Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз приобретенной апластической анемии необходимо проводить с различными панцитопениями, тромбоцито-пениями, а при развитии синдрома гемолиза — с гемолитическими анемиями.
Острый лейкоз
Необходимость в дифференциальном диагнозе этих заболеваний обусловлена тем, что и апластическая анемия (особенно острая форма) и острый лейкоз характеризуются тяжелым состоянием больных, выраженной анемией, тяжелым геморрагическим синдромом в связи с глубокой тромбоцитопенией, лейкопенией (может наблюдаться при лейкопеническом варианте острого лейкоза). Дифференциальный диагноз апластической анемии и острого лейкоцитоза представлен в табл.25.
Малопроцентные формы острого лейкоза достаточно легко отличаются от апластической анемии наличием в миелограмме небольшого
Мегалобластная анемия
Дифференцировать апластическую анемию и мегалобластные анемии приходится потому, что при мегалобластных анемиях не только снижается количество эритроцитов и гемоглобина, но наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения. Кроме того, при обоих типах анемий может развиваться гемолитический синдром.
Дифференциальному диагнозу помогает наличие характерных для мегалобластной (By- и фолиеводефицитной) анемии симптомов, не наблюдающихся при апластической анемии:
• гиперхромная анемия с макроцитозом эритроцитов;
• гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови и костном мозге;
• особенности миелограммы (наличие мегалобластов, гиперплазия, а не редукция красного кроветворного ростка);
• внутриклеточные включения в эритроцитах — базофильная зернистость, тельца Жолли, кольца Кебота;
• признаки поражения нервной системы при Ву-дефицитной анемии (фуникулярный миелоз);
• положительный результат лечения витамином В„.
Миелодиспластический синдром
Миелодиспластический синдром характеризуется такими изменениями в системе кроветворения, которые сложно отнести к какой-либо четко очерченной нозологической единице „в то же время при этом синдроме бывают нарушение созревания гемопоэтических клеток и рефракторная к лечению анемия. Для миелодиспластического синдрома характерно также нарушение созревания гранулоцитов и тромбоцитов, в миелограмме появляются мегалобласты.
Основные признаки, позволяющие отличить Миелодиспластический синдром от апластической анемии:
1. Для миелодиспластического синдрома характерно увеличение количества бластов — от 5 до 30%, нередко бласты определяются в периферической крови; при гипопластической анемии этот признак не выявляется никогда. Однако необходимо отметить, что увеличение количества бластов в миелограмме наблюдается не у каждого больного с миелодиспластическим синдромом, а только при следующих формах: рефракторной анемии с увеличением содержания бластов, рефракторной анемии в стадии трансформации и хроническом миеломоноцитарном лейкозе.
2. При миелодиспластическом синдроме имеются признаки дисэригро-поэза (анизоцитоз, пойкилоцитоз, фрагментированные эритроциты, остатки ядер в эритроцитах, мегалоцитоподобные клетки). В миелограмме можно обнаружить мегалобластоидные клетки, сидеробласты.
3. Для миелодиспластического синдрома характерны также признаки дисгранулоцитопоэза (нарушение выраженности зернистости в гранулоцитах, гипо- или гиперсегментация ядер и др.); при гипопластической анемии таких изменений нет.
4. При миелодиспластическом синдроме наблюдаются проявления дистромбоцитопоэза (речь идет не о резком сокращении мегакари-оцитарного ростка, что характерно для гипопластической анемии, а таких признаках, как фрагментация мегакариоцитов, появление в них большого количества маленьких ядер, нередко уменьшение размеров мегакариоцитов и др.).
5. Очень важным дифференциально-диагностическим различием между гипопластической анемией и миелодиспластическим синдромом является, прежде всего, сохраненная или даже повышенная клеточность костного мозга в отличие от гипопластической анемии, при которой отмечается резко выраженная редукция всех трех кроветворных ростков костного мозга.
В табл. 26 представлены морфологические различия костного мозга
при миелодиспластическом синдроме и апластической анемии.
Болезнь Маркиафавы-Микели
Дифференцировать апластическую анемию с болезнью Маркиафавы-Микели (пароксизмальной ночной гемоглобинурией) приходится тогда, когда апластическая анемия сопровождается развитием гемоли-тического синдрома. Известно, что пароксизмальная ночная гемогло-бинурия проявляется анемией, склонностью к лейкопении, тромбо-цитопении. Таким образом, диагностическая ситуация может быть достаточно сложной при выраженном сходстве симптоматики обоих заболеваний. Подробно о пароксизмальной ночной гемоглобинурии см. в гл. «Гемолитические анемии». Здесь же следует подчеркнуть, что ведущими симптомами пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются гемосидеринурия и гемоглобинурия, а также высокий уровень свободного гемоглобина в плазме. Этих симптомов нет при апластической анемии.
Апластическую анемию с гемолитическим синдромом необходимо также дифференцировать с аутоиммунной гемолитической анемией с синдромом панцитопении
Агранулоцитоз
Необходимость дифференциальной диагностики этих двух заболеваний обусловлена тем, что при тяжелом течении агранулоцитоза возможно развитие панцитопении.
Синдром панцитопении при других заболеваниях
Синдром панцитопении может развиваться при многих заболеваниях внутренних органов, протекающих с системными поражениями, а также при сепсисе.
