Запоры — нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника (А. Л. Гребенев, Л. П. Мягкова, 1994).
Частота стула у здоровых людей весьма индивидуальна и зависит от характера питания, образа жизни, привычек.
А. В. Фролькис (1991) указывает, что запор — это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч.
Этиологические типы запоров.
1. Алиментарный запор — развивается при неправильном, нерациональном, т.е. однообразном питании, механически и химически щадящей пище с ограничением растительной клетчатки.
Продуктами, задерживающими опорожнение кишечника, являются:
каши манная и рисовая, слизистые супы, кисели, пища в протертом виде;
крепкий чай, кофе, шоколад; черника.
Нормализация режима питания, включение в рацион продуктов, стимулирующих опорожнение кишечника, приводит к устранению алиментар-ных запоров (питание при запорах излагается ниже).
2. Неврогенный запор — встречается наиболее часто и возникает в связи с нарушениями механизмов регуляции кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Позывы к дефекации находятся под контролем коры головного мозга, в осуществлении акта дефекации участвуют центры поясничного и крестцового отделов спинного мозга. Предполагается, что центр дефекации локализуется в области варолиевого моста, но на акт дефекации оказывает также влияние продолговатый мозг.
Неврогенные запоры подразделяются на: а) дискинетический; б) рефлекторный; в) вследствие подавления позывов к дефекации (привычный запор).
Дискинетический запор обусловлен первичной дискинезией кишечника (гипокинетической или спастической), рефлекторный запор развивается при различных заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и других органов (вторичная дискинезия кишечника).
Ослабление позывов к дефекации может возникнуть вследствие первичных психогенных воздействий (привычные запоры, вызванные подавлением позывов к дефекации при отсутствии возможности оправиться, при чувстве ложного стыда, при антисанитарных условиях в туалете), в результате нарушения привычного ритма дефекации, утренней спешки и т.д. Условно-рефлекторные механизмы дефекации особенно легко ранимы у детей, невропатов.
При выявлении запора неврогенного или психогенного характера необходимы рациональная психотерапия, восстановление привычки ежедневно опорожнять кишечник (посещение туалета в одни и те же часы, гимнастика Трюссо—Бергмана — см. ниже), прием натощак холодной воды с медом или лимоном (это способствует выработке желудочно-кишечного рефлекса). Кроме того, больному с неврогенным или психогенным запором рекомендуется подобрать оптимальную позу для опорожнения кишечника (лучше на корточках), в первые дни для облегчения акта дефекации можно использовать свечи 'е глицерином или небольшую масляную клизму (50-100 мл растительного масла), в дальнейшем надобность в них отпадает. При выраженном неврозе показаны настои валерианы, пустырника, транквилизаторы, при развитии депрессии — антидепрессанты.
При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий выполняются остальные разделы лечебной программы.
3. Гиподинамическш запор — обусловлен малой физической активностью человека, гиподинамией, слабостью соматической мускулатуры. Ги-подинамический запор может иметь место у больных, длительно соблюдающих постельных режим, а также у лиц пожилого возраста в связи с резким снижением физической активности.
Активный образ жизни, ходьба, занятия физкультурой способствуют устранению гиподинамического запора.
4. Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника — наблюдается у больных хроническим колитом, реже — хроническим энтеритом. Лечение этих заболеваний способствует восстановлению стула.
5. Проктогенный запор — наблюдается у больных с заболеваниями аноректапьной области (геморрой, анальные трещины, прокталгии и др.). Устранение этой патологии приводит к исчезновению запоров.
6. Механический запор — развивается у больных с опухолями кишечника, при Рубцовых сужениях толстой кишки, механическом сдавлении прямой кишки извне и др.
Устранение этих факторов способствует нормализации стула.
7. Запор вследствие аномалий развития толстой кишки — наблюдается у лиц с врожденным мегаколон, идиопатическим мегаколон, при подвижной слепой и сигмовидной кишке, у лиц с конституциональным спланх-ноптозом.
8. Токсический запор — наблюдается при хронических профессиональных отравлениях (свинцом, ртутью, таллием), при отравлении никотином у курильщиков.
Собирая анамнез у больных, страдающих запорами, следует выяснить возможность влияния токсических факторов и в необходимых случаях дать рекомендации по их устранению.
9. Медикаментозный запор — вызывается приемом некоторых лекарственных средств. К ним относятся:
а) антидиарейные средства (см. гл. "Лечение хронического энтерита");
б) наркотические анальгетики (морфин, кодеин и их производные);
в) Противосудорожные средства (дифенин);
г) антидепрессанты — ингибиторы моноаминоксидазы;
д) психотропные средства (барбитураты, производные фенотиазина);
е) мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид и др.);
ж) антациды (кальция карбонат, алюминия гидрооксид); злоупотребление слабительными;
и) холинолитики и ганглиоблокаторы;
к) железосодержащие гемопоэтики;
л) β-адреноблокаторы.
В табл. 39 представлены механизмы обстипационного действия некоторых лекарственных средств (А. Л. Гребенев, Л. П. Мягкова, 1994).
Прекращение приема средств, обладающих обстипационным эффектом, способствует устранению запоров.
10. Эндокринный запор — наблюдается прежде всего при гипотиреозе (гипотонический тип запора), гипопаратиреозе (гипертонический, спастический тип запора), гипофизарной недостаточности, реже — при сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, феохромоцитоме, глюкагоно-ме, климаксе.
11. Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена — развивается при сердечной недостаточности, недостаточности почек, обезвоживании любого генеза.
Лечебное питание диетотерапия запоров
При запорах рекомендуется лечебное питание в рамках диеты № 3.
