СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
К симптоматическим дуоденальным язвам относятся:
• лекарственные язвы;
• «стрессовые» язвы;
• язвы при синдроме Цоллингера-Эллисона;
• язвы при гиперпаратиреозе;
• язвы при других заболеваниях внутренних органов.
Лекарственные гастродуоденальные язвы
Гастродуоденальные язвы могут вызываться различными лекарственными средствами: НПВС (наиболее часто при лечении аце-тилсалициловой кислотой, индометацином, бутадионом); препаратами раувольфии (резерпин, комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин — адельфан, адельфан-эзидрекс, кристепин-адельфан и др.); глюкокортикоидами; препаратами, содержащими кофеин. Ульцерогенным эффектом могут обладать также антикоагулянты, калия хлорид, гипогликемизирующие пер-оральные средства — производные сульфанилмочевины, препараты наперстянки, нитрофурановые соединения. Механизм ульце-рогенного влияния различных лекарственных средств различен и многообразен. Основными патогенетическими факторами лекарственного ульцерогенеза являются:
• угнетение образования слизистой оболочкой желудка гастро-протекторных простагландинов и защитной слизи (аспирин и другие НПВС);
• прямое повреждающее влияние на поверхностный эпителий желудка с повышением его проницаемости для водородных ионов (другие нестероидные противовоспалительные средства, калия хлорид, сульфаниламидные препараты и др.);
• стимуляция секреции соляной кислоты обкладочными клетками и повышение, таким образом, агрессивных свойств желудочного сока (резерпин, кофеин, глюкокортикоидные препараты);
• гиперплазия гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки желудка и повышение секреции гастрина, что в свою очередь стимулирует секрецию гастрина и пепсина (глюкокортикоидные препараты);
• высвобождение ряда биологически активных соединений (гис-тамин, серотонин и др.), способствующих увеличению секреции соляной кислоты (резерпин и др.). Лекарственные гастродуоденальные язвы являются острыми,
как правило, чаще они возникают в желудке, чем в 12-перстной
кишке, могут быть множественными, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной области. Опасность лекарственных гастродуо-денальных язв заключается в том, что они нередко осложняются или впервые проявляются желудочнокишечными кровотечениями, иногда перфорацией. Лекарственные язвы желудка могут протекать бессимптомно (это характерно прежде всего для глюкокорти-коидных язв). Важнейшей особенностью лекарственных язв является быстрое их заживление после отмены лекарственного ульце-рогенного препарата.
Ульцерогенные лекарственные препараты способны вызвать обострение язвенной болезни.
«Стрессовые» язвы
«Стрессовые» язвы — это гастродуоденальные изъязвления, возникающее при тяжелых патологических процессах, вызывающих развитие в организме человека стрессового состояния. К «стрессовым» язвам принято относить:
• язвы Кушинга у больных с тяжелой патологией ЦНС;
• язвы Курлинга при обширных и глубоких ожогах;
• язвы, развивающиеся после тяжелых, травматичных операций;
• язвы при инфаркте миокарда, различных видах шока.
Язвы Кушинга, эрозии гастродуоденальной области особенно часто наблюдаются при тяжелых черепно-мозговых травмах.
Язвы Курлинга развиваются при очень обширных и глубоких ожогах в течение первых 2 недель от момента ожога. Обычно они возникают на малой кривизне желудка и в луковице 12-перстной кишки и часто проявляются кровотечением (скрытым или явным), сопровождаются парезом желудка и кишечника; возможна перфорация в свободную брюшную полость или прикрытая перфорация.
В ряде случаев «стрессовые» язвы развиваются после тяжелых и травматичных оперативных вмешательств, при этом нередко они протекают незаметно и излечиваются самостоятельно. Описаны также гастродуоденальные язвы у больных в остром периоде инфаркта миокарда, с декомпенсированными пороками сердца. Они также могут протекать латентно или сразу проявиться осложнениями, чаще всего желудочнокишечными кровотечениями, что вообще является характерным для «стрессовых» язв.
