ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Дивертикул пищевода -- ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают
пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются
вследствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого
внутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Развитие
фракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающих
тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону
пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит,
плеврит) Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула,
затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится
пульсионно-тракционным. Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения
на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные,
среднепищеводные), эпифренальнью (эпидиафрагмальные) Различают истинные
дивертикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и дожные, в
стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляющее большинство дивертикулов
приобретенные, врожденные дивертикулы встречаются крайне редко. При нарушениях
моторики пищевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникающие
только в момент сокращения пиищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.
Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди
больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе
пищевода.
Патологическая анатомия: глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы
развиваются медленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно над
входом в пищевод, чаще в области треугольника Ланье--Гаккермана, где мышечная
оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками нижнею констриктора
глотки, реже--в области треугольника Лаймеpa, ограниченного сверху
m.cricopharyngeus, а с боков -- продольными мышечными волокнами пищеводной
стенки. Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия
перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верхнего пищеводного
сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой
пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их
различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечных
волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внутренняя ее поверхность
покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или
рубцы.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковой
стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1--
направлено вверх и сращено с соседними органами, стенка имеет строение стенки
пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При
дивертикулите слизистая его оболочка воспалена, может быть эрозирована.
Эпифренальные дивертикулы у большинства больных располагаются на передней или
на правой боковой стенке пищевода, имеют округлую или слегка вытянутую форму.
Диаметр их больше, чем у эпибронхиальных дивертикулов, в области шейки часто
имеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в дивертикулах редко
отмечается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенки
пищевода, мышечная оболочка может быть плохо выражена или отсутствует Слизистая
оболочка у большинства больных не изменена Сращений дивертикулов с соседними
органами обычно не отмечается.
Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется
чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в
глотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфатией. По мере
увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим
шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к
появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет
мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при
перкуссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтанная
регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном
положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление
осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва При приеме пищи у больных может
развиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущением
нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты
При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.
У большинства больных нарушается питание, что приводит их к истощению.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризует бессимптомное течение,
возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническом
дивертикулите -- прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса
легкого.
Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но
могут проявляться болями за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой,
рвотой, рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами
сдавления пищевода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, без
существенного прогрессирования.
Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в
свою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития
пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула
приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких
Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие
в нем полипов, малигнизация его стенки.
При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных
дивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с
прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивное
кровотечение Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака.
Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации
шеи. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастное
рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину
шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости
пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование
пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей.
Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула,
обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения,
диагностировать полип или рак в дивертикуле. Проводить исследование нужно очень
осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула.
Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных
противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию,
направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение
возможности развития дивертикулита. Пища должна быть полноценной, механически,
химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной
пищей После еды следует выпивать несколько глотков воды, принимать положение,
способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногда
возникает необходимость в промывании полости дивертикула.
Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения
(перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей),
большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых
масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров.
В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционный доступ: при
глоточно-пищеводных -- шейный, при эпибронхиальных -- правосторонний
трансторакальный, при эпифренальных -- левосторонний трансторакальный. Применяют
дивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки,
производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При
значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят
пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию
применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции
составляет 1--1,5%.