Довольно часто хронические активные гепатиты, особенно ауто-иммунные, и циррозы печени сопровождаются развитием панцитопении. При вирусных гепатитах и циррозах это объясняется тем, что вирус гепатита В и С может реплицироваться в костном мозге, а при ауто-иммунных гепатитах и циррозах печени образуются антитела к кроветворным клеткам. Аплазия костного мозга наиболее часто встречается при гепатите G. Указанные обстоятельства вынуждают включать в план комплексного обследования больных с апластической анемией исследование функционального состояния печени и определение в крови
маркеров вирусного гепатита В и G. Провести дифференциальную диагностику апластической анемии и хронического гепатита и цирроза печени в большинстве случаев несложно. Для хронического гепатита и цирроза печени характерны значительные нарушения показателей функционального состояния печени, увеличение печени и селезенки, выявление с помощью УЗИ портальной гипертензии (при циррозе печени), характерные патоморфологические признаки хронического гепатита и цирроза печени в пункционных биоптатах. Следует подчеркнуть, что ведущими диагностическими критериями при дифференциальной диагностике апластической анемии и хронического гепатита и цирроза печени является анализ миелограммы и трепанобиоптата (гистологического исследования костного мозга). При хроническом гепатите и циррозе печени никогда не бывает такой резкой редукции всех трех кроветворных ростков («опустошение» костного мозга) и его жирового перерождения, как при апластической анемии.
Депрессия кроветворения и синдром панцитопении может наблюдаться при злокачественных новообразованиях (рак желудка, предстательной железы, яичников, молочных желез, матки и др.). Диагноз злокачественного новообразования устанавливается путем тщательного анализа данных анамнеза, клинической картины, инструментального исследования (соответственно предполагаемой локализации рака)
и биопсии (например, биопсии слизистой оболочки желудка во время фиброгастроскопии при подозрении на рак желудка; биопсии слизистой оболочки толстой кишки при колоноскопии при подозрении на рак толстой кишки и т. д.). Следует также учесть, что при панцито-пении, обусловленной злокачественным новообразованием, в мие-лограмме обнаруживаются раковые (атипичные) клетки, они выявляются также и в трепанобиоптатах.
По данным Brahams (1994) и Gordon-Smith (1996), гипо- или аплазия костного мозга может развиваться при туберкулезе. При дифференциальной диагностике гипопластической анемии и туберкулеза легких следует учитывать, что синдром панцитопении развивается обычно в терминальной стадии хронического фиброзно-кавернозно-го, а также в поздних стадиях милиарного туберкулеза легких. При этом обнаруживается анемия, умеренная лейкопения и достаточно выраженная тромбоцитопения. В миелограмме выявляется гипоплазия кроветворных ростков, однако не так резко выраженная, как при ап-ластической анемии, кроме того, обнаруживаются скопления эпите-лиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.
При системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.) довольно часто развиваются гипоплазия кроветворной ткани и синдром панцитопении. Но при этом речь обычно идет о далеко зашедших формах заболевания, клинические признаки которого четко выражены. Степень ги-поплазии кроветворной ткани при этих заболеваниях не достигает степени выраженности характерной для апластической анемии.
Депрессия гемопоэза и синдром панцитопении может развиваться при сепсисе. При дифференциальной диагностике сепсиса и апластической анемии следует учитывать, что депрессия гемопоэза наблюдается обычно при тяжелом течении сепсиса. Кроме того, в миелограмме при сепсисе, наряду с гипоплазией всех трех кроветворных ростков, выявляются в увеличенном количестве плазматические клетки, макрофаги, лимфоциты (К. Джири, 1989). В пользу диагноза сепсиса говорит также выделение возбудителя из крови, гипертермия, наличие выраженного сдвига влево в лейкоцитарной формуле (даже при лейкопении), положительный эффект антибактериальной терапии. Характерно также увеличение селезенки, наличие очага — источника инфекции.
Синдром панцитопении может развиваться при эндокринных заболеваниях. Наиболее часто это бывает при гипопитуитаризме, гипоти-реозе. Характерной особенностью общего анализа крови при этих заболеваниях является, прежде всего, четкое преобладание анемии;
лейкопения и тромбоцитопения выражены менее значительно. В стер-нальном пунктате гипоплазия трех кроветворных ростков выражена нерезко, при этом мегакариоцитарный росток страдает незначительно, никогда не бывает такого «опустошения» костного мозга, как при апластической анемии. Правильной диагностике помогает типичная клиническая картина гипотиреоза и гипопитуитаризма, которая описана в соответствующих главах руководства.
Синдром панцитопении развивается также при гиперспленизме, причины которого разнообразны (инфекции, паразитарные болезни, болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика, цирроз печени и др.). Исключить в этой ситуации апластическую анемию несложно, потому что для нее нехарактерна спленомегалия. Кроме того, в миелограмме нет данных, указывающих на аплазию кроветворных ростков, клеточность костного мозга сохранена, иногда он даже гиперпластичен.
В редких случаях причиной панцитопении и аплазии костного мозга может быть аспергиллез, принимающий генерализованное течение с поражением костного мозга. Депрессия кроветворения при этом может быть очень выраженной. Миелограмма при аспергиллезном поражении костного мозга характеризуется значительной редукцией всех трех кроветворных ростков. При специальных способах окраски в костном мозге можно обнаружить аспергиллы. Кроме того, как правило, выявляются признаки аспергиллезного поражения бронхопульмональной системы. Подробно о диагностике аспергиллеза см. в соответствующей гл. руководства.
Генерализованный кандидомикоз может стать причиной развития гипоплазии костного мозга и панцитопении. Диагностике генерализо-ванного кандвдомикоза помогает выявление клинических признаков поражения кишечника, мочевыводящих путей, слизистой оболочки полости рта, гениталий, бронхопульмональной системы, обнаружение кандид в большом количестве в моче, мокроте, кале, в мазках со слизистой полости рта, выделение кандид из крови.