Основными механизмами развития «стрессовых» гастродуоде-нальных язв являются:
• активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышенная секреция глюкокортикоидов, которые стимулируют желудочную секрецию, уменьшают продукцию защитной слизи, снижают регенерацию слизистой оболочки желудка, повышают образование гистамина из гистидина за счет активации фермента гистидин-декарбоксилазы (что в свою очередь приводит к гиперпродукции соляной кислоты);
Симптоматические гастродуоденальные язвы 161
• повышенная секреция катехоламинов, что способствует нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и развитию в ней ишемии;
• нарушения моторной функции желудка, развитие дуодено-гастрального рефлюкса, заброс дуоденального содержимого в желудок и повреждение слизистой оболочки желудка;
• повышение тонуса блуждающего нерва и усиление активности кислотно-пептического фактора ульцерогенеза.
Синдром Цоллингера-Эллисона
Описан Zollinger и Ellison в
В 60-90% гастриномы являются злокачественными опухолями с медленными темпами роста.
Ведущей особенностью синдрома Цоллингера-Эллисона является образование пептических язв, резистентных к лечению, обусловленных гиперпродукцией гастрина и, соответственно, гиперпродукцией соляной кислоты и пепсина.
У подавляющего большинства больных язва локализуется в 12-перстной кишке, реже — в желудке, а также в тощей кишке. Довольно часто наблюдаются множественные язвы желудка, 12-перстной и тощей кишки.
Клинические проявления заболевания:
• боли в эпигастрии имеют те же закономерности по отношению к приему пищи, что и при обычной язве 12-перстной кишки и желудка, но в отличие от них очень упорны, интенсивны и не поддаются противоязвенной терапии;
• чрезвычайно характерны упорная изжога и отрыжка кислым;
• важным признаком заболевания являются поносы, обусловленные поступлением в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания; стул обильный, водянистый, с большим количеством жира;
• возможно значительное снижение массы тела, что наиболее характерно для злокачественной гастриномы;
• язвы желудка и 12-перстной кишки при синдроме Цоллингера-Эллисона не поддаются заживлению даже при продолжительной адекватной терапии;
• у многих больных отмечаются выраженные явления эзофагита, иногда даже с образованием язв и стриктур пищевода;
• при пальпации живота определяется выраженная болезненность в эпигастрии или пилородуоденальной зоне, может быть положительным симптом Менделя (локальная пальпаторная болезненность в проекции язвы), имеется локальное защитное мышечное напряжение;
• в случаях злокачественного характера возможны метастазы в печень и, соответственно, значительное ее увеличение;
• рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки выявляет язву, признаки которой не отличаются от тех, что описаны выше при обычной язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Лабораторные критерии синдрома Цоляингера-Эляисона
Относительно достоверными лабораторными признаками синдрома Цоллингера-Эллисона являются следующие:
• гипергастринемия (содержание гастрина в крови до 1000 пг/мл и более, в то время как при язвенной болезни оно не превышает верхней границы нормы 100 пг/мл);
• проба с секретином — больному вводят
внутривенно секретин в дозе 1-2 ЕД на
• проба с кальция глюконатом — внутривенно
вводится кальция глюконат в дозе 4-5 мг на
• показатели желудочной секреции (А. А. Фишер, 1980):
• базальная кислотная продукция свыше 15 и особенно 20 ммоль/ч;
• отношение базальной кислотной продукции к максимальной 0.6 и более;
• объем базального секрета свыше 350 мл/ч;
• кислотность базального секрета (дебит базальной секреции) более 100 ммоль/ч;
• максимальная кислотная продукция свыше 60 ммоль/ч.
Инструментальные методы выявления гастриномы
Выявление самой опухоли (гастриномы) производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии.
УЗИ поджелудочной железы и компьютерная томография выявляют опухоль лишь у 50-60% больных в связи с небольшими размерами опухоли.
Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина. С помощью этого метода правильный диагноз устанавливается у 80% больных.
Компьютерная томография обычно не
обнаруживает опухоли диаметром менее
Язвы при гиперпаратиреозе
Гиперпаратиреоз — заболевание, обусловленное патологической гиперпродукцией паратгормона паращитовидными железами.
Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе встречаются с частотой 8-11.5%. Механизм образования язв заключается в следующем:
• избыток паратгормона оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны и стимулирует желудочную секрецию и образование соляной кислоты;
• гиперкальциемия стимулирует секрецию соляной кислоты и гастрина;
• при гиперпаратиреозе резко снижается трофика слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Клинические особенности течения гастродуоденальных язв при гиперпаратиреозе:
• язвы локализуются чаще всего в 12-перстной кишке;
• язвы длительно протекают атипично;
• клинически манифестные формы характеризуются выраженным болевым синдромом, упорством течения, резистентностью к противоязвенной терапии, склонностью к осложнениям (кровотечение, перфорация);
• характерно частое рецидивирование язв.
При ФЭГДС и рентгеноскопии желудка выявляется язва, характеризующаяся теми же эндоскопическими и рентгенологическими проявлениями, что и обычная язвенная болезнь
Гастродуоденальные язвы при атеросклерозе брюшной аорты и артерий брюшной полости
При выраженном атеросклерозе брюшной аорты частота гаст-родуоденальных язв составляет 20-30%. В происхождении таких язв главное значение имеет ухудшение кровоснабжения желудка и резкое снижение трофики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Клиническими особенностями гастродуоденальных язв, развивающихся вследствие атеросклероза брюшной аорты, являются следующие:
• язвы развиваются не только у астеников (что более характерно для язвенной болезни sui generis), но и у гиперстеников;
• довольно часто язвы бывают множественными;
• характерна склонность к осложнениям, чаще всего встречаются кровотечения, имеющие склонность к рецидивам;
• рубцевание язв происходит очень медленно;
• течение язв нередко латентное;
• часто наблюдается медиогастральная локализация язв;
• у больных выявляются клинические и биохимические симптомы атеросклероза.
Гастродуоденальные язвы, развившиеся на фоне заболеваний органов пищеварения
Язвы при циррозе печени
Язвы гастродуоденальной области наблюдаются у 10-18% больных циррозом печени. Механизм образования язв заключается в следующем:
• снижение инактивации гистамина и гастрина в печени, повышение их содержания в крови, что приводит к гиперпродукции соляной кислоты;
• нарушение кровотока в портальной системе и развитие гипоксии и ишемии слизистой оболочки гастродуоденальной области;
• снижение секреции защитной желудочной слизи;
Клиническими особенностями язв при циррозе печени являются:
• преимущественная локализация в желудке;
• довольно часто стертая клиническая картина;
• частое осложнение язвы гастродуоденальным кровотечением;
• низкая эффективность противоязвенной терапии
Язвы при хроническом панкреатите
Панкреатогенные язвы развиваются у 10-20% больных хроническим панкреатитом. В их патогенезе имеют значение снижение секреции гидрокарбонатов поджелудочной железой, злоупотребление алкоголем, дуоденогастральный рефлюкс, повышенная продукция кининов.
Панкреатогенные язвы имеют следующие особенности:
• чаще локализуются в 12-перстной кишке;
• имеют упорное течение;
• реже возникают остро по сравнению с другими симптоматическими язвами;
• редко осложняются кровотечением.
Гастродуоденальные язвы при хронических неспецифических заболеваниях легких
При хронических неспецифических заболеваниях легких Гастродуоденальные язвы развиваются у 10-30% больных. Основной причиной их развития являются гипоксемия и снижение рези-стентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны к агрессивным факторам желудочного сока.
Клиническими особенностями этих язв являются:
• преимущественно желудочная локализация;
• слабая выраженность болевого синдрома; отсутствие четкой связи боли с приемом пищи;
• умеренные диспептические расстройства;
• наклонность к кровотечениям.
Гастродуоденальные язвы при хронической почечной недостаточности
При ХПН Гастродуоденальные язвы наблюдаются у 11% больных. Особенно характерно развитие язв у больных, находящихся на программном гемодиализе. В патогенезе этих язв имеет значение уменьшение разрушения в почках гастрина и повреждающее влияние на слизистую оболочку желудка уремических токсических веществ.
Язвы при ХПН чаще локализуются в 12-перстной кишке и склонны к выраженным кровотечениям.
Гастродуоденальные язвы при сахарном диабете
В происхождении гастродуоденальных язв при сахарном диабете важнейшую роль играет поражение сосудов подслизистого слоя («диабетическая микроангиопатия»). Эти язвы обычно локализуются в желудке, протекают со стертой симптоматикой, часто осложняются гастродуоденальными кровотечениями.
