СТОЛБНЯК. Возбудитель - Ciostridium tetani. Вегетативные формы возбу-
дителя в анаэробных условиях способны вырабатывать экзотоксин, который
по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно поступают в
продолговатый и спинной мозг, блокируют тормозные нейроны, что приводит
к развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры и резкому
повышению рефлекторной возбудимости нейронов, а также к обострению слу-
ховой и зрительной чувствительности. Заболевание возникает вследствие
попадания в рану возбудителя столбняка при травмах, отморожениях, ожо-
гах, криминальных абортах, перевязке пуповины новорожденных во вне-
больничных условиях. При этом необязательно наличие глубоких и обширных
повреждений; столбняк может равиться при инфицировании и незначительных
ран. Заболевание начинается спустя 6-14 дней от момента заражения. Одна-
ко возможны колебания в весьма широких пределах - от 1 сут до 2 мес.
Симптомы. Возникновению судорог предшествует тупая, тянущая боль в
области входных ворот инфекции, что является одним из наиболее ранних
признаков заболевания. К моменту появления судорог повреждение кожных
покровов, послужившее входными воротами для инфекции, может исчезнуть.
Спустя 1-2 дня от момента возникновения тянущей боли развивается тризм -
судорожное сокращение жевательных мышц и непроизвольное смыкание челюс-
тей, а также судорожное сведение мимических мышц лица, вследствие чего
появляется своеобразная гримаса и лицо больного приобретает специфичес-
кое выражение ("сардоническая улыбка"). Судорожный спазм жевательных и
Мимических мышц лица в этот период можно вызвать постукиванием пальцев
по области жевательных мышц при приоткрытом рте. Как правило, с момента
появления тризма в течение нескольких часов судороги постепенно (в стро-
го определенной последовательности) захватывают все группы мышц в нисхо-
дящем порядке (мышцы головы; шеи, туловища, нижних конечностей). Судоро-
ги могутв озникать под влиянием шума, яркого света, легкого сотрясения и
т.д. в промежутках между приступами судорог полного расслабления мышц не
происходит. Каждый приступ судорог вызывает значительную болезненность
мышц. Во время приступа лицо становится синюшным, одутловатым, дыхание
задерживается. Резко напрягаются мышцы живота, брюшная стенка становится
твердой, как доска. Вследствие резкого сокращения длинных разгибательных
мышц спины больной во время приступов судорог изгибается дугой, опираясь
на постель затылком и пятками (опистотонус). Некоторые больные предпочи-
тают лежать на животе и во время судорог их голова, руки и ноги не каса-
ются постели. У лиц с хорошо развитой мускулатурой судороги могут при-
вести к отрыву сухожилий от места пркрепления их к костям, разрыву мышц,
переломам костей... Длительное судорожное сокращение дыхательной муску-
латуры и мышц гортани может привести к асфиксии. Отмечают тахикардию,
повышенную потливость. Мочеиспускание и дефекация часто задержаны, гло-
тание затруднено, а иногда невозможно вследствие судорожного сокращения
мышц глотки. Температура нередко держится длительное время на высоком
уровне, однако температурная кривая при столбняке не имеет характерных
особенностей. Сознание больных-независимо от тяжести болезни сохранено,
больные охотно пьют воду.
Диагноз основывается на анемнестических данных (наличие травмы, отмо-
рожение, ожога, криминального аборта, указание на загрязнение раневой
поверхности) и клинической картины болезни. Столбняк необходимо диффе-
ренцировать от отравлений нейролептиками (см.), стрихнином (см.), а так-
же бешенства (см.).
Отравление стрихнином в клиническом отношении очень напоминает забо-
левание столбняком, резкое повышение рефлекторной возбудимости мышц,
обострение слуховой и зрительной чувствительности. Судороги, как и при
столбняке, возникают под влиянием шума, легкого сотрясения, яркого света
и т.д., но для отравления стрихнином характерно развитие судорог в вос-
ходящем порядке: вначале появляются судороги мышц нижних конечностей,
затем туловища и в последнюю очередь - мышц головы. При отравлении
стрихнином в промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.
