Деформирующий
гонартроз
По частоте эта локализация занимает второе место. Среди всех
заболеваний коленного сустава составляет более 50%. В отличие от коксартроза
гонартроз протекает более легко. III-й стадии достигает только 15-17% всех
болеющих, у половины из них процесс задерживается на 1-й ст. развития. Даже в
тяжелых случаях редко приводит к полной потере трудоспособности.
Заболевание развивается постепенно, без острого начала: больных беспокоит
чувство дискомфорта в суставе. Периодически появляющиеся боли в суставе
характеризуются небольшой интенсивностью особенно после сна и длительного
сидения – «стартовые боли». Они быстро проходят после начала ходьбы, но
усиливаются при ходьбе по неровной дороге, по лестнице, при ношении тяжести.
Объем движений не нарушен. Иногда, первыми признаками заболевания являются
хруст в суставе при движении и «приходяще-уходящие боли», быстрая утомляемость
мышц. Этим характеризуется I стадия гонартроза.
Во II-й стадии болевой
синдром несколько меняется: кроме «стартовых болей» больных беспокоят боли
после длительного пребывания на ногах, длительной ходьбы. Эти боли
успокаиваются или исчезают полностью после длительного ночного отдыха. В этот
период течения болезни пациенты отмечают постепенное нарастающее ограничение
движений в суставе, хруст при движении, заметную гипотрофию мышц, т.к. при
ходьбе больной щадит больную ногу из-за болевого синдрома.
III-я стадия характеризуется постоянными болями в суставе, иногда онистановятся острыми,
нередко возникает блокада сустава: нога «застывает» в каком-то положении и
активное сгибание или разгибание голени
невозможно. Выявляется умеренная сгибательныя контрактура, щадящая хромота,
гипотрофия мышц бедра и голени. Нередко больные ходят с помощью трости.
Появляются признаки синовита: выпот в суставе, ухудшение общего состояния,
ограничение движений, повышение температуры тела, ускореная СОЭ.
Динамика рентгенологических
признаков гонартроза такая же, как и при коксартрозе. Сужение суставной щели,
субхондральный остеосклероз, остеофиты характерны для I – II стадии болезни. Кистозная
перестройка в эпифизах суставных поверхностей выражены не всегда, даже при тяжелых клинических формах данной
локализации.
В зависимости от преимущественной
локализации дегенеративно-дистрофического процесса выделяют 4 формы
гонартроза:
1. с преимущественным
поражением внутреннего отдела коленного сустава (ведущий симптомокомплекс –
варусная деформация нижней конечности с вершиной в области коленного сустава;
2. с преимущественным
поражением наружного отдела (вальгусная деформация);
3. деформирующий артроз
пателло-феморального сочленения;
4. гонартроз с поражением всех
отделов сустава.
Лечение.
Больным с деформирующим артрозом необходимо
соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного
сустава. Больным следует избегать продолжительной ходьбы, длительного стояния
на ногах или пребывания в одной позе, не следует носить тяжести. При выраженном
болевом синдроме во время ходьбы необходимо пользоваться тростью или ходить с помощью
костылей. Для разгрузки больного сустава, даже в домашних условиях, следует
применять манжетное вытяжение с грузом по оси ноги 2-3кг. При резких болях, не
проходящих от вышеперечисленных мероприятий, можно применять фиксацию сустава
гипсовой повязкой на 2-4 недели, но при этом еще больше ограничиваются
движения, а контрактуры усугубляются.
Оперативное лечение рекомендуется при III ст.
заболевания. Оснаовная цель оперативного
лечения - ликвидация болевого синдрома и
восстановление опороспособности конечности. Очень желательно восстановление или
сохранение движений в суставе. При
вторичных артрозах оперативное лечение нередко является первым мероприятием уже
в начальной стадии процесса с целью ликвидации биомеханических причин
заболевания (инконгруентность, децентрация, нестабильность) и прерывания его в начальных стадиях.
Характер оперативных вмешательств зависит от этиологии артроза, его стадии и
локализации.
При первичных деформирующих
артрозах III стадии тазобедренного сустава применяются: артродез (ликвидирует боли
ценой формирования костного анкилоза), различные виды артропластических
оперативных вмешательств, краевую моделирующую резекцию головки бедра и
впадины, эндопротезирование суставов
Из вторичных коксартрозов наиболее часты
диспластические на почве врожденной неполноценности сустава и
посттравматические. Основой профилактики посттравматических артрозов является
точное восстановление нормальных соотношений поврежденных суставных
поверхностей. При репозиции допустимый диастаз не более 1-
В случаях дисплазии уже на ранних стадиях артроза
рекомендуются кроме остеотомий бедра – остеотомии таза, т.е. внесуставные
операции, улучшающие взаимоотношение суставных поверхностей, и увеличивающие площадь
покрытия головки бедра крышей вертлужной впадины, распределяя равномерно нагрузку
на суставные поверхности.
