Классификация острого лимфобластного лейкоза
Морфологическая классификация
FAB-классификация выделяет 3 морфологических типа острого лимфобластного лейкоза (LI, L2, L3) на основании оценки величины бластов, формы ядра, количества нуклеол, соотношения величины и выраженности цитоплазмы (табл. 54).
Для идентификации типов L1 и L2 лимфобластов используют цитологические критерии, выраженные в баллах (Bemett, 1976; Miller, 1985; Lilleyman, 1986) (табл. 55, цит. по Н. А. Алексееву, 1998).
Следует заметить, что довольно часто лимфобласты 2 группы (L2) трудно отличить от миелобластов при Мд и М, вариантах миелоидного лейкоза. Кроме того, приблизительно в 10% случаев острого лимфобластного лейкоза имеются морфологически гетерогенные популяции лимфобластов, одна популяция состоит из L1 бластов, другая — из L2
Оценка цитологических признаков лимфобластов в баллах
|
Цитологические признаки |
Баллы |
|
Ядерно-цитоплазматическое отношение высокое (цитоплазма занимает > 20% всей площади клетки) более чем в 75% клеток |
+1 |
|
Ядерно-цитоплазматическое отношение низкое более чем в 25% клеток |
-1 |
|
Ядрышки отсутствуют или незаметны более чем в 75% клеток |
+1 |
|
Ядрышки имеются более чем в 25% клеток |
-1 |
|
Ядерная мембрана неровная менее чем в 25% клеток |
0 |
|
Ядерная мембрана неровная более чем в 25% клеток |
-1 |
|
Большие клетки составляют менее 50% от всех клеток (диаметр больших клеток в 2 раза и более превышает диаметр малых лимфоцитов) |
0 |
|
Большие клетки составляют более 50% от всех клеток |
-1 |
Различия между L2 и М,бластами (J. N. Lukens, 1995)
|
Признаки |
L2 бласты |
М,бласты |
|
Наличие гранул миелопе-роксидазы или липидов |
Нет |
Иногда могут быть |
|
Наличие терминальной дезоксинуклеотидилтранс-феразы (ТсГГ) |
Нет или есть (в виде глыбок) |
Нет или есть (диффузное отложение) |
|
Наличие маркера CD2 |
Имеется |
Обычно отсутствует |
|
Наличие общего лимфобластного лейкозного антигена СОЮ (CALLA) |
. Может быть Как правило, есть |
Отсутствует Нет |
|
Наличие CD13, CD33 |
Нет |
Обычно есть |
Цитохимические исследования имеют определенное значение в различии лимфобластов и миелобластов. Наиболее характерными ци-тохимическими особенностями лимфобластов являются:
• положительная ШИК-реакция (на гликоген) в виде крупных гранул лишь в 3-5% клеток;
• положительная реакция на кислую фосфатазу;
• вариабельные реакции на β-глюкуронидазу, нафтил AS-D-ацета-тэстеразу, неспецифическую а-нафтилацетатэстеразу и а-нафтил-бутилэстеразу;
• отрицательные реакции на миелопероксидазу, нафтил AS-D-хло-рацетатэстеразу и с Суданом черным В (на липиды). При разных морфологических вариантах острого лимфобластного лейкоза цитохимические реакции могут оказаться очень вариабельны-ми, строгой и патогномоничной цитохимической характеристики определенных морфологических типов не существует.
Иммунологическая классификация
Иммунологические варианты острого лимфобластного лейкоза выделяются с помощью моноклональных антител к дифференциро-вочным антигенам лимфоцитов и гемопоэтических клеток, метода розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), прямой имму-нофлюоресценции, выявляющей поверхностные (Smig) и внутриклеточные цитоплазматические (CIg) иммуноглобулины. Различают В-клеточные и Т-клеточные лимфолейкозы с подразделением аа варианты внутри этих основных групп
Иммунологические варианты острого В-клеточного лимфобластного лейкоза
Нуль-клеточный вариант — характеризуется наименее зрелыми лим-фобластами, которые экспрессируют лишь la-подобный антиген.