Целевое назначение диеты № 3: обеспечить полноценное питание и состояние компенсации при хронических заболеваниях кишечника с преобладанием запоров и способствовать нормализации акта дефекации.
Общая характеристика: физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, поваренной соли и других минеральных веществ; с повышенным содержанием механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника; с исключением продуктов, усиливающих брожение и гниение в кишечнике.
Энергетическая ценность и состав: белки —
Перечень рекомендуемых блюд:
Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, вчерашний, при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости более целесообразен черный хлеб; печенье сухое, несдобное, лучше с добавлением отрубей; сухари (лучше ржаные).
Супы: на некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульонах, овощном наваре; борщи, свекольники из сборных овощей, с перловой крупой, гречневой крупой, цветной капустой.
Блюда из мяса: мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, кролик, индейка), отварное, запеченное, преимущественно куском.
Блюда из рыбы: рыба нежирная (судак, лещ, треска, карп, щука, хек) в отварном, заливном виде; при хорошей переносимости — немного вымоченной сельди.
Блюда и гарниры из овощей: разнообразные овощи в сыром и вареном виде в качестве гарниров, салатов. Особенно рекомендуются свекла, морковь, помидоры, лиственный салат, кабачки, тыква, цветная капуста. Капуста белокочанная и зеленый горошек разрешаются в отварном виде при хорошей переносимости. Исключаются овощи, богатые эфирными маслами: репа, редька, лук, чеснок, редис, грибы.
Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий разрешаются в ограниченных количествах, употребляются рассыпчатые каши из гречневой, ячневой, пшенной круп.
Блюда из яиц: 1-2 яйца в день (всмятку, в виде омлета или в блюда по кулинарным показаниям). Яйца вкрутую способствуют развитию запоров.
Сладкие блюда, фрукты, ягоды: свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах в повышенном количестве, а также в виде соков. Сушеные фрукты и ягоды в размоченном виде в различных блюдах. Особенно рекомендуются чернослив, курага, урюк, инжир.
Не рекомендуются яблочный и виноградный соки, полезен сливовый сок. Сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, поэтому настоятельно рекомендуется чернослив в любом виде.
F. Matakos (цит. по А. В. Фролькису, 1991) рекомендует ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива, по 12 плодов и по 1/; стакана настоя 2 раза в день.
Разрешаются мармелад, пастила, зефир, ирис, молочные и сливочные карамели, варенье, джемы, повидло, сладкие фрукты, ягоды, сахар, мед.
Молочные продукты: рекомендуются кефир однодневный, ацидофилин, простокваша, ряженка, свежий некислый творог (в натуральном виде, в виде запеченных пудингов, ватрушек, ленивых вареников). Молоко при хорошей переносимости в блюдах и к чаю. Сметана некислая в виде приправы к блюдам в небольшом количестве. Сыр неострый.
Соусы и пряности: зелень петрушки, укропа, кинзы, сельдерея, лавровый лист, корица, гвоздика. Фруктовые соусы, белый соус с небольшим количеством сметаны.
Закуски: сыр неострый, икра черная, ветчина без сала, телятина, курица, рыба заливная, сельдь вымоченная, овощные и фруктовые салаты.
Напитки: чай некрепкий, отвар шиповника, кофе суррогатный некрепкий, соки фруктовые сладкие (сливовый, абрикосовый), овощные (томатный, морковный и др.).
Жиры: масло сливочное, оливковое (добавлять в готовые блюда, давать в натуральном виде). Подсолнечное и другие растительные масла разрешаются при хорошей переносимости. Исключаются тугоплавкие животные жиры: свиное, говяжье, баранье сало, комбижир.
При
отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать "диету с
зеленью", включающую
При составлении дневного
рациона необходимо предусмотреть содержание в диете не менее 25-
Приводим содержание пищевых
волокон в граммах на
Апельсины 1.4
Вишня 0.5
Горошек консервированный 1.1
Грибы сушеные 19.8
Груши 0.6
Капуста белокочанная 1.0
Капуста квашеная 1.0
Капуста цветная 0.9
Картофель 1.0
Клубника 4.0
Крупа гречневая 1.1
Крыжовник 2.0
Курага 3.2
Лук зеленый 0.9
Малина 5.0
Морковь 1.2
Отруби пшеничные 8.2
Персики (мякоть и кожура) 0.9
Петрушка 1.5
Ревень сырой 1.0
Репа 1.4
Сливы 0.5
Томаты свежие 0.8
Хлеб белково-отрубный 2.1
Хлеб зерновой 1.3
Хлеб ржаной 1.1
Чернослив 1.6
Яблоки 0.6
Яблоки сушеные 5.0
Физиологические эффекты пищевых волокон: увеличение насыщения, подавление аппетита, снижение гиперхолестеринемии, желчегонный эффект; увеличение массы фекалий, разжижение кишечного содержимого, ускорение кишечного пассажа.
Целесообразно включать в рацион больного, страдающего запорами, пшеничные отруби, способствующие опорожнению кишечника.
М. X. Левитан (1981), Ε. А. Беюл (1983) рекомендует применять их следующим образом: пшеничные отруби залить кипятком (чтобы они набухли и стали мягче), затем надосадочную жидкость слить, разбухшие отруби добавлять в компоты, кисели, супы. В первые 2 недели назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день, далее увеличивают дозу до 1-2 столовых ло жек 3 раза в день; после достижения послабляющего эффекта дозу снижают до 1.5-2 чайных ложек 3 раза в день. Лечение продолжается не менее 6 недель.
