язаний з білковою недостатністю. Недостатнє надходження білка з їжею викликає зниження функції бета-клітин, ослаблену реакцію на пероральну глюкозу. При цьому зберігається залишкова інсулінова секреція, що є причиною стійкості до кетоацидозу. Цей ЦД розповсюджений у тих же тропічних країнах, починається у віці 15-30 років, протікає на фоні вираженого виснаження, є інсулінзалежним (нерідко інсулінрезистентним), відсутня схильність до кетоацидозу.
Інші типи цукрового діабету, пов'язані з певними синдромами й станами
1. Захворювання підшлункової залози:
o гемохроматоз - генетично обумовлене підвищення всмоктування заліза в кишківнику й відкладення пігментів в органах і тканинах, у т.ч. у підшлунковій залозі, що ушкоджує aльфа-клітини й веде до розвитку ЦД;
o кістозний фіброз підшлункової залози;
o важко протікають гострі й хронічні панкреатити;
o травми підшлункової залози;
o рак підшлункової залози (особливо хвосту, де переважно зосереджені острівці;
o резекція підшлункової залози.
Всі ці захворювання ведуть до ушкодження острівців і порушенню секреції інсуліну, звичайно розвивається ІЗЦД.
2. Хвороби гормональної етиології:
o феохромоцитома - пухлина із хромафінної тканини надниркової локалізації, яка секретує в надлишку катехоламіни, які володіють контрінсулярным ефектом - стимулюють глюконеогенез, глікогеноліз і викликають розвиток ЦД;
o соматостатинома - пухлина із клітин, які продукують соматостатин, він ингібує секрецію інсуліну;
o глюкагонома - пухлина, яка секретує глюкагон, що має здатність стимулювати глікогеноліз і викликати гіперглікемію й ЦД;
o хвороба й синдром Иценко-Кушинга - гіперкортицизм (тобто підвищення функції кори наднирників внаслідок аденоми гіпофіза або кортикостероми), при цьому в крові відзначається
40 Діагностика і профілактика ускладнень цукрового діабету.
Кістково-суглобова система. – остеопороз, діабетична стопа
-Нейропатична форма характеризується деформацією стопи, набряком в ділянках підвищеного здавлення, шкіра тут потовщується, утворюються виразки.
-Ішемічна форма характеризується болями в спокої. Шкіра стопи бліда або з ціанотичним відтінком, холодна на дотик. Відмічається набряк, деформація.
Система дихання. схильність до туберкульозу легень, гострих пневмоній, Ураження серця
Частота інфаркту міокарда у хворих діабетом в 3-5 разів вища, ніж в загальній популяції, приблизно однакова у хворих ІЗЦД, ІНЗД і дещо частіша у жінок.
Органи травлення. Прогресуючий карієс, пародонтоз, альвеолярна піорея, гінгівіти можуть бути першими проявами діабету або спостерігатися у хворих з погано контрольованими захворюваннями. Більше ніж у половини хворих виявляються ознаки хронічного гастриту, рідше – дуоденіту. «Діабетична ентеропатія» своєрідна форма кишкової патології, з пораженням вегетативної нервової системи, проявляється частим рідким стільцем протягом дня і, що характерно, більше вночі.
Гепатобіліарна система. Недостатня компенсація метаболізму призводить до жирового гепатозу, проявами якого є збільшення печінки, малоболючої при пальпації, з незначними змінами функціональних печінкових проб. Порушення функціонального стану печінки в поднанні з холестазом і зниженням імунологічної реактивності організму є причиною розвитку калькульозного холецеститу, дискінезії жовчовивідних шляхів, жовчокам΄яної хвороби. Хворі цукровим діабетом схильні до туберкульозу легенів і хворіють їм частіше, ніж особи, що не страждають цукровим діабетом. При поганій компенсації діабету туберкульоз легенів протікає важко, із частими загостреннями, масивною поразкою легенів, розвитком каверн.
Для цукрового діабету характерна висока частота розвитку мікроангиопатій легенів, що створює передумови для частих пневмоній. Приєднання пневмонії викликає декомпенсацію цукрового діабету. Загострення хронічної пневмонії протікають в'яло, малопомітно, з невисокою температурою тіла, малою виразністю запальних змін крові.
Звичайно як гостра, так і загострення хронічної пневмонії • протікають на тлі зниження захисних імунних реакцій, запальні інфільтрати розсмоктуються повільно, вимагають тривалого лікування;
Хворі цукровим діабетом також часто хворіють гострим бронхітом і схильні до розвитку хронічного бронхіту.