Пре-пре-В-ОЛЛ'— для этого иммунологического варианта острого лимфобластного лейкоза характерно отсутствие у большинства клеток поверхностных и цитоплазматическеих иммуноглобулинов. Лимфоб-ласты при этом варианте лейкоза экспрессируют антигены CD19, CD24, CD34, la-подобный антиген. Пре-пре-В-ОЛЛ встречается в 70% случаев у детей и приблизительно в 50% случаев у взрослых. 90% детей с пре-пре-В-ОЛЛ экспрессируют CD10 (CALLA) антиген. В ранних классификациях этот подтип упоминается как CALLA-положи-тельный или «общий» ОЛЛ. Наличие CDIO и CD34 антигенов свидетельствует о плохом прогнозе. Характерным для пре-пре-В-ОЛЛ является также увеличение активности TdT (терминальной дезокси-нуклеотидилтрансферазы) и 5'-нуклеотидазы.
Соттоп-ОЛЛ(С-ОЛЛ) — этот иммунологический вариант лим-фолейкоза характеризуется наличием на бластах общего лимфобластного лейкозного антигена (CALLA-антигена). Кроме того, на бластах экспрессируются la-подобный антиген, а также антигены CD19, CD20, определяется TdT.
Common-ОЛЛ фенотип бластных клеток характерен для детей и взрослых, но у детей такой вариант лейкоза прогностически относительно благоприятен (разумеется, при адекватной терапии), прогноз у взрослых может быть значительно хуже.
Пре-В-острый лимфобластный лейкоз — при этом варианте лейкоза бластные клетки экспрессируют антигены la, HLA-DR, CD 19, CD20, CD24, в цитоплазме обнаруживаются тяжелые цепи Ig (CIg), TdT, в то же время отсутствуют на поверхности клеток легкие цепи иммуноглобулинов (Smig). 90% бластов имеют антиген С10 (CALLA) и большинством классифицируются как L1 по FAB-классификации.
В-клеточный вариант ОЛЛ— при этом варианте лейкоза бластные клетки являются несколько более зрелыми, на их поверхности обнаруживаются иммуноглобулины (обычно класса IgM), а также экспрессируются антигены 1а, HLA-DR, CD19, CD20, CD24, CD21. Приблизительно у 75% больных В-клеточным лимфобластным лейкозом бла-сты по морфологическим особенностям относятся к L3 (по
FAB-классификации), а цитогенетически сходны со злокачественными клетками лимфомы Беркитта. Для этого типа лейкоза характерно агрессивное клиническое течение и многими специалистами В-клеточный ОЛЛ рассматривается как фаза лейкемизации В-клеточной лимфомы Беркитта.
Характерными клиническими особенностями Т-клеточного лимфобластного лейкоза являются более тяжелое течение и меньшая продолжительность заболевания. Путем сопоставления иммунофенотипов Т-лимфобластов с антигенами Т-лимфоцитов, проходящих диффе-ренцировку в тимусе, выделены 3 варианта Т-клеточного лимфобластного лейкоза:
• Т1-ОЛЛ (наименее зрелые Т-лимфобласты, фенотип бластов соответствует субкапсулярным тимоцитам);
• Т2-ОЛЛ (Т-лимфобласты соответствуют промежуточной стадии зрелости и фенотипу кортикальных тимоцитов);
• ТЗ-ОЛЛ (более зрелые Т-лимфобласты, по иммунофенотипу напоминают медуллярные тимоциты).
Иммунофенотипические варианты острого Т-клеточного лимфобластного лейкоза
|
Маркеры |
ΤΙ |
Т2 |
73 |
|
Рецепторы к розеткообразующим эритроцитам барана |
- |
+ |
+ |
|
Т-антиген |
+ |
+ |
+ |
|
Общий антиген (CALLA) — ОЛЛ |
+ |
— |
— |
|
Антигены кластеров дифференциации (CD) |
CD38, CD34, CD7, CD2 (t слабая экспрессия) |
CD38, CD34, CD1, CD2, CD4, CD8 |
CD38, CD34, CD2, CD5, CD4, CD8 |
В отличие от В-клеточного ОЛЛ, для Т-клеточного характерно наличие у бластов антигенов CD5, CD7. В противоположность В-кле-точному лимфобластному лейкозу, при котором определение имму-нологических субтипов имеет четкое клиническое значение, определение иммунологических вариантов при Т-клеточном лейкозе не столь существенно. Более злокачественное течение наблюдается при вариантах Т1 и Т2. Многие специалисты считают, что Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз более целесообразно подразделять всего на 2 иммунологических подтипа: пре-Т-ОЛЛ и Т-ОЛЛ. Основное различие между ними — это отсутствие на бластах рецепторов к эритроцитам барана при пре-Т-ОЛЛ и наличие их при Т-ОЛЛ.