При бешенстве в отличие от столбняка общие судороги возникают от ма-
лейшего движения воздуха, от одного вида и звуков льющейся воды на фоне
резкого психического и двигательного возбуждения. Весьма характерна
обильная саливация (чего не бывает при столбняке). При бешенстве в анам-
незе имеются укус, нанесение царапин или ослюнение домашними или дикими
животными (собаки, волки, лисицы), птицами.
Неотложная помощь. Больным до прибытия медицинского персонала обеспе-
чивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей (шум, яркий
свет, сотрясение и т.д.). ПРи установлении диагноза столбняка больному
немедленно независимо от сроков возникновения болезни вводят десенсиби-
лизирующую дозу противостолбнячной сыворотки для предотвращения анафи-
лактических реакций. Перед ее введением предварительно определяют
чувствительность больного к лошадиному белку, из которого изготовляют
сыворотку. Для этого больному вводят строго внутрикожно в сгибательную
поверхность предплечья 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки и наблюдают в
течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если размер папулы не
превышает 0,9 см, а покраснение кожи около нее имеет ограниченный харак-
тер. Проба расценивается как положительная при величине папулы более 1
см и появление обширной зоны гиперемии около папуль. Десенсибилизирующую
дозу сыворотки вводят при отрицательной внутрикожной пробе. С этой целью
0,1 мл неразведенной сыворотки вводят под кожу. Лечебную дозу противос-
толбнячной сыворотки (100000-200000 ME) вводят через 30 мин - 1 ч. При
отсутствии готовой разведенной сыворотки для внутрикожной пробы проти-
востолбнячную сыворотку вводят в 3 приема. Первые две инъекции являются
десенсибилизирующими. Вначале вводят под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30
мин 0,2 мл. При отсутствии реакции на эти инъекции лечебную дозу сыво-
ротки (100000-200009 ME) вводят внутримышечно или как исключение внутри-
венно через 1-11/2 ч. Лече(жую дозу противостолбнячной сыворотки вводят
обычно в стационаре. При положительной пробе или в случаях появления
анафилактической реакции на подкожную инъекцию лечебную дозу сыворотки
вводят только по безусловным показаниям. Для уменьшения судорог вводят
3-10 мл 10% раствора гексалана внутримышечно или 50 мл 3% раствора хло-
ралгидрата в клизме. Сердечно-сосудистые средства применяют по показани-
ям. С целью профилактики пневмонии назначают антибиотики парентерально.
При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вво-
дят релаксанты короткого (1-2 мл 2% раствора детилина) или длительного
(3-4 мл 2% раствора диплацина) действия (детям дозу уменьшают соот-
ветственно возрасту). Препараты вводят, внутривенно медленно; при быст-
ром введении может наступить остановка дыхания (в этом случае немедленно
переходят на управляемое дыхание).
Госпитализация. Больной подлежит срочной госпитализации в инфекцион-
ное или неврологическое отделение. Перед транспортировкой для снижения
рефекторной возбудимости и мышечного тонуса больному вводят внутримышеч-
но 1 мл 2,5% раствора аминазина. Лучший результат дает применение одной
из литической смесей, которые, помимо аминазина, содержат противогиста-
минные препараты и анальгетики: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1%
раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедола либо 2 мл 2,5% раствора
аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 2 мл 2% раствора
промедола. Смесь вводят" внутримышечно или внутривенно. О введении ами-
назина, литических смесей, сердечно-сосудистых средств, сыворотки делают
соответствующие записи в сопроводительных документах больного с указани-
ем дозы и времени введения последней. Транспортировка желательна на спе-
циальном транспорте, приспособленном для проведения в случае необходимо-
сти реанимационных мероприятий. При остановке дыхания или сердца в пути
применяют искусственное дыхание и зактырый массаж сердца с последующей
интубацией и проведением управляемого дыхания с использованием релаксан-
тов.
БЕШЕНСТВО. Возбудитель бешенства вирус (Neuroryctes rabieis), выделя-
емый больными животными со слюной, заражение человека происходит при
укусах больными бешенством домашними или дикими животными (собаки, кош-
ки, лисицы, волки) и даже птицами и попадании их слюны на кожу и слизис-
тые оболочки, имеющие повреждения. Инкубационный период составляет от 15
дней до 2 мес. от момента укуса с возможным удлинением его до года.