Хворі цукровим діабетом в 4 рази частіше, ніж у популяції, хворіють на інфекційно-запальні захворювання сечовивідних шляхів (циститами, пієлонефритами). Звичайно це відноситься до жінок старше 50 років і чоловікам з доброякісною гіперплазією передміхурової залози. Цьому сприяють також автономні нейропатії й нейропатія сечового міхура, що викликають порушення тонусу сечовивідних шляхів.
При цукровому діабеті можуть спостерігатися наступні клінічні форми інфекційно-запальної поразки сечовивідних шляхів:
o безсимптомна сечова інфекція (становить 90% всіх інфекцій сечової системи); виявляється винятково бактеріологічними методами. Основні критерії - бакгеріурія більше 100,000 мікробних тіл в 1 мл сечі й лейкоцитурія, що перевищує 10,000 в 1 мм3 (Rostu, 1995). При відсутності лейкоцитурії діагноз встановлюється на підставі посіву двох послідовних зразків сечі; відсутність росту мікроорганізмів у посіві сечі при високій лейкоцитурії вимагає повторного, більше ретельного дослідження сечі;
o латентний пієлонефрит,;
o гострий пієлонефрит, що може вскладнитися папіллярним некрозом; характерна висока температура тіла, сильні болі в попереку, озноб, гематурія, гостра ниркова недостатність, бактеріальний шок, виявлення в сечі обривків ниркової тканини;
o гостре нагноєння нирки (карбункул, абсцес, аностематоз), що проявляється високою температурою тіла з ознобами, болями в поперековій області, значної пиурією;
o важкий геморагічний і навіть некротично-геморагічний цистит.
Інфекція сечовивідних шляхів часто приводить до декомпенсації цукрового діабету, розвитку кетоацидозу й навіть гиперкетонемічної коми.
При всякій безпричинній декомпенсації цукрового діабету, а також з появою лихоманки "неясного генеза" варто виключити запалення сечовивідних шляхів, а в чоловіків, крім того, простатит.
Rostu (1995) приводить наступні показання до мікроскопічного дослідження, посіву сечі й визначенню чутливості до антибіотиків у хворих цукровим діабетом:
o систематично один-два разу в рік;
o несподіване погіршення глікемічного контролю;
o наявність кетонурії;
o поява або посилення мікроальбумінурії;
o наявність мінімальних ознак інфекції;
o часто в жінок, хворих цукровим діабетом, у віці старше 50 років.
Хворі цукровим діабетом також часто хворіють гострим бронхітом і схильні до розвитку хронічного бронхіту.
Хворі цукровим діабетом в 4 рази частіше, ніж у популяції, хворіють на інфекційно-запальні захворювання сечовивідних шляхів (циститами, пієлонефритами). Звичайно це ставиться до жінок старше 50 років і чоловікам з доброякісною гіперплазією передміхурової залози. Цьому сприяють також автономні нейропатії й нейропатія сечового міхура, що викликають порушення тонусу сечовивідних шляхів.
41Діабетичні ангіопатії. Класифікація
Діабетична ангіопатія- генералізоване ураження судин при цукровому діабеті, яке розповсюджується як на дрібні( мікроангіопатія)так й на артерії крупного й середнього розміру( макроангіопатія)
Діабетична макроангіопатія- ураження пртерій крупного та середнього розміру у хворих з цукровим діабетом в вигляді атеросклерозу та рідше – кальцифікуючого склерозу Менкенбергу та дифузного фіброзу інтими. Діабетична ангіопатія - генералізоване ураження судин при цукровому діабеті, що поширюється як на дрібні судини (мікроангиопатія), так і на артерії великого й середнього калібру (макроангіопатія). Це пізні ускладнення цукрового діабету, що розвиваються через кілька років (у середньому 10-15) послу маніфестації захворювання.
Діабетична макроангиопатія - поразка артерій великого й середнього калібру у хворих цукровим діабетом у вигляді атеросклерозу й рідше - кальцифікованогоо склерозу Менкеберга або дифузійного фіброзу інтими.
Діабетична мікроангіопатія - специфічне для цукрового діабету розповсюджене ураження дрібних судин (капілярів, прекапілярів, артериол, венул). Вона характеризується наступними гістологічними особливостями:
o потовщенням базальної мембрани капілярів, що пов'язане з надлишковим синтезом колагена ІV типу, протеогликанів, фибронектину й ламініну
o проліферацією ендотелію;
o відкладенням у стінку посудини PAS-позитивних речовин (глікогену, глікопротеїнів, глікозаміногліканів);
o гіалинозом стінок артеріол
o мікротромбами в микроциркуляторном руслі у зв'язку з підвищеною агрегацією тромбоцитів;
o розвитком мікроаневризм.
Ураження базальної мембрани є найважливішим патоморфологічним проявом діабетичної мікроангиопатії. До складу базальної мембрани входять білки коллагена ІV і V типів, протеоглікани: гепарансульфат, дерматансульфат, хондроїтинсульфат; ламінин; энгактин; фібронектин.
Коллаген ІV типу є основним структурним компонентом базальної мембрани, він обумовлює її стабільність і селективну проникність. Ламінин прилежит до ендотелію, має негативний заряд (за рахунок сіалових кислот), що обумовлює проникність базальної мембрани. Ламінин забезпечує також адгезивну функцію ендотелиальних клітин і бере участь в утворенні подоцитів базальної мембрани. Фібронектин розташовується в базальній мембрані в тім же шарі, що й ламінин, має негативний заряд, що обумовлює селективну проникність.
Ентактин бере участь у процесах адгезії кліток. Протеоглікани, більша частина яких представлена гепарансульфатом, обумовлюють бар'єрну функцію базальної мембрани й затримують фільтрацію плазменных білків.
При цукровому діабеті порушується функціональний стан названих компонентів базальної мембрани, що різко підвищує її проникність. Саме цей факт є найважливішим патофізіологічним проявом діабетичної мікроангиопатії.
Діабетична мікроангіопатія — це в першу чергу ущільнення базальної мембрани, відкладення сорбітолу, порушення обміну глікозаміногліканів, порушення синтезу гіалуронової кислоти. Найчастіше такі ураження спостерігаються на нижніх кінцівках — ангіопатія нижніх кінцівок. розвивається діабетична нефропатія. Часто розвивається також пієлонефрит. Зміни очного дна проявляються ангіопатією сітківки та ретинопатією.
Класифікація ангіопатій при цукровому діабеті
( А.С. Єфимов, 1989, М. І. Балаболкін 1994)
1Макроангіопатія
Атеросклероз аорти та коронарних артерій (ІХС, інфаркт міокарду)
Атеросклероз церебральних артерій( гостре порушення мозкового кровообігу, атеросклеротична енцефалопатія)
Атеросклероз периферичних артерій , в тому числу нижних кінцівок.
2.Мікроангіопатія:
2.1. Ретинопатія
2.2 Нефропатія
2.3. Мікроангіопатія нижніх кінцівок
42Лікування діабетичних мікроангиопатій
Основні принципи лікування діабетичних микроангиопатий наступні.
1. Компенсація цукрового діабету
2.. Курсове лікування коферментами
Кокарбоксшаза уводиться в/м по 50-100 мг 1 раз у день протягом 20 днів.
Піридоксальфосфат - випускається в таблетках по 0.02 г, призначається по 1-2 таблетки 3 рази в день протягом 1-2 місяців.
Рибофлавін-мононуклеотид) - застосовується внутрішньом’язово або підшкірно по 1 мл 1% розчину 1 раз у день протягом 20 днів.
Флавінат - застосовується в \ м по 0.002 м 1-3 рази в день протягом 15-20 днів.
3. Застосування ангіопротекторів
Ангінин (продектин, пармідин) - призначається по 0.25-0.5 м 3 рази в день протягом 2-5 і більше місяців.
Дицинон (етамзилат) - випускається в таблетках по 0.25 г и в ампулах по 2 мл 12.5% розчину. Дицинон застосовується переважно при діабетичних ретинопатіях із крововиливами, призначається усередину по 0.25 г 3 рази в день протягом 2-3 тижнів.
В/м дицинон вводять по 2 мл 1-2 рази в день, курс лікування становить 20-50 ін'єкцій. Можна також із препарат підкон’юнктивально або ретробульбарно по 1 мл.
При внутрішньовенному введенні гемостатичний ефект наступає через 7-15 хв, максимальна дія проявляється через 1-2 ч, тривалість дії препарату - 4-6 ч.
Доксиум (кальцію добесилат) - випускається в таблетках по 0.25 г. Зменшує проникність капілярів і агрегацію тромбоцитів, володіє антигеморагічним і антиексудативним ефектом. Препарат особливо ефективний при діабетичній ретинопатії. Призначається доксиум усередину по 0.25 г 3-4 рази в день, курс лікування триває 4-6 місяців. Лікування курсами можна проводити протягом 5-6 років.
4. Лікування антиагрегантами
Гепарин -уводиться під шкіру живота по 5000 ОД 4 рази в день протягом 2-3 тижнів з поступовим зниженням дози (застосуються переважно при діабетичних ретинопатіях, тромбозі посудин сітківки).
Трентал - Застосовується по 2 таблетки 3 рази в день протягом 1 місяця, потім по 1 таблетці 3 рази в день протягом 1-2 місяців. Після прийому трентала можлива гіперемія особи, почуття жару.
Курантил (дипиридамол) - призначається по 1-2 таблетки 3 рази в день протягом 1-2 місяців.
Ацетилсаліцилова кислота - у якості антиагрегантного засобу застосовується в добовій дозі 0.16-0.3 р. Тиклопідин (тиклід) - випускається в таблетках по 0.2 г, призначається по 1 таблетці 1-2 рази в день протягом 3-4 тижнів.
Реополіглюкін - 10% розчин низькомолекулярного декстрану в ізотонічному розчині натрію хлориду, вводиться внутрівенно капельно по 400 мл 2-3 рази в тиждень. Курс лікування - 6-8 внутрішньовенних вливань.
5. Застосування антисорбітоловых засобів Для лікування діабетичної нейропатії й ангиопатій застосовуються інгібітори альдозоредуктази, що впливають на нормалізацію поліолового обміну глюкози - алрестатин, сорбинал, изодибут.
.6. Придушення активності перекисного окислювання ліпідів
альфа-токоферол (вітамін Е) по 100 мг у добу, нікотинамид по 75 мг у добу, аскорбінову кислоту по 650 мг у добу протягом 3 тижнів.
7. Підвищення активності піруватдегідрогенази
дипромоній (випускається в таблетках по 0.02 г) по 1-2 таблетки 3-5 разів в день протягом 20-45 днів.
8. Зменшення возоспастичних реакцій
нікошпан (по 1-2 таблетки 3 рази в день протягом 3-4 тижнів), андекалін (у таблетках по 0.005 м по 2 таблетки 3 рази в день протягом 1 місяця або в/м по 10-40 ОД 1 раз у день протягом 2-4 тижнів; інгібітори АПФ
43.Діабетична макроангіопатія.Етіологія. Патогенез. Клінічна картина. Основним морфологічним проявом діабетичної макроангиопатії є атеросклероз артерій великого й середнього калібру. Механізми його розвитку аналогічні таким в осіб, що не мають цукрового діабету Особливістю варто вважати глікозилювання (неферментативне з'єднання із глюкозою) липопротеїнов низкої щільності. Вони не є відповідними нормальними рецепторами й період їхнього напівжиття в плазмі крові зростає.
У результаті є більше сприятливі умови для їхнього проникнення в стінку судини. Поряд із цим відбувається глікозилювання ліпопротеїнів високої щільності, що приводить до зменшення транспорту холестерину з уражених ділянок артерії. Велике значення з також активація перекісного окислювання ліпідів, що веде до модифікування ЛПНЩ, зміні їхньої структури й фізико-хімічних властивостей. Такі ЛПНЩ із макрофагами й іншими имунокомпетентними клітинами як "чужорідні", що включає аутоиммуні механізми ураження артерій. Крім того, самі продукти перекисного окислювання ліпідів впливають на артеріальну стінку й активують агрегацію тромбоцитів, сприяючи тромбоутворенню.
Клінічна картина:
-зябкість ніг, слабість при ходьбі в ногах,.
- синдром перемежованої хромоти- болі в області ікроножних м’язах, які з’являються чи посилюються при ході та зменшубться в стані спокою. Що примушує хворого переривати ходу та зупиняться,
- біль в ногах стає постійним.
-трофічні зміни та сухість шкіри гомілок та ступнів, похолодання ступнів, темні сухі нігті.
-мраморність шкіри шкіри та гомілок
- атрофія мязів гомілок,
- випадіння волосся на гомілках,
-ціаноз пальців.
- послаблення чи відсутність пульсу на a. tibialis post., a dorsalis pedis.
Крайня стурінь порушення- розвиток гангрени, яка локалізується в області флангів пальців ніг. Гангрена може визвати саму ампутацію пальців.
Особливості атеросклеротичного ураження артерій ніг при ЦД ( Verhaege,!996).
-місце основного ушкодження розташоване більш дистальніше, ніж у хворих без ЦД.
- ураження більш дифузне, більш важке та маніфестує в більш молодому віці, ніж при відсутності діабету.
-гангрена на діабетичній ступні характеризується частим інфікуванням, поганою демаркацією, плямистим розповсюдженням
Периферична макроангиопатія нижніх кінцівок часто є причиною смерті хворих цукровим діабетом, тому що її фіналом є гангрена й сепсис. Частота поразки периферичних артерій у хворих цукровим діабетом в 5 разів вище, ніж у загальній популяції (Nattrass, 1996).
При тривалому плині цукрового діабету часто розвивається кальцікуючий склероз Менкеберга й дифузійний фіброз. Ці ураження частіше розвиваються в судинах таза й нижніх кінцівок.
44. Діабетична стопа" Принципи лікування "діабетичної стопи"
"Діабетична стопа" - це сполучення вираженої діабетичної полінейропатії й остеоартропатії стопи зі значними трофічними порушеннями (трофічні виразки, суха або волога гангрена).
У розвитку "діабетичної стопи" мають значення полінейропатія, судинна недостатність, приєднання інфекції.
Профілактика "діабетичної стопи" включає щоденний огляд ніг, правильний підбор взуття (тісне взуття й носіння їх ведуть до травмування ступнів, чутливість яких порушена, при цьому ушкоджується шкіра, виникають виразки, некроз тканин, переломи), обережність при видаленні мозоль і лікуванні нігтя, який вріс
Лікувальна програма при "діабетичній стопі ":
- ретельна компенсація цукрового діабету й метаболічних розладів;
- категорична відмова від паління;
- антиагрегантна терапія;
- лікування ангіопротекторами;
- лікування нікотиновою кислотою;
- лікування нейро- і ангиопатій, включаючи фізіотерапевтичне;
- інтенсивна раціональна антиінфекційна терапія, дезінтоксикація, пасивна й активна імунізація, ензимотерапія, ультрафіолетовое й лазерне опромінення крові,
імуномодулятори- терапія (тималін, Т-активин) при розвитку гнойно-некротичних процесів; у випадку відсутності ефекту й розвитку гангрени доводиться застосовувати ампутацію
Діабетична ретинопатія є основною причиною сліпоти у хворих цукровим діабетом. Сліпота наступає у хворих цукровим діабетом в 25 разів частіше, ніж у загальній популяції Факторами ризику розвитку діабетичної ретинопатії є:
o тривалість цукрового діабету;
o часта декомпенсація діабету;
o стійка гиперліпопротеїнемія;
o діабетична нефропатія;
o автономна вегетативна нейропатія;
артеріальна гіпертензія.
Клінічні прояви
Суб'єктивно діабетична ретинопатія проявляється мельканням перед очами мушок, плям, відчуттям туману, нечіткістю предметів, що прогресують зниженням гостроти зору. Об'єктивні прояви діабетичної ретинопатії залежать від її стадії. У цей час у більшості країн використається класифікація діабетичної ретинопатії, запропонована Kohner і Porta (1990). Відповідно до цієї класифікації розрізняють наступні три стадії діабетичної ретинопатії.
Непроліферативна ретинопатія
Характерними ознаками цієї стадії є наявність у сітківці мікроаневризм, крововиливів, набряку, твердих ексудатів. Ранньою ознакою діабетичної ретинопатії часто є капілярні мікроаневризми. Крововиливи мають вигляд невеликих крапок або плям округлої форми темного кольору, вони розташовуються в центральній зоні очного дна або по ходу великих вен у глибоких шарах сітківки. Крововиливу не впливають на гостроту зору. "Тверді" і "м'які" ексудати розташовуються переважно в центральній частині очного дна. "Тверді" ексудати обумовлені ексудацією плазми через стінку капілярів і виглядають як жовтувато-білі вогнища із чіткими границями. Поява "твердих" ексудатів у макулярній зоні може знижувати гостроту зору. "М'які" ("ватяні") вогнища обумовлені порушенням струму аксоплазми внаслідок локальної ішемії сітківки й виглядають у вигляді вогнищ сіро-білого кольору з нечіткими границями. Поява "ватяних" вогнищ указує на порушення мікроциркуляції в сітківці. У центральній (макулярній) області або по ходу великих судин виявляється набряк сітківки. Він не видний при звичайній офтальмоскопії, його можна запідозрити, якщо гострота зору знижується більш ніж на 2 лінії по таблиці Снеллена.
Препроліферативна ретинопатія
Для цієї стадії характерні зміни вен 'сітківки (, петлі, подвоєння, коливання калібру судин), велика кількість "твердих" і "м'яких" ("ватяних") ексудатів, ретинальних геморрагії.
Пролиферативная ретинопатія
Ця стадія характеризується появою нових судин в області диска зорового нерва й в інших відділах сітківки, частими й великими крововиливами в сітківку, що приводить до її відслойки, інтенсивним утворенням сполучної тканини.
При діабетосклеротичній ретинопатії поряд з ознаками діабетичної ретинопатії спостерігаються склероз артерій сітківки.
45. Етіологія та патогенез розвитку діабетичної нефропатії:
При діабетичній нефропатії присутні метаболічні, гемодинамічні й реологічні порушення, які призводять до того, що молекули адгезії експресуються одними клітинами, зв‘язуються зі своїми контррецепторами, що находяться на інших клітинах. Дані процеси сприяють приєднанню клітин одна до іншої.Це сприяє локальному накопиченню клітин, розвитку стазу, тромбозу в судинах, що може приводити до виникнення зон оклюзії, прискорюючи розвиток нефропатії.В зв‘язку з цим представляє інтерес пошук маркерів, які можуть відображати активність даних процесів, причому на самих ранніх стадіях захворювання
А. Метаболічні порушення
-Порушення вуглеводного обміну
o гіперглікемія робить дію, що ушкоджує (глюкозотоксичність) на капіляри нирок і ендотелій;
o гіперглікемія порушує експресію генів, відповідальних за синтез протеогліканів у судинах клубочків;
o глікозування білків мезангію й базальної мембрани капілярів порушує синтез їхніх основних компонентів, а також викликає стовщення базальної мембрани, порушення її структури;
o нагромадження сорбітолу в капілярах клубочків і інших судин викликає порушення структури базальної мембрани.
ІІ. Порушення ліпідного обміну:
o гіперлипідемія ушкоджує ендотелій капілярів клубочків;
o відкладення ліпідів у мсзангії приводить до надлишкового утворення екстрацеллюлярного матриксу й гломерулосклерозу;
o ліпіди зв'язуються із глікозаміногліканами базальної мембрани й порушують її функцію.
В. Гемодинамічні порушення:
o розвивається внутриклубочкова гіпертензія у зв'язку з розширенням артеріол що приносять і звуженням артеріол, що виносять, а також у зв'язку з розвитком системної артеріальної гіпертензії; внутрішньоклубочкова гіпертензія сприяє втраті негативного заряду базальної мембрани й підвищує її проникність;
o збільшується (на початковій стадії захворювання) швидкість клубочковой фільтрації, знижується функціональний нирковий резерв, однак у міру прогресування нефропатії й системній артеріальній гіпертензії клубочкова фільтрація знижується.
С. Дисфункція ендотелію й порушення гемостазу:
o знижується продукція ендотелієм антитромбіну Ш, азоту оксиду, простацикліну й підвищується - тромбоксану й эндотеліну, що викликає спазм судин нирок і різко підвищує агрегацію тромбоцитів;
o знижується фибринолітична активність, що сприяє мікротромбуванню в мікроциркуляторном руслі.
Иммунологичні порушення:
o у базальній мембрані канальців, капілярів клубочків, у капсулі клубочків виявляються альбумін, Іg, Іg, Сз-компонент комплементу, антитіла до ушкоджених компонентів базальної мембрани (антигенам), імунні комплекси. Імунологічні порушення викликають подальше ушкодження капілярів клубочків.
Е. Порушення структури базальної мембрани капілярів клубочків:
o у базальній мембрані знижується вміст протеоглікану, гепарансульфату, що приводить до втрати зарядоселективних властивостей і підвищеної проникності базальної мембрани для білка;
o установлена генетична схильність до порушення синтезу гепарансульфату при діабетичної нсфропатії;
o спостерігається гіперпродукція ендотелієм факторів росту, що приводить до надлишкового синтезу колагену, глікопротеїнів і потовщенню базальної мембрани капілярів.
