РАК ЛЕГКОГО
Заболеваемость раком легкого в последние десятилетия резко возросла в
большинстве стран мира. Особенно велика она в Австрии, Бельгии, Великобритании,
США. В структуре онкологических заболеваний в США рак занимает второе (после
рака молочной железы) место. В СССР -- четвертое (после рака желудка, матки,
кожи). На 100000 населения ежегодно в нашей стране заболевает раком легкого
24--25 человек. В возрасте 40--50 лет заболевают 25% больных, в возрасте 50--60
лет--50%. Более часто заболевают раком легкого мужчины. Соотношение числа
заболевающих мужчин к числу женщин составляет 8:1.
Этиология: основными факторами, способствующими развитию рака легкого, являются
вредные воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных
веществ, попадающих в дыхательные пути. Они обусловливают развитие хронического
бронхита, метаплазию мерцательного эпителия бронхов в плоский и последующее его
злокачественное перерождение.
К веществам, несомненно оказывающим канцерогенное действие, относят продукты,
образующиеся при сгорании нефти и ее производных; руды, содержащие
радиоактивные вещества, кобальт, никель, мышьяк. Особое место занимают продукты,
образующиеся при сгорании табака, -- бензпирены. Доказано, что у лиц, длительно
и много курящих, рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих.
Установление этих фактов требует проведения ряда профилактических мероприятий по
очистке воздуха городских районов с живленным автомобильным движением, по
устранению дыма ппомышленных предприятий, устранению запыленности воздуха и
.лучшению вентиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и заводов, производящих
асбест, лаки, горючесмазочные вещества и др.
Рабочие этих предприятий не реже 1 раза в 6 мес должны подвергаться тщательному
врачебному осмотру и флюорографии для выявления ранних проявлений рака легкого.
Санитарно-просветительная работа должна способствовать уменьшению числа курящих.
Патологическая анатомия: рак легкого развивается из метаплазированного эпителия
бронхов и бронхиальных желeз. Выделяют три основных гистологических вида: 1)
плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения, недифференцированный); 2)
железистый рак различной степени дифференциации; 3) недифференцированный рак
(крупноклеточный, мелкоклеточный или овсяноклеточный).
Нередко гистологическая структура в разных участках опухоли различна. В этих
случаях говорят о диморфных (имеющих два вида опуховых клеток) и триморфных
(имеющих три вида клеток) опухолях. Из покровного эпителия бронхов развивается
плоскоклеточный рак, из эпителия бронхиальных желез -- железистый.
В ранних стадиях рак легкого обнаруживают в виде бляшки или полипообразного
выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может
распространяться в трех направлениях: 1) в просвет бронха, образуя экзофитные
разрастания; 2) ин-фильтрует стенку бронха, распространяясь по нему как в
направлении более крупных, так и более мелких бронхов; 3) прорастая между
хрящевыми кольцами, распространяется затем пери-бронхиально и образует
опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей и сосудов.
По локализации карциномы легкого делят на центральные (исходящие из главного,
долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких
бронхов).
Примерно у 60% больных рак локализуется в верхних отделах легких. Более часто
отмечают центральный рак, однако у некоторых больных этот рак правильнее
отнести к периферическим, проросшим в крупный бронх (так называемая
централизация периферического рака).
Центральный рак подразделяют на две основные формы: а) эн-добронхиальный
(экзофитный и эндофитный), б) перибронхиальный (узловой, разветвленный).
Периферический рак делят на четыре формы: а) внутридоле-вои узел, б)
субплевральные опухоли (в том числе рак верхушки легкого, или "опухоль
Панкоста"), в) полостную форму, г) ми-лиарную и диффузную формы.
Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак,
характеризующийся быстрым развитием метастазов опухоли в лимфатические узлы
средостения при наличии маленькой опухоли в легком.
Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе.
Т -- первичная опухоль.