Цитогенетические особенности острого лимфобластного лейкоза
Цитогенетические особенности острого В-клеточного лимфобластного лейкоза
Цитогенетические исследования выявляют различные хромосомные аномалии при остром лимфобластном лейкозе. При анализе кари-отипа могут обнаруживаться псевдодиплоидия (46 хромосом со структурными аномалиями, чаще транслокациями), гипердиплоидия I группы (от 47 до 50 хромосом), гипердиплоидия II группы (более 50 хромосом), гиподиплоидия для острого лимфобластного лейкоза не характерна. Гипердиплоидия наиболее часто выявляется у детей с пре-пре-В-ОЛЛ и значительно реже при пре-В-ОЛЛ.
Очень характерны для острого лимфобластного лейкоза транслокации. Специфическими транслокациями являются t(8;14) (у больных с В-клеточным ОЛЛ с морфологическим типом L3 с поверхностным иммуноглобулином); t(9;22) или филадельфийская хромосома; t(4;ll);
t(l;19) (чаще наблюдается при пре-В-ОЛЛ). Транслокация t(4; 11) наиболее часто наблюдается в бластных клетках с лимфоидными и миело-идными маркерами.
Наиболее важной хромосомной аномалией при ОЛЛ является транслокация t(9;22) с образованием химерного гена BCR-ABL. При этой транслокации ген ABL перемещается из хромосомы 9 в
точку разрыва в кластерной области (breakpoint cluster region) хромосомы 22. В результате синтезируется одна из двух аномальных протеинкиназ — р210 или ρ 190. Тип р210 чаще выявляется при хроническом миелолейкозе, а тип р190 — чаще при остром лимфобластном лейкозе.
Наиболее часто t(9;22) наблюдается у больных с ОЛЛ, бласты которых имеют CALL (CD10) антиген. Характерной общей транслокацией для В-клеточного лимфолейкоза и лимфомы Беркитта является t(8;14) (q24;q32), нередко бывает t(2;8) (pll-13;q24) и t(8;22) (q24;ql 1). При каждой из этих транслокаций вовлекается ген с-тус, расположенный на коротком плече 8 хромосомы, ген тяжелой цепи иммуноглобулина на хромосоме 14 или ген легкой цепи иммуногло-булина на хромосомах 2 и 22. Изменение гена с-тус, обусловленное транслокацией, играет роль в злокачественной трансформации. Указанные транслокации сочетаются с выраженными внекостно-мозго-выми проявлениями заболевания, резистентностью к химиотерапии и быстрым прогрессированием заболевания.
Транслокация t(5;14) (q31;q32) часто наблюдается при В-ОЛЛ в сочетании с эозинофилией. Эта транслокация представляет большой интерес, так как обусловливает изменение генов тяжелой цепи иммуноглобулина и интерлейкина-3. Предполагается, что неконтролируемый рост клеток является результатом активации гена интерлейкина-3 (Meeker и соавт., 1990).
Цитогенетические особенности острого Т-клеточного лимфобластного лейкоза
У больных острыми Т-клеточными лимфобластными лейкозами выявлены различные транслокации хромосом, которые затрагивают гены Т-клеточного рецептора, состоящего из α-, β-, γ-, δ-субъединиц. Наиболее характерным является повреждение хромосомы 14qll участка α/β цепи Т-клеточного рецептора. Транслокация t(l;14) (pl3;ql 1) встречается
приблизительно у 25%, a t(l;14) (p34;qll) — у 3% детей с Т-клеточ-ным вариантом острого лимфобластного лейкоза.
Повреждение в хромосоме 7(q32-q36), на участке Ггена β-субъе-диницы Т-клеточного рецептора часто наблюдается при Т-клеточном ОЛЛ, но не при β-клеточном ОЛЛ. Точки разрыва в транслокациях t(10;14) (q24;qll) повреждают гены а-субъединицы Т-клеточного рецептора и терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT).
При различных иммунофенотипических вариантах острого лимфобластного лейкоза в 10% случаев наблюдается делеция короткого плеча 9 хромосомы с вовлечением участков р21 и 22. В этом регионе локализуются гены а- и βΐ-интерферона. Эта делеция приводит к потере гена супрессора опухоли, которым может быть ген интерферона.
