Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 26

Гостей: 26

Користувачів: 0

Чат

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) — хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника (Ц. Г. Масевич, 1995).
Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафраг-мальную грыжу.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень рас¬пространенным заболеванием. Она встречается у 0.5% всего взрос¬лого населения, причем у 50% больных она не дает никаких кли¬нических проявлений и, следовательно, не диагностируется.
Этиология и патогенез
В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) решающую роль играют три группы факторов:
• слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пище¬вод в отверстии диафрагмы;
• повышение внутрибрюшного давления;
• тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.
Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы
Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отвер¬стия диафрагмы наблюдается преимущественно у пациентов стар¬ше 60 лет. В соединительнотканных структурах, укрепляющих пи¬щевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изме¬нения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуа¬ция может сложиться у нетренированных, астенизированных лю¬дей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединитель нотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана
и др.).
Вследствие дистрофических инволютивных процессов в свя¬зочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы про¬исходит значительное его расширение, и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода или при¬легающая часть желудка могут проникать в грудную полость.
Повышение внутрибрюшного давления
Повышение внутрибрюшного давления играет огромную роль в развитии грыжи пищеводного отверстия и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высо¬кое внутрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыже¬вые ворота в грудную полость.
Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, силь¬ном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболе¬ваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц пе¬редней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.
Среди названных причин особенно большую роль играет упор¬ный кашель. Известно, что у 50% больных хроническим обструк-тивным бронхитом обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода
Дискинезии пищеварительного тракта, в частности, пищевода широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом, способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболева¬ниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикулез толстой кишки).
Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пище¬вода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая
эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходят укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного про¬цесса и тракция его кверху («подтягивание» в грудную полость).
В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка — вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т.е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального реф-люкса и рефлюкс-эзофагита.
Классификация
Единой классификации грыж пищеводного отверстия диафраг¬мы не существует. Наиболее актуальными являются следующие:
Классификация, основанная на анатомических особенностях ГПОД
Различают следующие три варианта:
1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвра¬щаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).
2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте терминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофа-геально).
3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.
Классификация ГПОД в зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость
(И. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965).
В основе этой классификации лежат рентгенологические про¬явления заболевания. Выделяют три степени ГПОД.
ГПОД I степени — в грудной полости (над диафрагмой) нахо¬дится абдоминальный отдел пищевода, а кардия — на уровне диа¬фрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диа¬фрагме.
ГПОД II степени — в грудной полости располагается абдоми¬нальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищевод¬ного отверстия диафрагмы — уже часть желудка.
ГПОД III степени — над диафрагмой находятся абдоминаль¬ный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тя¬желых случаях даже и антральный отдел).
Клиническая классификация В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978)
А. Тип грыжи
• фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и па-раэзофагеальных грыж);
• аксиальная — пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная;
• Параэзофагеальная (фундальная, антральная);
• врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (анома¬лия развития);
• грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).
Б. Осложнения
1. Рефлюкс-эзофагит
• морфологическая характеристика — катаральный, эрозив¬ный, язвенный
• пептическая язва пищевода
• воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности
2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводножелудочное) кровотечение
3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пище¬вод
4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть
5. Перфорация пищевода
6. Рефлекторная стенокардия
7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах)
8. Предполагаемая причина
Дискинезия пищеварительного тракта, повышение внутри¬брюшного давления, возрастное ослабление сосдинительноткан-ных структур и др. Механизм возникновения грыжи: пульсион-ный, тракционный, смешанный.
Г. Сопутствующие заболевания
Д. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита
Легкая форма: слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии).
Средняя степень тяжести: симптоматика заболевания выражена отчетливо, имеется ухудшение общего самочувствия и сниже¬ние трудоспособности.
Тяжелая степень: выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений — в первую очередь пептических структур и Рубцовых укорочений пищевода.
Клиническая картина
Приблизительно в 50% случаев ГПОД может протекать скрыто или с очень незначительными клиническими проявлениями и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, паро-ксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарогенные кардиалгии), что служит причиной диагностических оши¬бок и безуспешного лечения у кардиолога.
Наиболее характерными клиническими симптомами ГПОД являются следующие.