При деформирующих артрозах
коленных суставов прибегают чаще к коррегирующим остеотомиям с целью создания
правильной нагрузки на суставные поверхности. В крайних случаях проводят
артродез. Эндопротезирование сустава в нашей стране пока еще не получило
должного распространения.В некоторых случаях, когда больной не соглашается на
операцию по каким-то причинам, проводят консервативное лечение, которое при
вторичных артрозах не приводит к выздоровлению, а только облегчает течение
патологического процесса.
Цель консервативного лечения артрозов –
восстановление кровообращения в тканях больного сустава. Терапия должна быть
комплексной и включать не только медикаментозное лечение, но и физиотерапевтическое,
санаторно-курортное.
Средства микроциркулярного воздействия применяются для
восстановления системы микроциркуляции. С этой целью применяют различные
средства, фармакогенез которых неодинаков: ангиотрофин, андекалин,
депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они назначаются в первой стадии заболевания
у больных без явлений синовитиа в течении 3-х недель. При развитии воспаления в
тканях сустава лучше использовать средства, инактивирующие кининовую систему -
контрикал, залол, трасилол и др.
К средствам микроциркуляторного воздействия относятся АТФ, никотиновая
кислота, никошпан, троксевазин, продектин, трентал, доксиум, фосфоден,
эсфлазин. Для улучшения усвоения кислорода тканями сустава применяют витамины
группы В. Нормализует метаболические процессы в тканях солкосерил, особенно при
тяжелых поражениях. Косвенно улучшают микроциркуляцию гепарин и антикоагулянты
непрямого действия.
Обезболивающая и противовоспалительная терапия. Наиболее распространенным
препаратом этой группы является аспирин. Он обладает противовоспалительным,
обезболивающим эффектом, улучшает микроциркуляцию. С этой же целью применяют
анальгин, бутадион. Фепразон является наиболее перспективным препаратом этой
группы, т.к. почти не оказывает воздействия на желудочно-кишечный тракт и может
назначаться даже при язвенной болезни желудка. В ряду с ним стоит кетанов.
Весьма эффективны нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, напроксен,
вольтарен, диклофенак.
Базизные антиартрозные препараты способны улучшать обмен дистрофически измененных
суставных хрящей. К ним относят: румалон, мукартрин, артепарон, хлорохин и др.
Последний способен усиливать регенерацию хрящевой ткани после травм и дистрофических
процессов. Главное влияние базисных препаратов заключается в том, что они
связывают ферменты, ответственные за повреждение хряща при артрозе.
Десенсибилизирующие препараты назначаются во всех стадиях артроза.
Внутрисоставное введение лекарственных препаратов получило широкое распространение.
Чаще всего вводят гармональные препараты (гидрокортизон, дексаметазон,
дипроспан и др.), которые уменьшают выход лизосомальных ферментов и альтерацию
тканей, оказывая противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, но могут усугублять
дегенерацию хряща. Поэтому их предпочитают вводить при тяжелых формах развития
болезни.
Воздействие на симпатическую нервную систему достигается блокадами
нервных стволов, узлов и сплетений, которые направлены на устранение болей и
снятие мышечного спазма с последующим увеличением амплитуды движений в
суставах.
Физиотерапевтические методы лечения направлены на стимулирование
обменных и трофичесих процессов, восстановление микроциркуляции, активизации
процессов восстановления и уменьшение дистрофических процессов. При назначении ФТЛ учитывается стадия
заболевания.
В начальных стадиях первичного артроза без явлений синовита назначают
для стимуляции обменных процессов индуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ, ультразвуковую
терапию, радоновые, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны, грязелечение. При
этом следует учитывать, что у больных с острым началом тепловые процедуры могут
усиливать болевой синдром. В этих случаях назначают фонофорез или электрофорез
анальгина, апифора, а при явлениях синовита – гидрокортизона, салицилата
натрия, папаверина. Для стимуляции обменных процессов в хряще назначают
электрофорез цинка, лития, серы.
Аналгезирующим эффектом
обладают УФ-облучение, синусоидальные, диадинамические токи, ультразвук.
Местно применяют компрессы с медицинской желчью, камфорным спиртом,
повязки с вазелином, троксевазином.
ЛФК и массаж стимулируют кровообращение, тканевой обмен и
способствуют улучшению функции сустава. При обострении синовита ЛФК и массаж не
показаны.
Санаторно-курортное лечение начинают проводить у больных I-II ст. без синовита
в период ремиссии. Используют грязевые курорты, с хлоридно-натриевыми,
радоновыми водами (Бобруйск, Летцы, Светлогорск, Берестье, Радон и др.)
