систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический перитонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-
ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы (встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев пери-
тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и прободении полых органов брюшной полости, при травматических повреждениях живота, после
внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину воспалительного процесса из соседних и отдаленных областей, при септических заболеваниях.
Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на начальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би-
ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуляцией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральной
нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть: 1) местным, 2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-
левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брюшины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро-
го перитонита является аппендицит.
Разлитой (диффузный) перитонит. При гнойных заболеваниях органов брюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно из
местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом перитоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.
Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клиническая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного
заболевания. Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболее резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном пери-
тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительное время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.
По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду с
болью, как правило, отмечаются тошнота и рвота. Вначале рвота бывает обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час-
то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном разлитом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива-
нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря на наличие мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается менять положе-
ние, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают позу с приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са-
мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, позже может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика-
ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впе-
чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания нередко развиваются интоксикационные психозы. Однако в подавляющем
большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.
Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезвоживании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа-
нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях выступает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде-
тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.
Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания интоксикации падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого
больного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале заболевания до 38-39ёС, но параллельно ухудшению состояния больного темпера-
тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказывается ниже 36ё С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего
нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб, возникающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует об
очень тяжелой интоксикации.
При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наиболее интенсивная - при надавливании на пупок. Симптом Щеткина-Блюмберга
выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвычайно характерное для перитонита, по мере ухудшения общего состояния
больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но мо-
гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы. Вздутие живота резко затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные расстройства и
нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию одышки. При наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно-
го звука в отлогих местах живота.
Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследование, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением в
воспалительный процесс брюшины малого таза.
Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от 2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до
1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый септический перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о
крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и гематокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно-
го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее
количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются слабо выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот, чаще
отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного процесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрос-
лых.
В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологическое исследование и лапароскопия.
Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявляться стертыми, нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита обычен следующий
симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при наличии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу при
пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, нарастание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная тем-
пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга чаще отсутствуют.
Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного перитонита так как тактика при них различна: при пельвиоперито-
ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренного оперативного вмешательства.
Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии, базальном плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возник-
нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней половине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшной
стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при поверхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой.
У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом нагрузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе с
тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.
Неотложная помощь и госпитализация. Больной с острым перитонитом и при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализи-
рован в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков больным с подозрением на перитонит категорически противопоказано, так
как это приводит к запоздалому установлению диагноза в стационаре. При транспортировке в стационар проводят поддерживающую терапию и местную
гипотермию (пузырь со льдом на живот).
Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее устранение очага инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения его с
помощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной полостии вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания; борьба с
паралитической кишечной непроходимостью; коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состоя-
ния с помощью инфузионной терапии; коррекция функционального состоянияпочек, печени, сердца и легких.
Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за исключением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумко-
вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необходимо в течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на уст-
ранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возникающих в этом случае.