ТО нет признаков первичной опухоли Tis -- неинвазивный (внутриэпителиальный)
рак
Т1 опухоль по
наибольшему диаметру
или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева
проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии
Т2 опухоль,
наибольший диаметр которой превышает
размере), вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит или распростра няющаяся
на область корня .При бронхоскопии проксимальное распространение ви димой
опухоли не должно переходить границу
обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть
ТЗ опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы
(диафрагма, грудная стенка, средостение) При бронхоскопии граница опухоли
определяется всего в
обт)рационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот
ТХ-- диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не
обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически или недоступна вы явлению
(методы исследования не могут быть применены)
Регионарные лимфатические узлы.
NO нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лим фатических
узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли
N2 признаки поражения лимфатических узлов средостения
NX -- минимальный комплекс исследования не может быть применен для оценки
состояния регионарных лимфатических узлов
М -- отдаленные метастазы.
МО-- нет признаков отдаленных метастазов
Ml признаки отдаленных метастазов
Четырем стадиям рака легкого по Международной классификации соответствуют
следующие сочетания TNM. I стадия:
T1--T2NOMO; II
стадия: T1--T2N1MO: III стадия: T1--T2N2-- ЗМО; IV стадия: любое
сочетание TNM при наличии Ml (степень Т и N уточняют при гистологическом
исследовании).
Для более полной характеристики особенностей заболевания подразделяют рак
легкого по сопутствующим осложнениям. Выделяют: 1) неосложненное течение и 2)
осложненное (ателектазом, пневмонией, плевритом и др.).
Клиника и диагностика: в начальных стадиях заболевания симптоматика скудная, в
более поздних -- характеризуется признаками, имеющими место и при других
заболеваниях легких Наиболее частые проявления рака легкого -- боли в груди,
кашель, одышка, повышение температуры тела, при различных формах рака легкого
наблюдаются с различной частотой.
Несмотря на многообразие клинических проявлений рака легкого, можно выделить
несколько наиболее типичных вариантов его течения.
Центральный рак. Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной
фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля
больные, особенно курильщики, относят ча счет обострения бронхита. Иногда
больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, "свистящее" дыхание. При
рентгенологическом исследовании в этот период можно отметить появление
экспираторной (обусловленной затруднением выдоха) эмфиземы участка легочной
ткани, вентилируемого через пораженный бронх, а также наличие симптома
Гольцк-нехта--Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при
быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель нередко становится надсадным, в
мокроте появляются прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны
гиповен-тиляции соответствующей части легкого.
В этот период чаще после переохлаждения развивается раковый пневмонит. Он
отличается от пневмонии тем, что симптомы заболевания -- высокая температура,
появление участка затемнения легочной ткани -- очень быстро, иногда в течение
2--4 дней, разрешаются после применения противовоспалительной терапии и
отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после того, как больной откашляет
сгусток мокроты в виде пробки, обтурировав-шеи бронх Через короткий период
времени симптомы пневмонии появляются снова, что должно заставить врача подумать
о центральном раке легкого. При полной закупорке бронха развивается ателектаз
части легкого, вентилируемой через пораженный бронх (рис. 21). Ателектаз обычно
сопровождается повышением температуры тела.
Физикальные симптомы зависят от изменений в легких. При нарушении проходимости
бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда
видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в
сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных появляются симптомы
неспецифической артропатии--пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти --
форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. При
локальной эмфиземе перкуторно -- тимпанит, а при гиповентиляции или ателектазе
-- укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.
Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наличие опухоли в
просвете бронха и произвести биопсию.
Перибронхиальные опухоли. Просвет бронха при этих опухолях длительное время
остается хорошо проходимым, поэтому, кроме усиления кашля, больных ничто не
беспокоит.
При рентгенологическом исследовании в этот период можно обнаружить расширение
корня легкого, наличие узла опухоли, неоедко имеющего вид "гусиной лапки". При
бронхоскопии вначале выявляется лишь ригидность стенки бронха, что затрудняет
диагностику. По мере сужения просвета бронха опухолью развивается
гиповентиляция, а затем ателектаз легочной ткани с типичными для них
проявлениями: повышением температуры тела, одышкой и др.
При перибронхиальном раке нередко первым выражением заболевания, обращающим на
себя внимание больного, являются симптомы, обусловленные метастазированием
опухоли в лимфатические узлы средостения или отдаленные органы (нередко
позвоночник, головной и спинной мозг с характерной неврологической
симптоматикой) .
