ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Климатотерапевтическое воздействие является необходимым элементом правильно организованного санаторно-курортного лечения. Вид и интенсивность (доза воздействия) климатических процедур подбирают в соответствии с климатическими условиями, состоянием больного, характером и тяжестью перенесенного заболевания, выраженностью нарушения коронарного кровообращения степенью сердечной недостаточности. На раннем этапе реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, климатотерапию в комплексе с другими видами санаторно-курортного лечения можно применять только при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности или стабильной застойной декомпенсации, правильном синусовом ритме, отсутствии выраженного болевого синдрома, достаточном коронарном резерве сердца.
При назначении климатопроцедур необходимо учитывать, что больные, поступившие на лечение в санатории, в течение 2—3 дней адаптируются к местным условиям. В этот период необходим щадящий режим, способствующий выработке приспособительных механизмов, при этом учитывают физическую подготовку больного, возраст, характер и тяжесть перенесенного инфаркта миокарда.
Чтобы предупредить возникновение отрицательных реакций при проведении климатолечения, следует учитывать типы погоды, их смену, а при приближении неблагоприятного типа погоды назначить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку, ограничить климатоэкспозицию. На основании сопоставления клинико-биохимических и метеорологических показателей установлено, что возникновение метеотропных реакций у больных связано в основном с различным сочетанием неблагоприятных климатопогодных факторов, зависящих от сезона года.
Назначение в течение 3 дней b
-блокаторов (обзидан по
Установлено, что несмотря на профилактические мероприятия метеопатические реакции, выражающиеся в виде приступов стенокардии, чаще всего наблюдаются у больных старших возрастных груші в конкретное время года (весной и осенью).
У большинства больных в возрасте до 45 лет не отмечено определенной зависимости сравнительной частоты метеопатических реакций в этот же период.
В комплекс профилактических мероприятий метеореакций входят: ограничение физических нагрузок, временная отмена или ограничение бальнео- и электропроцедур, назначение седативных, спазмолитических, гипотензивных, антикоагулирующих и других медикаментозных средств.
Климатолечение проводится систематически, постоянно, непрерывно (прогулки на свежем воздухе, сон при открытой форточке, воздушные ванны), чтобы не нарушить вырабатывающуюся в процессе лечения адаптацию организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Врач должен разъяснить больному, какую роль играет климатолечение в комплексе реабилитационных мероприятий, внушить ему необходимость сознательного отношения к лечению и климатическим процедурам.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к охлаждению и в некоторой степени ультрафиолетовая недостаточность, связанная с длительным пребыванием в стационаре, в связи с чем возникает необходимость в применении климатолечения и устранении ультрафиолетовой недостаточности.
Аэротерапия
Одним из важных методов климатического лечения является аэротерапия—основной фон для санаторного этапа реабилитации этих больных.
С первых дней пребывания в санатории и в течение всего периода больные должны находиться в хорошо проветриваемых палатах с открытыми форточками или окнами в любое время года; закрывать их нужно только в холодные дни перед сном и во время подъема или при выполнении процедур (наложение компрессов, горчичников и т. д.). В холодное время года палаты должны хорошо отапливаться; через час после закрытия окон температура в палате должна быть не менее +16 °С.
На специально затененных площадках в санаторном саду (парке) устанавливаются раскладушки, кушетки, используемые для лежания, сидения сразу после поступления больных из стационара.
После приезда в санаторий и периода адаптации показано более длительное пребывание на воздухе: прогулки по определенным маршрутам, чтение и тихие игры (шашки, шахматы) на воздухе.
Для увеличения воздействия пребывания на воздухе постепенно переходят к проведению на воздухе гигиенической и лечебной гимнастики в соответствии с индивидуальным или групповым режимом.
Во время пребывания на воздухе больной должен быть одет в соответствии с погодой и временем года во избежание нежелательных последствий.
В теплое время года на специально оборудованных расположенных в живописных местах площадках проводятся беседы, лекции, спокойные игры; там же можно читать газеты, журналы.
При наличии аэрария назначают сон на воздухе 1—2 ч до или после обеда (в холодные дни — при температуре не ниже 15°С, в местах, защищенных от ветра).
