БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
Рецидив пептической язвы
После операции по поводу язвенной болезни тяжелым осложнением является рецидив
язвы. Среди больных с рецидивом язвы подавляющее большинство (95--98%) составляют
больные, показанием к первичной операции у которых была язва
двенадцатиперстной кишки.
Причины рецидива язв разнообразны. Они могут быть связаны и с множественным
эндокринным аденоматозом (см. "Ульцерогенные эндокринные заболевания").
Симптомы: рецидив язвы появляется в течение 2 лет после операции. Ведущий
симптом боль в верхней половине живота. Боль постоянная, усиливается вскоре
после приема пищи, не облегчается при приеме антацидов или молока. В связи с
пенетрацией
язвы боль по интенсивности значительно превосходит боль, возникавшую у больного
до операции. Кровотечение бывает в виде гематемезис, мелены, скрытого
кровотечения. В результате возникает анемия. Возможно осложнение язвы
перфорацией.
При исследовании желудочной секреции находят сохранение кислотопродуцирующей
функции оперированного желудка. Рентгенологический симптом рецидива язвы --
ниша, которую, однако, бывает трудно выявить из-за рубцовой деформации
оперированных органов. Наиболее информативным методом диагностики рецидива язвы
является эндоскопическое исследование.
Лечение: курс медикаментозной терапии проводят с целью решения вопроса о
показаниях к операции, а также в качестве предоперационной подготовки для
уменьшения периульцерозного инфильтрата в тканях и органах, в которые
пенетрировала язва.
После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-I язвы возникают в области
гастродуоденального анастомоза. Причиной рецидива язвы является сохранение
кислотопродуцирующей функции желудка вследствие экономной его резекции.
Операция -- поддиафрагмальная стволовая ваготомия, которая дает положительный
результат (язва заживает).
После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II язвы развиваются в тощей
кишке или в области гастроеюнального анастомоза. Причинами рецидива язв могут
быть либо экономная резекция желудка, либо оставление над культей
двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела, являющегося источником
гастрина, стимулирующего париетальные клетки фундальной слизистой оболочки.
Пептическая язва тощей кишки. Симптомы: боль в верхней половине живота,
иррадиирует в левую половину поясничной области, в левую половину грудной
клетки. При пальпации живота в левом верхнем квадранте возникает напряжение мышц
и болезненность в области проекции на брюшную стенку гастроеюнального
анастомоза. Иногда можно прощупать воспалительный инфильтрат.
Лечение консервативное: как правило, неэффективно. Цель операции -- снижение
кислотопродуцирующей функции резецированного желудка, резекция участка тощей
кишки, несущего язву, восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с
помощью метода, обеспечивающего прохождение пищи по двенадцатиперстной кишке
(реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный анастомоз или
реконструктивная гастроеюнодуоденопластика). Для снижения кислотопродуцирующей
функции оперированного желудка выполняют стволовую ваготомию; некоторые хирурги
производят ререзекцию желудка.
Желудочно-тонко-толстокишечный свищ образуется в результате пенетрации
послеоперационной пептической язвы тощей кишки в поперечную ободочную кишку.
Симптомы: уменьшение или исчезновение ранее наблюдавшейся боли в верхней
половине живота, обусловленной пептической язвой тощей кишки, понос после
каждого приема пищи, выделение с каловыми массами непереваренной недавно
принятой пищи, неприятно пахнущая отрыжка, рвота с примесью толстокишечного
содержимого (каловая рвота), прогрессирующее похудание. Главный фактор быстрого
ухудшения состояния больного -- исключение прохождения пищи по тонкой кишке,
понос.
Больной истощен, анемичен, на ногах отеки. В левом верхнем квадранте живота
напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации. При исследовании
выявляют анемию. В желудочном содержимом обнаруживают примесь толстокишечного
содержимого. В каловых массах видны кусочки недавно принятой пищи. Диагноз:
основным методом, уточняющим диагноз, является рентгенологическое исследование.
Принятая водная взвесь сульфата бария попадает через свищ в толстую кишку. При
ирригоскопии контрастная взвесь проникает через свищ в желудок. Введение в
прямую кишку воздуха вызывает перемещение его через свищ в желудок, в результате
чего происходит увеличение размеров газового пузыря желудка.
Для выявления свища могут быть применены пробы с красящими веществами. После
приема раствора метиленового синего раствор можно обнаружить в каловых массах.
При клизмах с раствором метиленового синего его можно обнаружить в содержимом
желудка.
Гастроскопическое исследование сочетают с введением красящего вещества через
прямую кишку, что облегчает обнаружение свища.
Лечение: только хирургическое. Цель операции -- разъединение органов, образующих
свищ, выполнение операции на желудке, направленной на снижение
кислотопродуцирующей функции. Для этого может быть применена ваготомия.
Некоторые хирурги отдают предпочтение ререзекции желудка, хотя эта операция
более травматична. Операцию целесообразно завершать гастродуоденостомией или
гастроеюнодуоденопластикой.
При рецидиве язвы после ваготомии с операциями, дренирующими желудок,
локализуются в области стомы или в желудке.
Причины рецидива язвы: неполное пересечение желудочных ветвей блуждающих
нервов, неадекватное дренирование желудка.
Нарушение эвакуации из желудка может быть связано с угнетением моторной
активности желудка вследствие ваготомии, с нарушением моторики
двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз) или с рубцовым сужением
гастродуоденального соустья. Вследствие гастростаза при сохраненной
кислотопродуцирующей функции оперированного желудка создаются условия для
развития язвы в желудке.
Хирургическое лечение показано при безуспешности консервативного. При рецидиве
язвы после ваготомии с дренирующей операцией вследствие сужения
гастродуоденального соустья или дуоденостаза показана реваготомия с
пилороантрумэктомией. При рецидиве язвы после селективной проксимальной
ваготомии вследствие неадекватности ваготомии показана стволовая ваготомия в
сочетании с дренирующей желудок операцией. При наличии признаков дуоденостаза
показана стволовая ваготомия с пилороантрумэктомией с Y-образным анастомозом по
Ру.