Болевой синдром
Чаще всего боль локализуется в подложечной области и рас¬пространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита.
Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в облассти сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт мио¬карда. Следует также учесть, что возможно сочетание ГПОД и ИБС, тем более что ГПОД чаще возникают в пожилом возрасте, для которого характерна и ИБС.
Очень важным в дифференциальной диагностике болей, возникающих при ГПОД, является учет следующих обстоятельств:
• боли чаще всего появляются после еды, особенно обильной, при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, ме¬теоризме, в горизонтальном положении;
• боли исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, после глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды;
• боли редко бывают чрезвычайно сильными, чаще всего они умеренные, тупые;
• боли усиливаются при наклоне вперед.
Происхождение болей при ГПОД обусловлено следующими основными механизмами:
• сдавление нервных и сосудистых окончаний кардии и фун-дального отдела желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы при проникновении их в грудную полость;
• кислотно-пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого;
• растяжение стенок пищевода при гастроэзофагеальном реф-люксе;
• гипермоторнаая дискинезия пищевода, развитие кардиоспазма;
• в некоторых случаях развивается пилороспазм.
В случае присоединения осложнений характер болей при ГПОД меняется. Так, например, при развитии солярита боли в эпигастрии становятся упорными, интенсивными, приобретают жгучий характер, усиливаются при надавливании на зону проек¬ции солнечного сплетения, ослабевают в коленно-локтевом поло¬жении и при наклоне вперед. После приема пищи существенного изменения болевого синдрома не происходит. При развитии пери-висцерита боли становятся тупыми, ноющими, постоянными, они локализуются высоко в эпигастрии и области мечевидного отрост¬ка грудины.
При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах харак¬терны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалы¬вающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область.
Группа симптомов, обусловленных недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, рефлюкс-эзофагитом
При ГПОД закономерно развивается гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь, симптоматика которой подробно описана в со¬ответствующей главе. К этой группе симптомов относятся:
• отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с приме¬сью желчи, что создает вкус горечи во рту. Возможна отрыжка воздухом. Отрыжка возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребе-нева (1978) выраженность отрыжки зависит от типа ГПОД. При кардиофундальной фиксированной грыже отрыжка выра¬жена весьма значительно. При нефиксированной кардиофун¬дальной или фиксированной кардиальной ГПОД отрыжка ме¬нее выражена;
• регургитация (срыгивание) — появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью («симптом мокрой подушки»). Чаще всего срыгивание происходит пищей, приня¬той недавно, или кислым желудочным содержимым. Иногда привести к развитию аспирационных пневмоний. Срыгивание наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных ГПОД. Срыгивание обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота. Иногда срыгиваемое содержимое пережевывается и снова заглатывается;
дисфагия — затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия не является постоянным симптомом, она может по¬являться и исчезать. Характерным для ГПОД является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком го¬рячей или слишком холодной воды, поспешной едой или пси-хотравмирующими факторами. Твердая пища проходит по пи¬щеводу несколько лучше (парадоксальная дисфагия Лихтен-цггерна). Если дисфагия становится постоянной и теряет «па¬радоксальный» характер, следует проводить дифференциальную диагностику с раком пищевода, а также заподозрить осложне¬ния ГПОД (ущемление грыжи, развитие пептической язвы пи¬щевода, стриктуры пищевода);
загрудинная боль при глотании пищи — появляется в том случае, когда ГПОД осложняется рефлюкс-эзофагитом; по мере купи¬рования эзофагита боль уменьшается;
изжога — один из наиболее частых симптомов ГПОД, прежде всего аксиальных грыж. Изжога наблюдается после еды, в го¬ризонтальном положении и особенно часто возникает ночью. У многих больных изжога бывает выражена очень значительно и может стать ведущим симптомом ГПОД;
икота — может иметь место у 3-4% больных с ГПОД, преиму¬щественно при аксиальных грыжах. Характерной особенностью икоты является ее продолжительность (несколько часов, а в наиболее тяжелых случаях — даже несколько дней) и зависи¬мость от приема пищи. Происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы (диафрагматитом);
жжение и боли в языке — нечастый симптом при ГПОД, может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального со¬держимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода «пептический ожог» языка и гортани). Этот феномен и вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса;
частое сочетание ГПОД с патологией органов дыхания — трахеобронхитами, обструктивным бронхитом, приступами бронхи¬альной астмы, аспирационными пневмониями (бронхопище-водный синдром). Среди указанных проявлений особенно важным является аспирация желудочного содержимого в дыха¬тельные пути. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до сна больной обильно поужинал. Возни
каст приступ упорного кашля, нередко он сопровождается удушьем и болями за грудиной.