Периферический рак. Внутридолевой опухолевый узел. В начале развития отчетливой
симптоматики нет и поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом
исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени
диаметром 2--
сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обычно присоединяется
перифокальный воспалительный процесс. При этом отмечается повышение температуры
тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного,
однако тень в легком остается.
Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При
расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем
обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с
характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо тени
треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.
Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются
боли. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к
диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее
сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс
межреберных нервов.
При локализации опухоли в медиальных отделах легкого могут появиться боли,
напоминающие стенокардитические.
К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (опухоль
Панкоста). При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают
боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем росте
опухоли иногда присоединяется отечность руки, обусловленная сдавлением
подключичной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлекается
симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз,
энофтальм) на стороне поражения.
"Полостная" форма периферического рака представляет собой результат распада
опухолевого узла. По мере роста в центре периферической опухоли намечается
распад, хорошо выявляемый при томографии. При разрушении стенки крупного бронха
происходит дренирование полости распада, в результате чего клиническая картина
заболевания и рентгенологические данные бывают сходными с таковыми при абсцессе
легкого. Часто заболеванию сопутствуют явления неспецифической остеоартропатии.
Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими
отличить его от банального абсцесса, являются постепенное развитие заболевания,
умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты
Больной обычно отделяет 100--150 мл слизистой мокроты с примесью крови без
запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается.
Рентгенологическими особенностями являются на личие большой полости с толстыми
стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, эти
полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют.
Бронхоскопическое исследование при периферическом раке
до прорастания его в крупный бронх выявляет лишь косвенные признаки опухоли:
смещение бронхиальных ветвей, сужение их просвета, изменение формы. Получить
гистологическое подтверж дение диагноза помогает биопсия опухоли, проводимая
путем пункции ее тонкой иглой через грудную стенку.
Атипичные формы рака легкого. Медиастинальная форма. Клиническую картину при
этой форме определяет наличие множественных метастазов в лимфатических узлах
средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком
Первые симптомы, обращающие на себя внимание больного:
внезапное появление отечности лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное
появление афонии за счет сдавления возвратного нерва. В далеко зашедшей стадии
клиническая картина определяется наличием медиастинального синдрома, основные
компоненты которого сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода.
Рентгенологически отмечают расширение тени средостения, чаще более выраженное с
одной стороны, контуры тени полициклические, что указывает на увеличение
лимфатических узлов. Важную роль в уточнении диагноза играют медиастинотомия с
биопсией и ангиографическое исследование.
Милиарная форма. Для этой формы характерно отсутствие выявляемого первичного
очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине весьма
напоминает милиарный туберкулез легких. Диагноз может быть поставлен при
цитологическом исследовании мокроты, иногда при торакоскопии.
Дифференциальная диагностика: заболевания, с которыми приходится проводить
дифференциальный диагноз, часто являются осложнениями рака легкого или фоном, на
котором он развивается. При проведении дифференциального диагноза следует иметь
в виду воспалительные заболевания легких, доброкачественные опухоли и кисты
легких, средостения, грудной стенки, метастазы опухолей другой локализации.
Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые
обострения, легко поддающиеся терапии, наличие инфильтрата в легком,
остающегося после обострения, обнаружение в мокроте атипических клеток,
признаки опухолевого поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии.
Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка
измененной стенки бронха или цитологического исследования мокроты, отпечатка
или скарификата слизистой оболочки бронха.
Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает
поставить окончательный диагноз и при подозрении на доброкачественную
центральную опухоль.
Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой,
туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до
ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии
туберкулеза,
а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может
быть проведен только на основании пунк-ционнои биопсии образования в легком.
Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация
образования в кортикальных отделах легкого, неравномерность ткани, выявляемая
при рентгенологическом исследовании. Последнее объясняется различием
патоморфологических компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмонии до
обызвествленного казеоза).
Доброкачественные опухоли легких периферические гамарто-мы--долгое время
протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом
исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост,
четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после
гистологического или цитологического исследования.
Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно
выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат
воздух, жидкость с горизонтальным уровнем.
Эхинококковые кисты дифференцируют от рака на основании данных анамнеза,
особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных
теней в легком с ровными контурами, наличие "симптома отслоения", феномена
"субкапсулярно-го контрастирования"), положительной реакции Казони или теста
латекс-агглютинации.
Иногда возникает необходимость провести дифференциальный диагноз между раком
легкого и опухолью средостения. Тератомы и дермоидные кисты отличаются медленным
течением, на рентгенограммах имеют вид округлых или дольчатых образований,
располагающихся в переднем средостении. В опухолях иногда обнаруживают зубы,
фрагменты костей, в стенках кисты очаги обызвествления. Тимомы располагаются
в переднем средостении, имеют овальную форму. Невриномы располагаются большей
частью в заднем средостении, медленно увеличиваются в размерах, имеют округлую
форму, тесно связаны с грудной стенкой, что выявляется при введении в
плевральную полость небольшого количества воздуха.
Нередко бывает трудно отличить лимфогранулематоз средостения от
перибронхиального узлового рака в корне легкого. При лимфогранулематозе часто
увеличены и другие группы лимфатических узлов. Нахождение в пунктате из них
клеток Березовского-Штернберга подтверждает диагноз лимфогранулематоза. При
отсутствии увеличенных периферических лимфатических узлов для уточнения
диагноза показана медиастиноскопия с биопсией одного из пораженных лимфатических
узлов.
Лечение: основным видом лечения является оперативное (радикальная
пневмонэктомия, лобэктомия). Противопоказания к нему могут быть обусловлены
общим состоянием больного: 1) резкое истощение, что обычно свидетельствует о
метастазах в другие органы; 2) явно выраженная, не поддающаяся терапии
легочно-сердечная или сердечная недостаточность; 3) необратимые, резко
выраженные изменения функции печени и почек; 4) преклонный возраст при наличии
выраженных возрастных изменений.
Операция при раке легкого имеет ряд особенностей, обусловленных необходимостью
мер профилактики гематогенного, имплантационного и лимфогенного
метастазирования.
При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличивается выброс в
сосудистое русло раковых клеток и эмболов, что нередко приводит к гематогенной
диссеминации опухоли. Профилактика гематогенного метастазирования во время
операции должна заключаться в предварительной (в самом начале операции после
установления операбельности) перевязке вен, несущих кровь от пораженных отделов
легкого. Целесообразно интра- и послеоперационное применение цитостатиков,
снижающих биологическую активность раковых клеток.
Профилактика имплантационного метастазирования заключается в тщательной санации
бронхиального дерева во время операции, что достигается применением для наркоза
двухпросветных интуба-ционных трубок, через каналы которых различными катетерами
производят аспирацию мокроты и слизи из здорового и пораженного легкого,
обработке бронхиального дерева и плевры цитостатическими препаратами.
Профилактика лимфогенного метастазирования достигается удалением вместе с легким
или долей его лимфатических узлов двух ближайших этапов метастазирования.
Лучевую терапию при раке легкого используют главным образом при лечении
больных, не подлежащих операции, и в послеоперационном периоде при
мелкоклеточном недифференцированном раке, если гистологический диагноз
установлен только при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Суммарная
очаговая доза лучевого воздействия составляет 60--70 Гр (6000--7000 рад) в течение
8-10 нед лечения.
Химиотерапия может быть сочетанна с операцией, проводиться в комбинации с
лучевым лечением или как самостоятельный вид лечения. Последние два вида лечения
используют при неоперабельных формах рака. Наиболее часто для лечения рака
легкого используют циклофосфан, метотрексат, нитрозометилмочевину.
Прогноз: нелеченные больные после установления диагноза живу-t примерно 1 год.
После радикальной операции прогноз определяется главным образом стадией и
гистологической структурой опухоли. Особенно неблагоприятны результаты
хирургического лечения больных с мелкоклеточным низкодифференцированным раком.
При дифференцированных формах рака после операции, произведенной при
заболевании I стадии, 5-летняя выживаемость достигает 60--70%, II стадии --
30--40%, III стадии 10--15%.
