2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.
Анатомия носа
В клиническом и анатомическом отношении нос
подразделяется на наружный и внутренний отделы.
Наружный нос, nasus externus, является важной
анатомической составляющей лица, определяя во многом его индивидуальные
особенности. Внешнюю форму носа сравнивают с трехгранной пирамидой. В наружном
носе различают: 1) корень, расположенный между обеими глазницами, 2) кончик
(верхушку) носа, 3) спинку носа, 4) боковые стороны и крылья носа, 5) ноздри,
ограниченные крыльями носа, и 6) перегородку носа (Тонков В.Н.,1953). Наружный
нос состоит из костной и хрящевой частей (рис. 2.1.1). Костную часть образуют
парные носовые кости, os nasales, которые, соединяясь по
средней линии, формируют спинку носа. Спинка носа, dorsum nasi,
узкая выпуклая часть наружного носа, простирается от корня носа до его
верхушки. Корень носа, radix nasi,
находится в области прикрепления носовых костей к носовой части лобной кости.
Там же имеется выемка - переносица, выраженная у разных людей в той или иной
степени. Латерально к носовым костям прилежат лобные отростки верхней челюсти, proc. frontales,
которые составляют боковые поверхности костной части наружного носа. Носовые
кости, лобные отростки, а также т.н. носовые вырезки, incisurae nasales,
верхних челюстей и передняя носовая ость, spina nasalis ant., участвуют в образовании грушевидного отверстия,
apertura piriformis, носа. К краям этого отверстия примыкают хрящевые образования,
которые дополняют боковую поверхность носа, называемую также еще скатом. В
хрящевую часть наружного носа входят: верхнее ребро четырехугольного хряща
перегородки носа, являющееся продолжением спинки носа, парные латеральные и
большие хрящи крыла, а также добавочные (сесамовидные) хрящи. Латеральные
хрящи, имея треугольную форму, составляют остов хрящевой части наружного носа.
Своими медиальными краями они переходят в хрящ перегородки носа. Собственно
говоря, эти хрящи - не самостоятельные образования, а представляют собой два
отростка четырехугольного хряща перегородки носа (Тонков В.Н.,1953). Такого же
мнения придерживаются и клиницисты-ринологи (Крылов B.C., Березнев А.В., 1969).
Большой хрящ крыла вместе с
одноименным хрящем противоположной стороны формируют верхушку носа, apex nasi,
и его ноздри, nares. Между медиальными ножками больших хрящей, отделяющими
ноздри одну от другой, вклинивается передний край четырехугольного хряща. В
отдельных случаях диастаз между медиальными носками большого хряща у кончика
носа может быть весьма заметен, что сказывается на его внешнем виде.
Латеральная ножка большого хряща шире и длиннее медиальной и, имея выпуклую
форму, определяет наружный вид крыла носа. Пространства между латеральными,
большими и сесамовидными хрящами заполнены фиброзной тканью, которая формирует
и край ноздрей. Костные и хрящевые образования наружного носа покрыты кожей.
Кожей также выстилается и внутренняя поверхность преддверия носа. Преддверие
носа, vestibulum nasi, образуется внутренней поверхностью крыльев носа и
передним отделом хрящевой части перегородки. В покрывающей его коже имеются
волоски, vibrissae, сальные железки. Преддверие носа отделяется от
полости носа небольшим выступом - порогом полости носа limen nasi,
образованным верхним краем латеральной ножки большого хряща крыла носа.
Хрящевая часть наружного
носа подвижна. Посредством сокращения группы мимических мышц, входящих в состав
мышц окружности рта, и отдельной мышцы носа, иннервируемых лицевым нервом,
возможны подъем и опущение кончика носа, расширение и сужение ноздрей.
Внутренний нос, или полость носа, cavum nasi, устроен более сложно, чем наружный нос. Он
представляет собой пространство, простирающееся в сагиттальном направлении от
грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две
половины. Посредством многочисленных отверстий и каналов для прохождения
сосудов и нервов полость носа соединяется с передней черепной ямкой,
глазницами, крылонебными ямками и полостью рта.
Различают четыре стенки
полости носа: верхнюю, нижнюю, внутреннюю (медиальную) и боковую
(латеральную).
Верхнюю стенку полости носа
в переднем отделе образуют носовые кости и носовые части лобной кости, а в
заднем отделе - передняя стенка клиновидной пазухи. Среднюю часть верхней
стенки (наиболее протяженную) образует решетчатая пластинка. Решетчатая пластинка
почти всегда расположена ниже верхнего края решетчатых лабиринтов и может легко
повреждаться при оперативных вмешательствах.
Внутренней (медиальной)
стенкой полости носа является перегородка носа. Перегородка носа разделяет
общую полость на две, обычно неравные, половины. Она состоит из костного, и
хрящевого отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой
решетчатой кости, гребнем (рострумом) клиновидной кости, сошником, носовым гребнем
верхней челюсти и небной кости. Большую часть хрящевого отдела перегородки носа
образует хрящ перегородки, cartilago septi, - четырехугольная пластина
неправильной формы. Наиболее суженная часть хряща, вклинивающаяся между
перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, получила название
заднего (клиновидного) отростка, processus posterior (sphenoidalis). В самом начале перегородки
носа (в преддверии) в ее формировании участвуют и медиальные ножки больших
хрящей крыла носа.
Латеральная стенка полости
носа отделяется от носоглотки посредством plica naso-pharyngea,
иначе называемой хоанальной дугой.
Пространство между перегородкой
носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом.
Верхняя и средняя носовые
раковины, concha nasalis superior et medialis, являются элементами решетчатой
кости. Выше и кзади от верхней носовой раковины может находиться наивысшая
носовая раковина, concha nasalis suprema. Последняя встречается с большой
частотой у новорожденных и подвергается обратному развитию у взрослых (Zuckerkandl F.,1882; Валькер Ф.И.,1959).
Кпереди от средней носовой
раковины имеется небольшой вертикально расположенный выступ - agger nasi
(порог, вал, возвышение носа). Иногда этот выступ едва заметен, но он может
быть и значительным. Практически он важен как ориентир при эндоназальных
операциях.
Нижняя носовая раковина,
concha nasalis inferior, seu os turbinale, является
самостоятельной костью. Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, а сзади -
к небной кости.
Верхняя и средняя носовые
раковины ограничивают верхний носовой ход, meatus nasi superior, в который
открываются задние клетки решетчатого лабиринта. К заднему отделу верхнего
носового хода примыкает клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis), куда открывается
клиновидная пазуха.
Пространство между нижней
носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет собой нижний
носовой ход, meatus nasi inferior. Это самый протяженный и обширный из всех
носовых ходов. Близ его переднего конца находится нижнее отверстие
носослезного канала.
Между средней и нижней
носовыми раковинами расположен наиболее важный в клиническом отношении и
наиболее сложно устроенный средний носовой ход, meatus nasi media.
На мацерированном черепе
этот участок соответствует hiatus maxillaris. сильно суженному за счет ряда
костных образований, относящихся к решетчатой кости и нижней носовой раковине.
Участки hiatus maxillaris,
не прикрытые костными образованиями, образуют роднички (фонтанели), которые
представляют собой дупликатуру сросшихся слоев слизистой оболочки полости носа
и верхнечелюстной пазухи. Обычно имеются две фонтанели - передняя и задняя,
разделенные решетчатым отростком нижней носовой раковины.
В пределах среднего носового
хода находится щель полулунной формы, hiatus semilunaris,
впервые описанная Н.И. Пироговым и названная им косым полуканалом, semicanalis
obliquus. Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отростком, processus
uncinatus, решетчатой кости, который является рудиментарным остатком одной из
носовых раковин, хорошо развитых у млекопитающих. Этот отросток соединяется с
решетчатым отростком, processus ethmoidalis нижней
носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной
из клеток решетчатой кости - решетчатым пузырем, bulla ethmoidalis, также
представляющим собой рудиментарную раковину. В задне-нижнем отделе полулунной
щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится
выводное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare.
Наряду с постоянным отверстием нередко
встречается и добавочное отверстие пазухи, ostium maxillare accessorium.
В передне-верхний отдел
полулунной щели открывается выходное отверстие лобной пазухи, ostium
naso-frontale. В средний носовой ход открываются также передние клетки
решетчатого лабиринта. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи
открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта, что имеет
немаловажное клиническое значение. Так, воспалительный процесс и отек
слизистой в этой части решетчатого лабиринта может способствовать нарушению
функции лобноносового канала со всеми вытекающими из этого явления последствиями.