В холодную погоду показана дозированная ходьба по хорошо расчищенным площадкам, дорожкам, в вечернее время хорошо освещенным. Кроме того, имеются специально оборудованные веранды, климатопавильоны для дневного сна на воздухе, воздушных ванн.
Для сна на воздухе больному выдают два матраца, шерстяные одеяла, ватный или меховой мешок. Перед укладыванием в постель больные раздеваются в теплом помещении и выходят на веранду в теплом халате или пижаме (летом раздеваются прямо на воздухе). Укрывать больного следует в зависимости от температуры воздуха. Перед процедурой больному обязательно измеряют температуру тела, в период сна ведется постоянное медицинское наблюдение. Работники биоклиматической станции ежедневно определяют микроклимат на веранде (температуру, влажность, скорость ветра).
Длительность сна на веранде от 30 мин до 2—3 ч. При устойчивой погоде длительность пребывания на веранде увеличивают на 15—20 мин ежедневно. При похолодании, пасмурной, дождливой, ветренной погоде длительность пребывания следует сократить в зависимости от резкости перемены погоды: в дальнейшем увеличивать длительность пребывания при плохой погоде следует осторожнее (на 5— 10 мин в день).
Таким образом, аэротерапия на веранде оказывает постепенно нарастающее по длительности и интенсивности воздействие более низких, чем в обычных условиях, и меняющихся температур на терморецепторы (преимущественно открытых частей тела) и слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Это способствует тренировке терморегуляционных механизмов, закаливанию организма, а также более интенсивному насыщению крови кислородом.
Одним из наиболее активных методов аэротерапии являются воздушные ванны — общие (при полном обнажении) и частичные (при обнажении до пояса). В зависимости от ЭЭТ (эквивалентно-эффективной температуры) воздушные ванны делятся на холодные (ниже 9°С), умеренно холодные (9—10°), прохладные (17—21 °С), индифферентные (21—23°С), теплые (выше 23°С).
Больным, перенесшим инфаркт миокарда, в период адаптации можно назначать теплые полуванны, вызывающие нерезко выраженные реакции и обладающие мягким, щадящим действием. После периода адаптации при отсутствии частых и тяжелых приступов стенокардии, нарушения сердечного ритма, недостаточности кровообращения I степени, отсутствии стойкой артериальной гипертензии целесообразно назначать комнатные воздушные полуванны со слабой холодовой нагрузкой при ЭЭТ не ниже 23 °С. Полуванны проводят как в виде специальных процедур в палатах, верандах, в климатопавильонах, так и во время утренней гигиенической гимнастики.
Перед назначением воздушных ванн необходимо выяснить, как больной переносит пребывание на воздухе при различной температуре, подвержен ли он простудным заболеваниям, возникает ли у него стенокардия на холод. Особенно это важно при назначении прохладных ванн, которые оказывают тренирующее влияние на тонус артериол и капилляров кожи, а через рефлекторные связи — на сердечно-сосудистую систему.
Тренировка охлаждением способствует улучшению термоадаптации организма. Однако интенсивное холодовое раздражение приводит к повышению периферического сопротивления, увеличивает работу сердца, что может быть причиной возникновения приступа стенокардии.
Лечения и закаливания больных, перенесших острый инфаркт миокарда, воздушными прохладными ваннами, сочетанным применением воздушных прохладных и солнечных ванн.
Применяются два дифференцированных климатотерапевтических режима — слабого и умеренного воздействия. В зависимости от тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда I—II классов на санаторном этапе применяется режим слабого тренирующего воздействия начиная с V ступени (с 7—8-го дня) реабилитации, умеренного тренирующего воздействия — с IV ступени.
Больным III класса назначают климатотерапевтические процедуры умеренного тренирующего воздействия на V—VI ступенях реабилитации.
Перед назначением прохладных воздушных ван необходимо определить термоадаптивную реакцию организма на холодовую пробу и в зависимости от результата применять слабую или умеренную методику холодового воздействия.
Противопоказания к применению прохладных ванн: 1) частые простудные заболевания;
2) хроническая пневмония, хронический бронхит, пневмония и плеврит в период острого инфаркта миокарда;
3) лихорадочное состояние, респираторные заболевания;
4) частые приступы стенокардии.
В санаторных условиях для ликвидации и реабилитации ультрафиолетовой недостаточности применяют гелиотерапию, являющуюся одним из активных видов климатолечения. Под влиянием дозированных солнечных облучений повышается общая сопротивляемость организма к факторам внешней среды, улучшается периферическое кровообращение, усиливаются обменные процессы, в особенности обмен фосфора, кальция, нормализуется деятельность центральной и вегетативной нервной системы, усиливаются ваготонические реакции сердечно-сосудистой системы.
Солнечные ванны, частичные или общие, проводятся только в теплый период года, а в холодный их заменяют ультрафиолетовыми облучениями с помощью ламп ПРК-7.
Воздушные ванны можно сочетать с солнечными по специальной методике. Все виды климатолечения проводятся под контролем врача или методиста ЛФК, регистрируют частоту пульса, дыхания, учитывают субъективные ощущения.
Климатолечение при строгом отборе больных, тщательном соблюдении методик, особенно в холодное время года, дает возможность избежать отрицательных реакций, повысить эффективность лечения (увеличить толерантность к физическим нагрузкам, уменьшить болевой синдром).
Физиотерапия.
Электросон. У лиц, перенесших инфаркт миокарда, в подавляющем большинстве случаев вследствие нарушения функционального состояния развивается психовегетативный синдром. Психические изменения зависят от статуса больного, а также от имевшихся до болезни невротических нарушений, возникающих вследствие психотравмы, жизненных стрессовых ситуаций и нервно-эмоционального состояния, которые часто являются причиной возникновения инфаркта миокарда.
Для психовегетативных изменений был применен метод нелекарственного охранительного торможения с использованием импульсных токов малой частоты — электросна — при глазососцевидном расположении электродов. Импульсные токи оказывают рефлекторное воздействие через кожу глазниц, частично проникая в ткани мозга.
Под влиянием электросна в коре большого мозга развивается охранительное торможение, парабиотическое торможение—в подкорковых центрах, что способствует уравновешиванию процессов возбуждения и торможения, их лабильности, нормализация функции гипоталамуса, подавлению очага застойного возбуждения.
Клинический эффект электросна проявляется в седативном, обезболивающем, гипотензивном и антиспастическом действии.
В результате лечения-электросном значительно ослабевает депрессивно-ипохондрический комплекс: появляется интерес к окружающей жизни, исчезает чувство тревоги, боль в сердце, потливость, зябкость конечностей, снижается артериальное давление, повышается количество адено-зиндифосфорной и аденозинтрифосфорной кислоты, улучшаются репаративные процессы в сердечной мышце (Л. Е. Михно, 1982), наблюдается тенденция к снижению гиперхолестеринемии, гипербеталипопротеидемии, а также значительно изменяется состояние симпатико-адреналовой системы и гормональной функции коркового вещества надпочечников (В. Е. Красников).
Происходящие в организме изменения позволяют многим больным отменить или снизить дозы принимаемых медикаментозных средств.
Назначать электросон можно с 20—30-го дня заболевания больным, перенесшим инфаркт миокарда (мелко- и крупноочаговый, первичный или повторный, различной распространенности, в том числе осложненный аневризмой сердца), с функциональными нарушениями центральной нервной системы (чувство тревоги, страха смерти, длительное беспокойство, зрительные и психосенсорные расстройства; нарушение естественного сна). Кроме того, электросон показан при недостаточной эффективности предшествующей медикаментозной терапии (психотропными и снотворными препаратами), при наличии идиосинкразии к лекарственным средствам.
При недостаточности кровообращения НБ—III степени, стенокардии покоя, приступах сердечной астмы, сопутствующих заболеваниях — сахарном диабете III степени, катаракте, глаукоме, арахноидите, индивидуальной непереносимости электрического тока, предсердно-желудочковой блокаде II—III степени, заболеваниях кожи и слизистых оболочек глаз, наличии бредовых идей воздействия, металлических осколков в ткани мозга и глазных яблок электросон противопоказан.
Лечение электросном (аппаратом «Электросон-4») сочетается с бальнеотерапией (по показаниям), климатолечением, ЛФК.
В тихом помещении с затемненными шторами окнами, где размещаются 2—4 кровати, больного укладывают в кровать, как при подготовке ко сну. Процедуры можно проводить в течение дня. Засыпать во время процедуры для получения эффекта не обязательно.
Прокладки в виде ватных тампонов смачивают водопроводной водой и располагают с электродами на закрытые веки (—) и сосцевидные отростки (+), глазные электроды необходимо фиксировать свободно, чтобы не оказывать давление на глаза. Силу тока определяют по появлению у больного ощущения легкой пульсации или вибрации в области век. Длительность импульса 0,5 мс, форма импульса прямоугольная, полярность постоянная. Электросон по седативной методике обеспечивается частотой импульсов 5 Гц; продолжительность процедуры 15—20 мин. Постепенно, после 2—3 процедур, продолжительность увеличивают на 5— 10 мин до 30—40—45 мин, а частоту импульсов тока с 6— 7-й процедуры —до 10—15—20 Гц. Процедуры проводят через день, а со второй половины курса можно принимать по 4—5 процедур в неделю, на курс лечения 12—14 процедур. Если больной плохо переносит увеличение продолжительности электросна и частоты импульсов, при последующих процедурах применяется меньшая частота импульсов и уменьшается их продолжительность.
Лечение электросном можно широко применять как метод нейротропной безмедикаментозной терапии.
Электрофорез. При назначении электрофореза больным, перенесшим инфаркт миокарда, учитывают локализацию и выраженность процесса, особенности его течения, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, степень гиподинамических нарушений, частоту и тяжесть приступов стенокардии, нарушение ритма, а также общие противопоказания.
Введение лекарственных средств методом электрофореза целенаправленно действует на сердце, вегетативно-нервный аппарат его, на периферическую вегетативную и центральную нервную систему.
Для воздействия на функциональное состояние нервной системы используют электрофорез нейротропных средств (брома, магния сульфата, новокаина, йода), гальванический воротник по Щербаку.
Электрофорез брома по методике Вермеля через день по 20 мин (всего 10—12 процедур) показан при повышенной возбудимости нервной системы для концентрации процессов торможения в высших ее отделах. Если наряду с повышенной возбудимостью отмечается ослабление процессов торможения, назначают электрофорез брома и кофеина по видоизмененной методике Вермеля. При этом вместо одного электрода с прокладкой площадью 300 см2 в межлопаточной области помещают паравертебрально по одному электроду с прокладками площадью 150 см2 каждая, смачивая одну раствором натрия бромида, другую — раствором натрия кофеин-бензоната, оба электрода соединяют с отрицательным полюсом аппарата для гальванизации. Электроды такой же площади, соединенные с положительным полюсом аппарата, располагают в области икроножных мышц; плотность тока 0,03—0,05 мА/см2.
Для коррекции нарушения в процессе развития атеросклероза обмена калия и магния рекомендуется электрофорез на область сердца по методике Келлера. Два электрода, под которые подкладывают прокладки, смоченные теплой водопроводной водой, и листочки фильтровальной бумаги (2—3 слоя размером 8—12 см), пропитанные один — 5% раствором калия хлорида, второй — 5 % раствором магния сульфата, помещают на область сердца; с помощью раздвоенного провода присоединяют электроды к положительной клемме аппарата для гальванизации, задний электрод располагают на левой лопаточной области. Сила тока от 0,5 до 1,5 мА, продолжительность электрофореза от 5 до 10 мин, через день, на курс лечения 10—12 процедур.
Электрофорез калия или магния при инфаркте миокарда улучшает самочувствие больных, в частности снимает боль, способствует улучшению обменных процессов в сердечной мышце, повышению сократительной способности миокарда, нормализации обмена электролитов.
С калием можно вводить и гепарин с (—) полюса до 40000 ЕД в 10 мл 25 % водного раствора диметилсульфоксида (ДМСО).
По методике Келлера можно вводить 5 % раствор панангина, 4 % раствор новокаина, 5 % раствор новокаинамида.
У больных инфарктом миокарда из-за снижения эндо-генной продукции гепарина снижается активность липопротеидной липазы, повышается содержание в крови b -липопротеидов, в связи с чем возможно прогрессирование атеросклероза. Это послужило предпосылкой для использования гепарина в комплексной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда.
Больным при наличии стенокардии назначают
электрофорез гепарина и эуфиллина последующей методике: электрод с прокладкой
площадью
После курса лечения, наряду с улучшением общего состояния, уменьшением или исчезновением загрудинной боли, одышки, перебоев, повышается сократительная функция миокарда вследствие улучшения его кровообращения. Отмечается снижение в крови общих липидов, b -липопротеидов, фибриногена, повышение фибринолитической активности и толерантности плазмы к гепарину.
Физические агенты могут оказаться чрезмерными по силе раздражителя для высокореактивных коронарных сосудов, что иногда приводит к серьезным осложнениям. Во избежание этого О. П. Тивиковой предложен безопасный и щадящий метод лечения больных, страдающих приступами стенокардии.
При гипералгезии в левой подключичной зоне Захарьина— Геда с целью седативного и аналгезирующего действия на рецепторный аппарат и сердце производится электрофорез лекарственных веществ по следующей методике: активный электрод площадью 50 см2, смоченный 2 % раствором новокаина, накладывают на левую подключичную зону Захарьина — Геда, а второй площадью 80—100 см2 располагают на внутренней поверхности левого предплечья. Сила тока 5 мА (0,1 мА/см площади активного электрода) по 15 мин, ежедневно или через день, на курс лечения 10 процедур.
При такой методике основные линии тока направляются вдоль левой руки и, таким образом, сердце остается вне действия тока, что свидетельствует о максимальной безопасности метода; второй электрод имеет также активное значение, поскольку его раздражающее действие направлено на те же нижнешейные и верхнегрудные сегменты спинного мозга, которые иннервируют миокард и венечные сосуды.
По этой же методике проводят электрофорез 2 % раствора эуфиллина, 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 0,1 % раствора этилморфина гидрохлорида, 1 % раствора никотиновой кислоты, витаминов группы В (2 % раствор тиамина бромида, цианокобаламин по 100 мкг в 1 мл дистиллированной воды).
При гипоалгезии проводят дарсонвализацию зоны Захарьина — Геда грибовидным электродом (не передвигая его) по методике тихого разряда в течение 3—5 мин ежедневно, на курс лечения 10 процедур. При кардиалгии можно применять ультрафиолетовое облучение эритемными дозами (до 3 биодоз) на левую подключичную зону Захарьина — Геда через перфоратор, при сопутствующем плече лопаточном синдроме — электрофорез новокаина, а при отсутствии гипертонической болезни, синусовой брадикардии, нарушения проводимости (предсердно-желудочковых блокад), вертебробазилярной недостаточности — синусоидальные модулированные токи в переменном режиме (III, IV род работы, глубина модуляций 50 %, частота модуляций 70—80 Гц —по ощущению слабовыраженных вибраций, по 3—5 мин каждым видом работы на одно поле) на переднюю и заднюю поверхности плечевого сустава паравертебрально di—D2 длительностью 10— 15 мин ежедневно или через день, на курс лечения до 15 процедур.
Электромагнитные поля в дециметровом диапазоне (ДМВ) при локальном воздействии (С4—D6, di—D5 непосредственно на область проекции сердца, область икроножных мышц) оказывают благоприятное воздействие на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в комплексе восстановительного лечения больных инфарктом миокарда.
Применение ДМВ-терапии способствует урежению приступов стенокардии: оптимизации течения репаративных процессов, экономичности работы сердца; наряду с повышением способности миокарда к усвоению кислорода снижает повышенную толерантность агрегации тромбоцитов.
Лечение проводится с помощью аппарата
«Волна-2». Прямоугольный излучатель размером 10X20 устанавливают на уровне
С4—Об на область шейно-грудного отдела позвоночника или di—ds со
стороны спины (область проекции верхнегрудных вегетативных узлов пограничной
цепочки) с зазором
ДМВ-терапию применяют у больных I, II, III функциональных классов, с 5—7-го дня пребывания в санатории. При назначении лечения необходимы индивидуальный подход, тщательное наблюдение врача при проведении процедуры.
При застойной сердечной недостаточности, сердечной астме, стенокардии покоя, нарушении ритма и проводимости сердца, наличии металлических тел в тканях грудной клетки ДМВ-терапия противопоказана.
Ингаляция кислорода. Снабжение органов и тканей кислородом обеспечивается благодаря четкому взаимодействию двух систем — кровообращения и дыхания.
При недостаточности кровообращения чаще всего развивается циркуляторная, гипоксическая или смешанная ги
