Злокачественная
гипертермия.
Злокачественная
гипертермия (ЗГ) является состоянием острого гиперметаболизма скелетных мышц,
которое возникает во время общей анестезии или сразу же после нее и вызывается
летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином, и, вероятно, стрессом и
нагрузкой. Проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и
продукцией большого количества углекислого газа и тепла. Частота этого синдрома
составляет примерно 1 на 15000 случаев общей анестезии у детей. Абортивные,
умеренно выраженные формы ЗГ встречаются с частотой 1 на 4500 случаев
анестезии, причем у детей чаще, чем у взрослых.
Летальность
при молниеносной форме этого синдрома без использования дантролена, являющегося
специфическим антидотом ЗГ, достигает 65-80%.
Злокачественная
гипертермия является наследственным заболеванием, передающимся по
аутосомно-доминантному типу. Отмечаются изменения генетического участка в 19
паре хромосом, отвечающего за структуру и функции кальциевых каналов
саркоплазматического ретикулума миоцитов скелетных мышц. Установлено, что ЗГ
довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: синдромом King-Denborough (низкий
рост, скелетно-мышечные нарушения, крипторхизм) и болезнью центральных волокон
(миопатия мышечных волокон I типа с
центральной дегенерацией).
Препараты,
способные провоцировать развитие ЗГ называются тиггерными агентами. Традиционно
триггерными считаются галогеносодержащие анестетики, сукцинилхолин и некоторые
стероидные миорелаксанты.
В
результате прямого или опосредованного воздействия триггерных агентов
нарушается функция кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума. Ионизированный
кальций накапливается в цитоплазме, связывается с тропонином и образует
стабильный актин-миозиновый комплекс, что вызывает патологическое мышечное
сокращение. Клинически это проявляется появлением мышечной ригидности.
Длительное мышечное сокращение требует постоянного потребления энергии.
Результатом возросшего метаболизма является повышенное потребление кислорода,
образование СО2 и тепла. Повреждение мембраны миоцитов и рабдомиолиз
приводят к гиперкалиемии, гиперкальциемии, миоглобинурии и повышению уровня
креатинфосфокиназы в крови. Метаболические и электролитные нарушения вызывают
угнетение сердечно-сосудистой системы, отек головного мозга и другие тяжелые
расстройства.
К
классическим признакам ЗГ относятся тахикардия, тахипноэ, гипертермия, цианоз и
генерализованная мышечная ригидность. Самым ранним симптомом развивающейся ЗГ
является быстрый рост концентрации СО2 в выдыхаемом газе. При
исследовании КОС отмечается значительное повышение РаСО2, снижение
РаО2 и смешанный ацидоз.
Уже
ранней фазе развития ЗГ могут наблюдаться нарушения сердечного ритма –
желудочковая тахикардия и экстрасистолия. При прогрессировании патологического
процесса развивается брадикардия с последующей остановкой сердечной
деятельности. Причиной остановки сердца является резкая гиперкалиемия на фоне
гипоксии и метаболических расстройств.
Выраженность
мышечной ригидности может быть различная, от умеренной неподатливости до генерализованной мышечной
контрактуры. Курареподобные миорелаксанты не купируют мышечную ригидность,
вызванную ЗГ.
Смерть при злокачественной гипертермии может наступить в
результате остановки сердца, повреждения головного мозга, внутреннего
кровотечения или поражения других систем организма.
В
настоящее время разработан протокол ведения больных с острым синдромом
злокачественной гипертермии.
1.
Немедленно прекратить введение всех триггерных
препаратов.
2.
Начать гипервентиляцию легких 100% кислородом.
3.
Ввести внутривенно дантролен в дозе 2-3 мг/кг. Общая
доза препарата вместе с повторными введениями может составить 10 мг/кг и более.
(Дантролен – некурареподобный миорелаксант, замедляет высвобождение ионов
кальция из саркоплазматического ретикулума. В результате угнетается
сократимость мышечных волокон и устраняется гиперметаболизм мышечной клетки).
4.
Катетеризировать центральную вену.
5.
Провести коррекцию метаболического ацидоза с помощью
внутривенного введения гидрокарбоната натрия в дозе 1-3 мэкв/кг.
6.
Проводить активное охлаждение пациента. Внутривенно
вводить охлажденный физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 минут 3 раза.
Промывать желудок холодным раствором, лед на голову, шею, паховую область.
7.
Коррекция гиперкалиемии внутривенным введением
концентрированных растворов глюкозы с инсулином (глюкозы 0,5 г/кг и инсулина
0,15 Ед/кг), после этого введение хлористого кальция – 2-5 мл/кг.
8.
Для лечения аритмии внутривенно вводится новокаинамид
(1 мл/кг/час до 15 мг/кг) или лидокаин – 1 мг/кг. Блокаторы кальциевых
канальцев в сочетании с дантроленом противопоказаны.
9.
Поддерживать диурез (не менее 1 мл/кг/час) с помощью
внутривенного введения маннитола (0,5 г/кг) или фуросемида (1 мг/кг).
10. Каждые 10
минут контролировать КОС, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов.
Применение дантролена в сочетании с рациональной интенсивной
терапией позволило в последние годы снизить летальность при молниеносных формах
ЗГ примерно до 20%.
