Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (ОСТРАЯ)

Различные по своему происхождению и особенностям течения воспалительные процессы

плевры объединяют одним названием -- плеврит (pleuritis). Известны четыре

основных вида реакции плевры в ответ на действие повреждающих агентов: развитие

фибринозного, серозного, геморрагического и гнойного плеврита.

В хирургической клинике лечат преимущественно больных с гнойными плевритами.

Поскольку при гнойном плеврите накопление гноя происходит в анатомически

предуготовленной полости, его называют эмпиемой плевры.

Этиология  ведущим этиологическим фактором эмпиемы плевры является проникновение

в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития

(присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.) В зависимости от

источ­ника инфицирования различают- а) первичные эмпиемы плевры, когда имеет

место первичное инфицирование плевры при проника­ющих ранениях или

трансплевральных операциях, а также бактери­емия и б) вторичные, при которых

источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в

ор­ганизме.

Различают следующие пути распространения инфекционного агента по протяжению

(парапневмонические -- развивающиеся од­новременно с пневмонией и

метапневмонические -- развивающиеся после пневмонии эмпиемы плевры, эмпиемы при

гнойных заболе­ваниях средостения и грудной стенки), гематогенный и лимфогенный

занос инфекции при гнойных заболеваниях отдаленных орга­нов.

Наиболее частым источником вторичной эмпиемы является аб­сцесс легкого или

нагноившийся бронхоэктаз, прорвавшийся в плевральную полость, а также пневмония

Эти процессы служат причиной развития заболевания более чем у 90% больных

Гематогенный занос инфекции в плевру (при маститах, остеомиелите, карбункулах и

др ) наблюдается примерно у 5% больных.

Вид возбудителя при острой эмпиеме плевры в значительной мере определяется

характером первичного заболевания.

При первичных эмпиемах, обусловленных проникающим ране­нием грудной клетки,

микробная флора может быть разнообраз­ной, особой тяжестью отличаются эмпиемы,

вызванные анаэробной флорой. При вторичных эмпиемах наиболее часто из гноя

высевают стафилококки, грамотрицательную палочку, стрептококк как в виде

монокультур, так и в различных сочетаниях.

Эмпиемы подразделяют на А. Острые (длительность заболева­ния до 8 нед) и Б.

Хронические (длительность заболевания бо­лее 8 нед).

Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют на следую­щие группы

I По характеру экссудата: а) гнойныe; б) гнилостные.

II По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулез­ные, актиномикотические

и др ); б) неспецифические (стафилокок­ковые, диплококковые, анаэробные и др ),

в) вызванные смешан­ной флорой

III По происхождению: а) первичные; б) вторичные.

IV По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообща­ющиеся с внешней средой

(собственно эмпиемы), б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).

V По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы (то­тальные,

субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные)эмпиемы: пристеночные,

базальные (между диафрагмой и поверх­ностью легкого), интерлобарные (в

междолевой борозде), апикаль ные (над верхушкой легкого), медиастинальные

(прилежащие к средостению) и многокамерные (когда гнойные скопления в

плевральной полости разделены между собой спайками)

Патологическая анатомия гноеродная бактериаль­ная инфекция, попавшая в

плевральную полость, вызывает от­ветную реакцию. Начинается слущивание мезотелия

с поверхности плевры, гибель ее клеточных элементов, поверхность плевры ста

новится шероховатой, тусклой В ответ на повреждение разви ваются гиперемия,

нарушения микроциркуляции (атония капил­ляров, застой крови в капиллярах,

повышение проницаемости их стенки, экссудация), в зоне воспаления появляется в

большом количестве экссудат На месте слущенного эндотелия образуются фиброзные

наложения, а в толще плевры возникает типичная воспалительная лейкоцитарная

реакция.

В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасывается. На

поверхности плевры остается лишь фибрин. Лим­фатические щели, "всасывающие" люки

париетальной плевры, как бы закупориваются свернувшимся фибрином, сдавливаются в

связи с отеком Всасывание из плевральной полости резко сокращается. В связи с

этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы

средостения.

В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки и оставляет их в

соприкосновении, происходит склеивание плевральных поверхностей за счет

выпавшего фибрина Вскоре в спайках начинают развиваться соединительнотканные

элементы Так происходит образование осумкованных и многокамерных эмпием

К концу 1-й--началу 2-й недели процессы продуктивною воспаления в плевре

нарастают, усиливается коллагенизация воло кон молодой соединительной ткани,

прорастающей фибринные пленки.

Эти процессы распространяются на грудную стенку и легочную ткань -- формируется

своего рода пиогенная мембрана,отраничивающая воспалительный очаг в плевре.

Если накопление экссудата происходит быстро, спайки могут не образоваться и

гнойный экссудат заполняет большую часгь плевральной полости.

На 3-й неделе начинается оформление грануляционной ткани идет интенсивное

развитие коллагеновых волокон в поверхност ных и глубоких слоях плевры,

нарушается архитектоника ее слоев. Фиброзные рубцовые наложения уплотняются,

сдавливаюг легкое, ограничивают дыхательные движения. Межуточная легочная ткань

также уплотняется В этом периоде острая эмпиема переходит в хроническую В

рубцово-измененной плевре в поздней стадии болезни появляется отложение солей.

Гнойно-деструктивный процесс в плевре (своевременно не леченный) обусловливает

развитие в организме ряда тяжелых изменений со стороны сердца, печени, почек,

характерных для дли­тельной гнойной интоксикации.

При разрушении пиогенной оболочки бактериальными фер­ментами гной может выйти за

пределы плевральной полости, образуя гнойники между мышцами грудной клетки, под

кожей или вскрывается наружу (empyema necessitatis). Возможен также спон­танный

прорыв гнойного скопления в полость перикарда, пищевод, через диафрагму.

Патогенез: развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функции

сердечно-сосудистой системы, дыхания, пече­ни, почек и эндокринных органов. Эти

нарушения могут разви­ваться остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения

воз­никают при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющего широкое

сообщение с воздухоносными путями. Воз­никающий при этом пиопневмоторакс

сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как

шок. Причинами шока являются раздражение рецепторов плевры атмо­сферным

воздухом, бактериальными токсинами, сдавление верхней полой вены, расстройства

дыхания. Поступление токсинов в плев­ральную полость и последующее их всасывание

вызывает общую тяжелую токсемию с поражением миокарда, печени, почек. Токсе­мия

приводит к выбросу катехоламинов, прямой стимуляции симпатико-адреналовой

системы, этому же способствует гиповоле­мия, развивающаяся вследствие экссудации

в плевральную полость.

Под влиянием продуктов аутолиза бактерий происходит осво­бождение плазменных

кининов, что обусловливает нарушения мик­роциркуляции, гемодинамические

нарушения, из которых основ­ными являются увеличение периферического

сопротивления, умень­шение сердечного выброса. Ухудшение кровообращения почек и

ор­ганов брюшной полости быстро приводит к метаболическим

рас­стройствам-декомпенсированному ацидозу.

Острое сдавление верхней полой вены развивается при нали­чии напряженного

пневмотаракса, который возможен, если стенка полости вскрывшегося абсцесса

легкого образует подобие клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную

полость. Повышение давления в плевральной полости ведет к смещению средостения и

сдавлению сосудов его и в первую очередь наиболее податливой верхней полой вены.

В результате нарушается приток крови из сосудов верхней половины тела в правое

предсердие, резко сни­жается объем циркулирующей крови. Уменьшение или

отсутствие вентиляции сдавленного экссудатом и воздухом легкого нарушает

доставку кислорода и удаление углекислоты из альвеолярного воздуха. Кроме того,

в результате сдавления легкого происходит сброс крови из артериол в венулы,

минуя капиллярное русло, что также уменьшает содержание кислорода в крови,

оттекающей от легкого.

Большие нарушения возникают в белковом и гидроионном об­мене. Потери белка и в

первую очередь альбумина с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что

приводит к потерям жидкости и увеличивает гиповолемию. Потери жидкости связаны с

потерями натрия. Вследствие этого почка начинает задерживать натрий и вместо

него выделять с мочой калий, что ведет к гипокалиемии. Нарушается процесс

мышечного сокращения, в том числе сократительная способность мышцы сердца.

Таким образом, при эмпиеме плевры наступают тяжелые нару­шения функции ряда

систем организма, оказывающие большое влияние на течение заболевания.

Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие черты--для них

типичны интоксикация, кашель, нерейко с выделением мокроты, одышка, боли в

груди, повышение температуры тела. Жалобы больного не всегда можно связать с

началом воспалительного процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания,

осложнением которого является эм­пиема плевры.

Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением мягких

тканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной половине грудной

клетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, кашле, перемене

положения тела.

Обычно больные отделяют небольшое количество мокроты. Длительные и частые

приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило,

свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большое

количе­ство мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку.

Одышка   обусловлена рядом факторов (см. "Патогенез"). Необходимо отметить, что

она может быть резко выраженной и при малом количестве гноя в плевральной

полости, как это бывает, например, при базальных плевритах, когда глубокое

дыхание невозможно из-за резких болей.

При объективном исследовании обращает внимание положение больного. В первые дни

заболевания до начала лечебных пункций плевры, если имеется тотальная эмпиема,

больные из-за резких болей не могут лежать и принимают полусидячее положение.

Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью

фиксировать плечевой пояс и тем самым вклю­чить в акт дыхания вспомогательные

мышцы. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные не

принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной

клетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим

уменьшает боли. Несмотря на дачу кислорода, У большинства больных имеется одышка

в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и

ацидозе. Иногда больной бледен, покрыт липким потом, что также является

признаком ацидоза.

Пульс обычно учащен до 110--120 в минуту. Температура, как правило, высокая и

иногда, особенно при гнилостных инфек­циях, имеет гектический характер.

Отсутствие температурной ре­акции свидетельствует обычно об ареактивности

организма, однако может быть и при развитии эмпиемы на фоне лечения пневмонии

антибиотиками.

При исследовании грудной клетки отмечают отставание пора­женной ее половины при

дыхании. Межреберные промежутки рас­ширены и сглажены вследствие давления

экссудата и расслабле­ния межреберных мышц. Ощупывание позволяет дополнить

дан­ные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на

симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на

пораженной стороне кожная складка не­сколько толще, а исследование более

болезненно.

При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани

грудной клетки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся

плотными, пальпация в этой области болезненна. Впоследствии появляется симптом

флюк­туации.

Исследование голосового дрожания помогает провести диффе­ренциальный диагноз

между ограниченными формами гнойного плеврита и пневмонией. Ослабление или

отсутствие голосового дрожания всегда соответствует скоплению экссудата.

Перкуссией выпот в плевральной полости с полной уверен­ностью можно определить

при содержании в ней не менее 250-- 300 мл экссудата. Если содержимым плевральной

полости являет­ся только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии

Эллиса--Дамуазо--Соколова Очень большие скопления гноя в плевре приводят к

смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому внизу у позвоночника на

непораженной стороне опре­деляется треугольной формы участок укорочения

перкуторного звука (треугольник Грокко--Раухфусса). По мере накопления в

плевральной полости жидкость постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное

легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого

выражается появлением над ли­нией Дамуазо при перкуссии тимпанического звука

(феномен Шкода). При открывании рта этот звук усиливается и приобретает

характерный звук разбитого горшка.

При небольших ограниченных эмпиемах скопления гноя перкуторно установить иногда

очень трудно. При пневмотораксе перкуторные данные типичны -- тупость с верхней

горизонтальной границей и тимпанический звук над ней соответственно скоплению

воздуха.

Аускультация выявляет ослабление или почти полное отсут­ствие дыхательных шумов

в местах наибольшего скопления экссу­дата. У больных с эмпиемой плевры при

наличии бронхоплеврального свища, если полость хорошо дренируется через бронх,

можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что

обусловлено резонансом, который создается в большой полости  при прохождении

воздуха через бронхиальный свищ.

Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса;

количество лейкоцитов обычно превышает 10 • 109 (10000), отмечаются резкий сдвиг

лейкоцитарной форму­лы влево, увеличение СОЭ. Нередко у больных имеет место

анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50--60 г/л (5--6 г%) главным

образом за счет альбуминовой фракции; увеличивается количество а1- и

а2-глобулинов.

Нередко изменяется иммунореактивность. Понижение фагоци­тарной активности

лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов, трансформированных в бласты,

свидетельствуют о ее снижении, в то время как увеличение этих показателей

является признаком достаточно активной мобилизации защитных сил организма.

Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее

имеют свои особенности.

Пиопневмоторакс. Различают три формы пиопневмоторакса :острую, мягкую и стертую.

Острая форма бывает тогда, когда в плевральную полость вскрывается большой

абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. При этом развивается шок, неред­ко

вследствие образования клапанного механизма -- напряженный пневмоторакс с

типичной для него картиной.

