Злокачественные опухоли
Злокачественные опухоли носа
и околоносовых пазух занимают по частоте третье место среди других
злокачественных поражений верхних дыхательных путей (гортани и глотки) и
составляют, по литературным данным, 2 - 3% злокачественных опухолей всех
локализаций. Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной
пазухе. На втором месте по частоте стоят опухоли решетчатого лабиринта.
Значительно реже они наблюдаются в полости носа В лобной пазухе злокачественные
опухоли встречаются очень редко. В клиновидной пазухе первичные опухоли почти
не наблюдаются, однако они могут в нее прорастать из полости носа и других
пазух (Пачес А.И.,1983). Среди злокачественных новообразований носа и околоносовых
пазух преобладают эпителиальные опухоли, наиболее часто плоскоклеточный рак,
реже - соединительнотканные опухоли (саркомы).
В полости носа могут
развиваться и низкодифференцированные тонзиллярные опухоли - ретикулосаркома и
лимфоэпителиома, а также такие редкие опухоли, как меланобластома и
эстезионейробластомаРетикулосаркома и
лимфоэпителиома имеют тонзиллярное происхождение и в большинстве случаев
встречаются в глотке (Карпов Н.А.,1962). Развитие их в полости носа связано с
распространением островков лимфоидной ткани по всему протяжению верхних
дыхательных путей.
Меланобластома отличается содержанием пигмента меланина, характеризуется
исключительным полиморфизмом и высокой степенью злокачественности. Наиболее
часто эта опухоль возникает у людей в возрасте 50-60 лет.
Эстезионейробластома относится к нейроэпителиальным опухолям и
происходит из нейроэпителиальных обонятельных клеток. Она чаще всего
локализуется в области верхней носовой раковины и представляет собой мягкотканный
полип, нередко заполняющий всю половину носа. Опухоль обладает резко выраженной
способностью к инфильтрирующему росту и быстро прорастает в околоносовые
пазухи, глазницу, полость черепа. Метастазирует в лимфатические узлы шеи,
средостение, плевру, легкие, кости. Встречается как у взрослых, так и у детей.
При злокачественных
новообразованиях носа и околоносовых пазух метастазирование происходит в
соответствующие регионарные лимфоузлы. Так, при поражении передних отделов
носовой полости метастазы "первого этапа" обнаруживаются в
подчелюстной области, а при локализации опухоли в задних отделах - в
латерофарингеальных узлах.Однако следует отметить, что опухпли полости
носа в большинстве своем менее склонны к метастазированию по сравнению с теми
же видами новообразований других отделов верхних дыхательных путей. Наиболее
часто и рано возникают метастазы при первичном поражении органов и
анатомических образований, обладающих большой активной подвижностью - язык, дно
полости рта (Петров Н. Н.,1962). Этим объясняется частое и раннее
метастазирование рака нижнего отдела глотки и вестибулярного отдела гортани и
редкость метастазов при раке подскладкового пространства гортани. Редкость
метастазирования опухолей носа и околоносовых пазух, очевидно, следует
объяснять отсутствием подвижности стенок полости носа (Карпов Н.А.,1962).
На значительно редкое
метастазирование рака полости носа и околоносовых пазух указывают и другие
онкологи (Пачес А.И.,1983; Солдатов И.Б.,1990; Погосов B.C., Антонив
В.Ф.,1994).
Известный интерес
представляет метастазирование в полость носа и околоносовые пазухи опухолей
других локализаций. Так, описаны случаи метастазирования в полость носа опухоли
надпочечника - гипернефромы (Зимонт Д. И.,1957; Kustner,1959; Карпов
Н.А.,1962). Если метастазы опухолей в полость носа имеют казуистический
характер, то нередко наблюдается прорастание опухолей в полость носа и пазух из
соседних областей. Со стороны наружных покровов в полость носа может прорастать
рак кожи, разрушая сначала хрящевой, а затем и костный скелет носа. Из полости
черепа в полость носа могут врастать менингиомы, глиомы. У маленьких детей
наблюдаются так называемые "врожденные опухоли лобно-носовой области"
(менингоэнцефалоцеле, глиомы, дермоидные кисты), возникающие в результате
аномалий развития передней нейропоры. Из
полости рта в полость носа могут врастать злокачественные опухоли первично
поражающие твердое небо.
Клинические проявления
опухолей носа и околоносовых пазух на ранних стациях часто напоминают банальные
воспалительные заболевания. Больные предъявляют жалобы на односторонний насморк,
затруднение дыхания чврез одну половину носа. Позже появляются гнойные и
гнойно-кровянистые выделения, головная и зубная боль. Поэтому больные поступают
в стационар спустя значительное время после начала заболевания. В этот период
отмечаются уже явные симптомы новообразования носа и околоносовых пазух. К
указанным выше симптомам присоединяются и такие, как припухлость лица, смещение
глазного яблока. Головная боль различного характера нередко является первым, но
не ранним признаком заболевания, по поводу которого больные обращаются к врачу.
Невралгии обычно отмечаются при опухолях, распространяющихся в крылонебную
ямку. Кровотечение из носа, экзофтальм и слезотечение, прорастание опухоли в
полость рта, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов - признаки
распространенности опухолевого процесса.
В диагностике
злокачественных новообразований носа и околоносовых пазух большое значение
имеет рентгеновское исследование, проведенное в различных проекциях. Необходимо
отметить, что такой важный рентгенологический симптом, как разрушение кости
(стенок носовой полости и околоносовых пазух) в раннем периоде отсутствует, а
затемнение пазухи может наблюдаться при различных заболеваниях. Повышают
диагностические возможности компьютерные лучевые методы исследования (КТ и
МРТ), а также радиоизотопные методы.
Использование современных
эндоскопов с волоконной оптикой позволяет осмотреть под увеличением глубокие
отделы полости носа, а при необходимости - и полость пазух через небольшие
трепанационные отверстия, произвести биопсию подозрительного участка. Важным
моментом в своевременной диагностике новообразований является онкологическая
настороженность.
Дифференциальную диагностику
злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух следует производить с
хроническим гиперпластическим, полипозным и гнойным синуитом (чаще
верхнечелюстным синуитом), с холестеатожым процессом и микозным поражением
носа, а также доброкачественными опухолями. При дифференциальной диагностике
следует помнить об инфекционных гранулемах сифилитического, туберкулезного и
склеромного генеза, а также о гранулематозе Вегенера (односторонний
моносинуит!) и о гранулеме Стюарта.
Лечение злокачественных
опухолей носа и околоносовых пазух должно быть комбинированным, включающим
хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы. В зависимости от
биологической активности опухоли, ее морфологической и клинической
характеристики, стадии, распространенности и метастазирования процесса,
указанные методы могут быть применены в различных комбинациях (Емельянов А. А.,
1990, Емельянов А. А., Крюкова С. В., 1993). Лечение злокачественных опухолей
данной зоны является весьма непростой задачей. Анатомо-топографические
особенности лицевого черепа и его основания не всегда позволяют удалить опухоль
в пределах здоровых тканей. Лучевая терапия также малоэффективна не только в
результате радиорезистентности многих опухолей носа и околоносовых пазух, но и
в силу нахождения опухоли в глубоких зонах, облучение которых чревато серьезным
поражением глаз, головного и спинного мозга. Эти трудности возрастают по мере
распространения опухолевого процесса. Между тем, значительной части больных
правильный диагноз устанавливается со значительным опозданием. Все это заставляет
относить злокачественные новообразования носа и околоносовых пазух к числу
злокачественных опухолей с наиболее неблагоприятным прогнозом (Зимонт Д.И.,
1957, Карпов Н.А. с соавт., 1976) и еще раз напомнить об онкологической
настороженности врача при обследовании больных с любой ЛОР-патологией.