Симптомы, выявляемые при объективном исследовании больного
При расположении свода желудка с имеющимся в нем воздуш¬ным пузырем в грудной полости можно обнаружить при перкус¬сии тимпанический звук в околопозвоночном пространстве слева.
Анемический синдром
Этот синдром целесообразно выделить как важнейший в клинической картине, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления ГПОД. Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода. Анемия является железодефицитной и проявляется всеми характерными для нее симптомами (см. гл. «Железоде-фицитная анемия»). Наиболее существенные клинические призна¬ки железодефицитной анемии: слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синдром сидеропении (сухость кожи, трофические изменения ног¬тей, извращение вкуса, обоняния), низкое содержание железа в крови, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, сни¬жение содержания гемоглобина и эритроцитов, низкий цветной показатель.
Лабораторные и инструментальные данные
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка
Большая фиксированная ГПОД имеет следующие характерные рентгенологические признаки:
• до приема контрастной массы в заднем средостении определя¬ется скопление газа, которое окружено узкой полоской — стенкой грыжевого мешка;
• после приема бария сульфата определяется заполнение выпав¬шей в грудную полость части желудка;
• место расположения пищеводного отверстия диафрагмы обра¬зует «зарубки» на контурах желудка.
Малая аксиальная ГПОД выявляется, главным образом, в го¬ризонтальном положении больного на животе. Основными ее симптомами являются:
• высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера (место перехода тубулярной части пищевода в его ампулу);
• расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы;
• наличие в наддиафрагмальном образовании нескольких извилистых складок слизистой оболочки желудка (пищеводные складки более узкие и количество их меньше);
• заполнение аксиальной грыжи контрастом из пищевода.
Параэзофагеальная ГПОД имеет следующие характерные признаки:
• пищевод хорошо заполняется контрастной массой, далее контраст проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая рас¬положена на уровне пищеводного отверстия или под ним;
• бариевая взвесь из желудка поступает в грыжу (часть желудка), т.е. из абдоминальной полости в грудную, это хорошо видно в вертикальном и особенно — горизонтальном положении больного;
• при ущемлении фундальной параэзофагеальной грыжи газовый пузырь в средостении резко увеличивается, на его фоне появ¬ляется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи.
ФЭГДС
При эзофагоскопии определяется недостаточность кардии, хо¬рошо видна грыжевая полость, признаком ГПОД является также уменьшение расстояния от передних резцов до кардии (менее 39-41 см).
Слизистая оболочка пищевода, как правило, воспалена, могут быть эрозии, пептическая язва.
Эзофагоманометрия
Аксиальные ГПОД характеризуются расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой; нижняя зона повы¬шенного давления смещается проксимальнее пищеводного отвер¬стия диафрагмы. Локализация пищеводного отверстия диафрагмы устанавливается по феномену реверсии дыхательных волн — т.е. по изменению направления вершин дыхательных зубцов из поло¬жительных в отрицательные (В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).
Кардиофундальные и субтотально-желудочные грыжи больших размеров имеют две зоны повышенного давления: первая — при прохождении баллона через пищеводное отверстие диафрагмы;
второе — соответствует расположению нижнего пищеводного сфинктера, который смещен проксимально.
Основные осложнения ГПОД
1. Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка развива¬ется при длительно существующей ГПОД. Симптоматика этих осложнений, конечно, маскируется проявлениями самой грыжи. Окончательно диагноз верифицируется с помощью гастро-скопии и рентгеноскопии пищевода и желудка. Известен
синдром Кея — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит и язва в той части желудка, которая находится в грудной полости.
2. Кровотечения и анемии. Выраженные острые желудочные кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые — в 22-23% случаев. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка. Клиника выраженного желудоч¬ного кровотечения». Хроническая скрытая потеря крови приводит к развитию чаще всего железодефицитной анемии. Реже развивается В12-дефицитная анемия в связи с атрофией фундального отдела желудка и прекращением продукции гастромукопротеина. Клиника железодефицитной и В^-дефицитной анемии изложена в соответствующих главах.
3. Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — наиболее серьезное осложнение. Клиническая картина ущемления ГПОД имеет следующую симптоматику:
• сильные схваткообразные боли в эпигастрии и левом под¬реберье (боли несколько ослабевают в положении на левом боку);
• тошнота, рвота с примесью крови;
• одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления;
• выбухание нижней части грудной клетки, отставание ее при дыхании;
• коробочный звук или тимпанит и резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения; иногда определяется шум перистальтики ки¬шечника;
• рентгенологически можно обнаружить смещение средостения в здоровую сторону.
При ущемлении параэзофагеальной грыжи развивается синдром Борри — тимпанический оттенок звука при перкуссии околопозвоночного пространства слева на уровне грудных позвонков, одышка, дисфагия, задержка контраста при прохождении по пищеводу.
4. Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым
осложнением ГПОД. Его симптоматика изложена в
Остальные осложнения ГПОД — ретроградный пролапс слизи¬стой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в гры¬жевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгено¬скопии и эндоскопии пищевода и желудка.
Дифференциальная диагностика
ГПОД приходится дифференцировать со всеми заболеваниями органов пищеварения, проявляющимися болями в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой, рвотой, дисфагией. Таким образом, ГПОД следует дифференцировать с хроническим гастритом, яз¬венной болезнью, хроническим панкреатитом, заболеваниями тол¬стого кишечника, воспалительными заболеваниями желчевыводя-щих путей. При этом необходимо тщательно анализировать сим¬птоматику этих заболеваний (она изложена в соответствующих главах) и производить ФГДС и рентгеноскопию желудка, которые практически всегда позволяют уверенно диагностировать или ис¬ключить ГПОД.
Иногда ГПОД необходимо дифференцировать с релаксацией или параличом диафрагмы (болезнь Пти). При релаксации диафраг¬мы уменьшается ее резистентность, и органы брюшной полости смещаются в грудную полость, но в отличие от ГПОД, располага¬ются все-таки не над, а под диафрагмой.
Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной, право- и левосторонней, частичной и полной. С ГПОД обычно приходится дифференцировать релаксацию левого купола диа¬фрагмы. При этом кверху перемещаются желудок и толстый ки¬шечник (селезеночный угол, иногда часть поперечной ободочной кишки), причем желудок значительно деформируется, происходит его перегиб, напоминающий каскадный желудок.
Основная симптоматика релаксации левого купола диафрагмы следующая:
• чувство тяжести в эпигастрии после еды;
• дисфагия;
• отрыжка;
• тошнота, иногда рвота;
• изжога;
• сердцебиение и одышка;
• сухой кашель;
• при рентгенологическом исследовании определяется стойкое повышение уровня расположения левого купола диафрагмы. При дыхании левый купол диафрагмы совершает как нормаль¬ные движения (опускается на вдохе, поднимается на выдохе), так и парадоксальные движения (поднимается на вдохе, опус¬кается на выдохе), однако амплитуда движений ограничена;
• отмечается затемнение нижнего поля левого легкого и смеще¬ние тени сердца вправо;
• газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки хотя и смещены в грудную полость, но расположены под диа¬фрагмой.
Довольно часто ГПОД приходится дифференцировать с ишеми-ческой болезнью сердца (при наличии загрудинных болей, аритмий
сердца). Отличительными признаками, характерными для ИБС (в отличие от ГПОД) являются возникновение боли на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки, частая иррадиа¬ция боли в левую руку, левую лопатку, ишемические изменения на ЭКГ. Для загрудинной боли, обусловленной ГПОД, характерно ее появление в горизонтальном положении, купирование боли в вертикальном положении и после приема щелочей, наличие вы¬раженной изжоги, возникающей после еды, отсутствие ишемиче-ских изменений на ЭКГ. Однако не следует забывать о том, что возможно сочетание ИБС и ГПОД, и что ГПОД может вызывать обострение ИБС

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат