Повреждения вращательной
манжеты плеча
Вращательную манжету плеча (ВМП) составляют мышцы-стабилизаторы
плечевого сустава: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis и мышца-дестабилизатор плечевого сустава– m.latisimus dorsi. Особенно их антагонизм проявляется при отведении плеча до угла
60°. Разрывы вращательной
манжеты чаще встречаются у пожилых из-за возрастных дегенеративных изменений,
особенно в возрасте после 50 лет. Чтобы это повреждение возникло у человека
молодого возраста, требуется воздействие значительной силы. Чем ближе к
пятидесяти годам, тем больше вероятность отрывного перелома большого бугорка
плеча вместе с надостной мышцей. Механизм разрыва вращательной манжеты
заключается во внезапном мощном подъеме руки против сопротивления, при попытке
смягчить падение, либо же при подъеме тяжестей или падении на плечо. У лиц
пожилого возраста он возможен при
минимальной травме.
Разрыв вращательной
манжеты может быть в любой точке, однако чаще всего он происходит у места
прикрепления надостной мышцы к большому бугорку или на 1,5-2см. проксимальнее. Сухожилие разрывается от сдавления его между головкой плечевой кости
и клювовидно-акромиальной дугой.
Для существенного уменьшения силы поврежденной руки должно быть
разорвано не менее 30% волокон сухожилия.
Клиника. Редко бывает, чтобы у
больного без каких-либо предварительных симптомов поражения плечевого сустава
сразу появилась развернутая картина повреждения с остро возникшей болью и
неспособностью поднять руку. Больной жалуется на боли в плечевом суставе при
движении с иррадиирцией в локтевой сустав или в место прикрепление дельтовидной
мышцы. Некоторые больные отмечают усиление боли в ночное время. Самые сильные
боли возникают, когда врач сдавливает сухожилие под клювовидно-акромиальной
дугой при пассивном отведении плеча
между 40° и 90°.
Не все виды движений одинаково болезнены. Не установлена
закономекрность между степенью и видом повреждения вращательной манжеты и
интенсивностью болевого синдрома. Однако, при объективном обследовании больных
почти у всех выявляется усиление боли при отведении плеча до угла 60° и 120° (симптом дуги болезненного
отведения). При пальпации над местом прикрепления сухожилия к большому
бугорку усиливается боль, хотя дефект «манжеты», даже при полном ее разрыве, не
пальпируется. При застарелых и несвежих повреждениях может ощущаться крепитация
в области большого бугорка, особенно при движениях. При изучении двигательной
активности в поврежденном суставе при попытке активного отведения плеча
выявляется невольное приподнятие надплечья кверху (симптом Леклерка).
Самостоятельное (активное) отведение плеча возможно примерно до угла 40°
за счет действия лопаточно-реберного сочленения. При увеличении объема движений
плечо приподнимается только вместе с лопаткой. Симптом болезненного препятствия возникает при прохождении
отведенным плечом горизонтального уровня - 90°.
Пожалуй, самым характерным для этих больных яавляется симптом «падающей руки» - невозможно активно отвести руку до
горизонтального уровня и удержать ее в
этом положении. Особенно, этот сиптом характерен для больных с «замороженным плечом»,
основной причиной которого является заращение кармана Риделя при длительной
иммобилизации в положении приведения руки. (Карман Риделя – своеобразное
сухожильное влагалище надостной мышцы в подакромиальном пространстве,
образованное дубликатурой капсулы плечевого сустава). Эту пробу выполняют,
подняв руку до горизонтального положения до 90° и просят больного удерживать ее
в таком положении. Незначительное давление на дистальный отдел предплечья или
на запястье провоцирует внезапное падение руки.
Если разрыв локализован в задне-верхней части манжеты, боль усиливается
при отведении и внутренней ротации, тогда как разрыв передневерхнего отдела
вызывает боль при отведении и наружной ротации.
Лечение. Консервативная
терапия дает хороший результат только у 50% больных. Фиксация поврежденной руки
осуществляется в положении отведения плеча до угла 90° в течение 3-4 недель
У молодых при полных
разрывах манжеты показано раннее хирургическое лечение. Пожилым, ведущим более
спокойный образ жизни, ушивание не рекомендуется. У последних следует, как
можно раньше начинать пассивные двигательные упражнения со значительным объемом
движений. Больным с подозрением на разрыв вращательной манжеты плеча или при
необходимости уточнить его вид и степень, показано либо ЯМР-исследование, либо
артроскопия плечевого сустава.
Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча
Разрыв длинной головки
двуглавой мышцы плеча может произойти в любом месте по ее ходу. Это состояние
часто возникает после хронического тендовагинита двуглавой мышцы, приводящего к
ослаблению сухожилия. Оно может также наступить при подъеме тяжести или при
мощном сокращении двуглавой мышцы.
Клиника. Больной обычно отмечает внезапную острую боль в
области борозды двуглавой мышцы. Она (мышца) сокращается и смещается проксимально ). Внутри борозды
двуглавой мышцы при пальпации отмечают болезненность. Диагноз можно
подтвердить, попросив больного сократить двуглавую мышцу при отведенной и
ротированной кнаружи руке. В месте разрыва при сгибании в локтевом суставе
двуглавая мышца отодвигается от плеча и выявляется своеобразная деформация по
передней поверхности плеча: мышца, потерявшая одно из мест своего прикрепления
в сокращенном состоянии, напоминает эластичный шарик размером со средний кулак.