Симптомы. Возникновению судорог предшествуют продромальные явления
продолжительностью 1-3 дня. В этом периоде довольно часто появляются
боль в области укуса, жжение или гиперестезия кожи, плохой сон, подав-
ленное настроение. Заболевание начинается с повышения температуры тела
до 37,2-27,5 С, возбуждения, жалоб на затруднение глотания, "нехватку
воздуха". В течение первого дня симптомы болезни неуклонно нарастают,
развивается гидрофобия (судорожные сокращения глотательной мускулатуры
при виде воды и при звуках льющейся воды), появляются общие судороги,
причиной которых могут быть яркий свет, шум, прикосновение. Непрерывно
повышающаяся рефлекторная возбудимость приводит к развитию общих (преи-
мущественно тонических) судорог и спазму глотательной мускулатуры, даже
под влиянием движения воздуха (аэрофобия). К концу первого дня выражен-
ных проявлений болезни зрительная, слуховая и тактильная чувстви-
тельность уже обострена настолько, что малейшее раздражение вызывает су-
дороги. В то же время у больного можно отметить исчезновение корнеально-
го рефлекса (при прикосновении ватой к роговице больной не моргает) и
глоточного рефлекса (надавливание на корень языка и дотрагивание до сте-
нок глотки шпателем не вызывают рвотного движения). На 2-3-й день болез-
ни наряду с общими судорогами и спазмом глотательной мускулатуры появля-
ется выраженное возбуждение. Больной беспокоен, вскакивает с постели,
кричит. Речь становится бессвязной, отрывистой, возникают слуховые и
зрительные галлюцинации, часто угрожающего характера. Резко выражены та-
хикардия и саливация. Слюна становится жидкой и обильной, больной непре-
рывно сплевывает ее или она стекает по подбородку.
Даиагноз в типичных случаях затруднений не представляет. Наиболее
часто встречается судорожная форма бешенства, которую в ряде случаев
приходится дифференцировать от столбняка, для которого характерно нали-
чие в анамнезе травмы, отморожения, ожога, криминального аборта. В отли-
чие от бешенства при столбняке не отмечается нарушений психики, возбуж-
дения, саливации, гидрофобии. У больных столбняком не исчезают корне-
альные и глоточные рефлексы, при попытке вызвать их развиваются общие
судороги. При столбняке отмечается повышенная потливость, чего не бывает
при бешенстве.
Неотложная помощь. Больному обеспечивают максимальный покой с исклю-
чением всех внешних раздражителей (шум, яркий свет, сотрясение, звуки
льющейся воды). Специфического лечения нет.
Госпитализация. При установлении диагноза больной подлежит госпитали-
зации в инфекционное отделение. Перед отправлением в больницу для
уменьшения психомоторного возбуждения вводят аминазин или литические
смеси (внутримышечно, редко внутривенно). При резко выраженном психомо-
торном возбуждении разовая доза аминазина может быть 0,15-0,2 г. при не-
обходимости применения аминазина в большом количестве его вводят внутри-
мышечно в 2-3 места вместе с 0,5% раствоpa новокаина (на 10 мл 0,5%
раствора аминазина - 5 мл 0,5% раствора новокаина). Более стойкий и
быстрый эффект при психомоторном возбуждении дает применение литических
смесей, содержащих, помимо аминазина, противогистаминные препараты и
анальгетики: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина
(пипольфена), 1 мл 2% раствора промедола; 2 мл 2,5% раствора аминазина,
2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2% раствора промедола. Смеси вводят
внутримышечно или внутривенно (реже). При сердечно-сосудистой недоста-
точности назначают сердечно-сосудистые препараты. Перевозят больных
транспортом для инфекционных больных в сопровождении двух санитаров.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ. Тетания - состояние, обусловленное низким
содержанием кальция и его ионизированной фракции в сыворотке крови
вследствие недостаточной секреции паратгормона, снижения реабсорбции
кальция в канальцах почек и снижения его абсорбции в кишечнике. Гипо-
кальциемия есть проявление гипопаратиреоза (идиопатического, послеопера-
ционного или псевдогипопаратиреоза), наблюдается также при гипомагнезие-
мии, хронической почечной недостаточности, синдроме маласборбции, остром
панкреатите, недостатке витамина D, при инфузии фосфатов и цитратной
крови, при хронической противосудорожной терапии и химиотерапии острой
лейкемии.
Симптомы. Снижение концентрации кальцмя и особенно фракции ионизиро-
ванного кальция в сыворотке крови вызывает повышение нервной и мышечной
возбудимости с последующим развитием симптомокомплекса тетании, проявля-
ющегося судорожными сокращениями скелетных и гладких мышц. Приступ воз-
никает спонтанно или провоцируется механическим или акустическим раздра-
жением либо гипервентиляцией. Начинается, как правило, внезапно и реже с
предвестником (общая слабость, парестезии в области лица, в кончиках
пальцев), появляются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходя-
щие в тонические или клонические судороги. Судороги мышц верхних конеч-
ностей характеризуются преобладанием тонуса сгибательных мышц, в ре-
зультате чего рука принимает позицию "руки акушера". При судорогах мышц
нижних конечностей преобладает действие разгибательных мышц и наступает
подошвенное сгибание ("конская стопа"). Судороги мышц лицевой мускулату-
ры сопровождаются тризмом, судорогами век, характерной "сардонической
улыбкой" или "рыбьим ртом". Мышечные судороги очень болезненны. Сознание
больного во время приступа тетании сохранено. Нарушения функций вегета-
тивной нервной системы проявляются в виде почечной колики вследствие
спазма гладкой мускулатуры мочеточников либо в виде печеночной колики
вследствие спазма гладкой мускулатуры желчных протоков. Бронхоспазм, ла-
рингоспазм со стридором часто развиваются и при этом представляют
большую опасность, особенно в детском возрасте. Наблюдающиеся приступы
стенокардия, мигрени или синдрома Рейно также связаны со спазмом мышц
сосудов. Во время приступа тетании выявляются изменения на ЭКГ: удлине-
ние интервала QТ, изоэлектрический сегмент ST, изменение зубца Т.)
При снижении уровня кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л (8 мг%)
у больного появляются беспокойство, онемение языка, губ, пальцев. В этот
период выявляется повышение тонуса сухожильных рефлексов, появляется по-
ложительный симптом Хвостека (при поколачивании молоточком в месте выхо-
да лицевого нерва происходит сокращение мышц половины лица, исключая
мышцы орбиты). Наложение жгута на область плеча приводит к сокращению
мышц кисти (карпальный спазм в виде "руки акушера") - симптом Труссо.
Дальнейшее снижение уровня кальция в сыворотке крови (ниже 1,75 ммоль/л,
или 7 мг%, а иногда лишь ниже 1,25 ммоль/л, или 5 мг%) приводит к разви-
тию описанного выше симптомокомплекса тетании. В редких случаях тетания
может иметь нейрогенное происхождение.
Неотложная помощь. Приступ тетании ку пируют внутривенным введением
10% раствора хлорида кальция. Обычно после введения 1020 мл этого раст-
вора судорожный приступ прерывается. Можно вводить раствор кальция глю-
коната в 2 раза большей дозе, так как этот раствор содержит на 50%
меньше ионов кальция. Введение паратгормона также ликвидирует приступ
тетании, но эффект наступает значительно позже, как правило, через 2-3
ч. Заместительная терапия паратгормонов не проводится в связи с появле-
нием антител к гормону и торможением его действия.
После купирования гипокальциемического приступа рекомендуется терапия
препаратами витамина D и кальция. Витамин D2 (эргокальциферол) назначают
по 1-2 мг в день (40000-80000 ME), постепенно увеличивая дозу по 0,25 мг
каждые 14 дней до повышения уровня кальция в сыворотке крови до 2
ммоль/л (8 мг%). Такой же эффект дает дигидротахистерол (AT-10) и виде-
хол (молекулярное соединение холекалциферола с холестерином). В послед-
нее время с успехом применяются витамин I (OH)D3 и витамин 1,25 (ОН) 203
у которых максимум биологического действия проявляется через 3-6 дней,
тогда как и витамин D2 и AT-10 - через 2-4 нед. Наряду с препаратами ви-
тамина D больным рекомендуют дополнительный прием препаратов кальция до
Югв сутки (кальция хлорид, кальция глюконат и др.). При нейрогенной те-
тании назначаются транквилизаторы (седуксен, элениум).
Госпитализация при гипокальциемическом кризе в эндокринологическое
или терапевтическое отделение.
