ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Заболевание обусловлено имплантацией и развитием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В ре-
зультате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для развития. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возмож-
ны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хо-
риона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания внематочной беременности различаются и особенности клинической картины
заболевания.
Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при
относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, сни-
жением артериального давления и другими признаками нарастающего внутреннего кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются приз-
наки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного аборта.
Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой динамикой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины по-
является резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных половых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто
неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку, выяв-
ляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обмо-
рок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и анемизация. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной
стенки, особенно выраженное в нижних отделах, и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость обна-
руживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота (боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок гра-
ницы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделений из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва
маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться и не начинает выделяться.
При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследование усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых обо-
лочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка размягчена, но меньше, чем при маточной беременности. При небольшом сроке внематочной
беременности (до 7 нед) размеры матки практически соответствуют сроку беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров
матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных признаков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне по-
ражения обычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном исследо-
вании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование, располагающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование не
имеет четких границ, отличается тестоватой консистенцией, округло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища упло-
щен или даже выпячен, резко болезнен при пальпации, болезненность еще больше усиливается при смещении матки к лону.
При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие острому разрыву трубы, все же в большинстве случаев течение заболевания
длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или постоянную боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступле-
ние крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается усилением боли и появлением дурнотного или полуобморочного состояния. На 2-3-й
день от начала заболевания из половых путей появляются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части дециду-
альной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диаг-
ностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления могут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках
между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образова-
нию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве - заматочной гематомы.
При влагалищном исследовании наряду с признаками, выявляемыми при разрыве трубы, можно пальпировать в области пораженной маточной трубы
образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, болезненную гематому.
В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже
могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это значительно усложняет диагностику трубного аборта.
Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных мето-
дов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у отдельных больных при
очень раннем прерывании берменности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением дециду-
альной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность
при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки.
Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагалища в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос-
тически неясных случаях, а также при проведении дифференциальной диагностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением воспа-
лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти-
на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пункции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции следует прини-
мать во внимание, что получение темной крови с мелкими сгустками крови является подтверждением диагноза нарушенной внематочной беременности.
Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда. Отсутствие крови не свидетельствует против диагноза внематочной беремен-
ности, поскольку при определенной давности процесса (трубный аборт) кровь превращается в свернувшуюся гематому.
Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самопроизвольным абортом, воспалением придатков матки и острым аппендицитом
наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда картина сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.
При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления
раздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт,
матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез-
ненно.
При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ
увеличена.
Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен-
но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности-
ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яичника и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования
округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.
Неотложная помощь и госпитализация. При установлении диагноза нарушенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита-
лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспортировкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини-
ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ живота.
В стационаре после установления диагноза показана операция.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда -
у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непосредственную причину кровотечения из яичника установить невозможно. Чаще
всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула (12-14-й день нормального менструального цикла) или во время васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла). Обычно происходит апоплексия одного яичника, чаще правого.
Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости нарастания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямую кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутреннего кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины различают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной беременности. При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома. У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены слабо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпация придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беремен-
ности.
Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диагноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на от-
сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения матки
и др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половиной менструального цикла.
Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатков
матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что у некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине
менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровотечения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм
патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость овуляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-
чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику. Перед транспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано. В
условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна
консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значительном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