46.Клінічні та лабораторні дані при ДН
Суб’єктивні прояви діабетичної нефропатії ( ДН ) в початкових стадіях відсутні. Вони характерні тільки для клінічно виражених стадіях та характрезуються головним болем, зниженям зору(при наявности артеріальної гіпертензії), одутлість обличчя, загальну слабкість, зниження апетиту , диспептичні явища при розвитку ХНН.
Дібетична нефропатія в клінічно виражених стадіях прявляється:
- зростаюча протеїнурія,
- артеріальна гіпертензія.
- прогресуюче зниження клубочкової фільтрації та розвитку клініки ХНН.
Якщо при одноразовому аналіз сечі у хворих з ЦД неоднарозово виявляється альбумінурія 20мг/л, а в сечі, зібраної за добу вміст альбуміну більш ніж 30 мг, й ця величина підтверджується в аналізах сечі. Повторених через 6- 12 тижнів, необхідно виставляти діагноз діабетична нефропатія.
. У данної категорії хворих збільшується внутрішньокапілярний тиск в клубочках:
- Відбувається збільшення величини клубочкової фільтрації. В нормі вона
дорівнює 150 мл/хв, при ДН - 180-200 мл/хв.
-. Протеїнурия.
-Спочатку непостійна (транзиторна). Потрібно провести 3 -4 дослідження. Добова втрата білку - до 1-1,5 г/доб. Хворі не скаржаться.
Постійна протеїнурія - 1,5 - 2,5 г/доб - добова втрата білку, розвивається артериальна гіпертензія.
Втрата білку 4 - 10 г/доб – нефротична стадія. При нефротичному
синдромі - гипоальбумінемія, гіперхолестеринемія, набряки..
Багато хворих не доживають до хроничної ниркової недостатності( ХНН),
Бо при 1, 2 стадії ХНН сопроводжуються нефротичним синдромом: збільшення вмісту
креатинину, підвищення вмісту сечовини, зменшення швидкості клубочковой фільтрації.
Клінічні й лабораторні прояви діабетичної нвфропії на пізніх стадіях
Пізні стадії діабетичної нефропатії характеризуються наступною симптоматикою:
o протеїнурія постійна (як правило, при незміненому осаді сили);
o зниження швидкості клубочковой фільтрації; з моменту появи постійної протеїнурії темп зниження СКФ становить 2 мол/хв/міс, що приводить до розвитку термінальної ХНН через 5-7 років після виявлення протеїнурії;
o наростання азотемії (прогресуюче підвищення змісту в крові креатинину й сечовини);
Скрининг ДН
Основна мета скринингу - своєчасне виявлення факторів ризику розвитку діабетичної нефропатії, ниркової недостатності, серцево-судинних захворювань і смерті.
Somers (1995) називає наступні фактори ризику розвитку діабетичної нефропатії:
o сімейний анамнез серцево-судинних захворювань;
o сімейний анамнез артеріальної гіпертензії;
o мікроальбумінурія;
o значна тривалість діабету (після пубертата);
o артеріальна гіпертензія;
o підвищений рівень проренину в плазмі
o зниження рівня аскорбінової кислоти в плазмі
Анциферовим М. Б. і соавт. запропонована наступна програма скрининга й моніторингу (1995):1. При відсутності протеїнурії необхідно досліджувати наявність мікроальбумінурії:
o у хворих ІЗЦД не рідше 1 рази в рік по тому 5 років від початку захворювання (при дебюті цукрового діабету після пубертата);
o не рідше 1 рази в рік з моменту встановлення діагнозу цукрового діабету у віці до 12 років;
o у хворих ІНЦД не рідше 1 рази в рік з моменту встановлення діагнозу.
2. При наявності протеинурії необхідно не рідше 1 рази в 4-6 міс досліджувати швидкість наростання протеїнурії (у добовій сечі);
o швидкість зниження клубочковой фільтрації (за кліренсом креатинину);
o швидкість наростання артеріальної гіпертензії;
o зміст у крові креатинину, сечовини, холестерину.
47.Класифікація діабетичної нефропатії та її діагностика
3 стадії нефропатії
І — пренефротична,
II — нефротична,
III — нефросклеро-(синдром Кіммелстіла—Уілсона).
Класифікація діабетичної нефропатії (Mogenesen)
Діагностика Із прогресуванням діабетичної нефро