Мягкая форма пиопневмоторакса возникает при прорыве небольшого абсцесса, не

имеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этих случаях не

сопровождается явления­ми шока и резкими расстройствами дыхания. Больного

беспокоят усиление одышки и болей в груди. При объективном исследовании выявляют

зону укорочения перкуторного звука с участком тимпани­та над ней.

Стертая форма пиопневмоторакса наблюдается обычно у пожи­лых людей, перенесших

ранее заболевания легких. Она обусловле­на вскрытием в ограниченный спайками

отдел плевральной полости небольшого субплеврального абсцесса.

Ограниченные эмпиемы. Помимо общих симптомов, для них характерно наличие

болезненности и укорочения перку­торного звука в области скопления гноя. При

верхушечной эм­пиеме нередко отмечаются отек руки и надключичной области,

явления плексита, в застарелых случаях -- синдром Горнера. При базальном плеврите

боли локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередко

иррадиируют в лопатку, плечо. Глу­бокий вдох невозможен.

Послераневая эмпиема. При широко открытом пневмотораксе послераневая эмпиема

имеет бурное течение. Гнойный процесс нередко переходит на грудную стенку,

развивается флегмона. Быстро нарастает интоксикация, обусловленная раневым

сепси­сом, от которого больной погибает.

В более благоприятных случаях, когда удается закрыть широ­ко открытый

пневмоторакс, послераневая эмпиема по своей симп­томатике сходна со свободным

пиопневмотораксом другого проис­хождения.

Диагностика: основной метод диагностики -- рентгеноло­гическое исследование. Для

получения полной информации о ло­кализации и распространении процесса оно должно

быть выпол­нено минимум в двух проекциях в положении стоя, а также на

латероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловлен­ная экссудатом,

перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провести

дифференциальный диагноз с пнев­монией.

В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентге­нологическая картина

грудной клетки при эмпиеме различна.

При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной по­лости определяется в

виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей Большое скопление дает

интенсивное, гомоген­ное затемнение, верхняя граница которого представляет почти

прямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттеснена

книзу и купол ее не дифференцируется.

При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних или

наружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеет

полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний

контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое.

Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать тень

различной формы (треугольную, полушаровид­ную и др.)

Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическая

картина характеризуется затемнением с гори зонтальным верхним уровнем и

просветлением над ним в резуль­тате скопления воздуха, это особенно хорошо

выявляется в латеропозиции.

Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении на

бронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений в

легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода

лечения.

Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследо­вание, является

радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень

нарушения кровообращения в легком.

Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссу­дат, полученный при

пункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры и

ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть

обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве

нагноившейся кисты и др.).

При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом --

седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укорочения

перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.

Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильной

иглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды,

расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой поль­зуются

шприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой,

чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производят

вакуум-отсосом или шприцем Жане.

Во избежание геморрагии ex vacuo не рекомендуется за один прием удалять более

1500 мл жидкости. При появлении голово­кружения, учащении пульса откачивание

плеврального содержимо­го должно быть прекращено.

Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпие­мы плевры при лечении ее

необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удаление

экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удаление

экссудата быст­ро уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому распра­виться

и ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприя­тий, направленных на

скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная

физкультура), чем дости­гается соприкосновение висцерального и париетального

листков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведе­ние

рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции

в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса

(пневмония, абсцесс, остеомие­лит и др.), послужившего причиной развития

эмпиемы; 4) прове­дение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональ­ное

питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаю­щих потери белка;

сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и

др.).

Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости

являются повторные пункции с отсасыва­нием максимально возможного количества

экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью

флоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вво­дить

канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или

антисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др ).

С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к

раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной после

этого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют ежедневно

до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не

расправится.

При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свер­нувшегося гемоторакса,

фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункциями

неэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферного

воздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара,

которым делают прокол грудной стенки в месте скопле­ния экссудата. Наилучшие

результаты дает такое дренирование при одновременном использовании активной

аспирации с помощью вакуум-отсоса.

Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по

Бюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично

резецировать на протяжении 5--6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5

см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полость

рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметр

обеспечивает хорошие условия для дренирования

При свободных эмпиемах плевры получил распространение так­же метод постоянного

промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральный

лаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое -- восьмое межреберье)

антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во втором

межреберье) отсасывают После 2--3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются

полного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстро

справиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища метод

противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим

дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков

крови в плевраль­ной полости, а также при анаэробной эмпиеме.

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования