Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 48

Гостей: 48

Користувачів: 0

Чат

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся ее клеточной инфильтраци¬ей, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия (при прогрессирующем течении), кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка (П. Я. Григорьев, А. В. Вдовенко, 1998).
Заболевание широко распространено, встречается более чем у половины всего взрослого населения, но только 10-15% лиц, имеющих хронический гастрит, обращаются к врачу. На долю хронического гастрита приходится 85% всех заболеваний желудка.
Этиология
Хеликобактерная инфекция
Хеликобактерная инфекция — самая частая причина хрониче¬ского гастрита. Согласно П. Я. Григорьеву (1998), хеликобактерии являются причиной гастритов в 95% случаев.
В 1983 г. Б. Маршалл и Д. Уоррен выделили из биоптата сли¬зистой оболочки желудка больного с антральным гастритом мик¬роорганизм, получивший название Helicobacter pylori. Хеликобак¬терии — микроаэрофильные, грамотрицательные бактерии, имею¬щие изогнутую S-образную или слегка спиралевидную форму. Толщина бактерий 0.5-1.0 мкм, длина 2.5-3.5 мкм. Бактериальная клетка покрыта гладкой оболочкой, один из полюсов имеет от 2 до 6 мономерных жгутиков. В настоящее время известны 9 видов хеликобактерии. Установлено, что хеликобактерии продуцируют ряд ферментов: уреазу, щелочную фосфатазу, глюкофосфатазу, протеазу, муциназу, фосфолипазу, супероксиддисмутазу, а также гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин, белок, ингибирующий секрецию соляной кислоты, и белки-адгезины.
Благодаря своему строению и продуцированию вышеназванных веществ, хеликобактерии способны преодолевать защитные барье¬ры в полости желудка, прикрепляться к клеткам желудочного эпи¬телия, колонизировать слизистую оболочку желудка, повреждать ее и вызывать развитие хронического гастрита.
Естественной средой обитания для хеликобактерии является слизь желудка, кроме того, они часто находятся глубоко в желу¬дочных ямках, концентрируясь в межклеточных соединениях. Хе¬ликобактерии адгезируются также на клетках слизистой оболочки желудка.
Благодаря жгутикам бактерии передвигаются штопорообраз-ными движениями и контактируют с желудочным эпителием.
Наиболее благоприятными условиями для существования хе¬ликобактерии являются температура 37-42°С и рН желудочного содержимого 4-6, но бактерии могут выживать и в среде с рН 2.
Уменьшению колонизации хеликобактерии способствуют два обстоятельства: распространенная атрофия желудочных желез с метаплазией желудочного эпителия по кишечному типу и гипо-хлоргидрия.
В настоящее время роль хеликобактерии в развитии хрониче¬ского гастрита считается доказанной, хронический гастрит, обу¬словленный хеликобактериями, называется хеликобактерным или ассоциированным с хеликобактерной инфекцией. Он составляет около 80% всех видов хронического гастрита.
Согласно П. Я. Григорьеву и А. В. Яковенко (1998), Η. pylori в 95% случаев вызывают антральный гастрит, в 56% — пангастрит.
Установлена почти 100% взаимосвязь между хеликобактерной инфекцией, хроническими гастритами и пептическими язвами (Rauws, Tytgat, 1989).
Хеликобактерная инфекция весьма широко распространена среди населения. Она чаще выявляется в старшей возрастной группе, а в 60-летнем возрасте может быть инфицировано более половины населения развитых стран (Dooley, Cohen, Fitzgibbons, 1989). В развивающихся странах инфекция распространяется в значительно большей степени, а возраст, с которого начинается инфицирование, гораздо меньше.
Согласно данным первооткрывателя хеликобактерии Маршалла (1994), в развитых странах Н. pylori обнаруживается у 20% лиц старше 40 лет и у 50% — старше 60 лет.
В настоящее время установлено, что источником инфекции яв¬ляется человек — больной или бактерионоситель (Mitchell, 1989). Хеликобактерии могут обнаруживаться в слюне, испражнениях, зубном налете (Oderda, Vaira, Dell'Olio и соавт., 1989). Передача хеликобактерной инфекции происходит орально-оральным, а так¬же фекально-оральным путем (Marshall, 1985; Morris, 1987;
А. С. Логинов и соавт., 1993). Орально-оральное заражение воз¬можно также при зондировании желудка и фиброгастроскопии, если при стерилизации эндоскопов и зондов применяются несо¬вершенные методы обеззараживания. В неблагоприятных условиях хеликобактерии приобретают кокковидную форму, находятся в состоянии покоя и утрачивают способность репродуцироваться в результате снижения активности ферментов. Однако, попав в благоприятные условия, хеликобактерии вновь становятся актив¬ными.
Хронический хеликобактерный гастрит локализуется вначале в антральной области, затем по мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются тело желудка или весь же¬лудок (пангастрит).
Аутонммунный фактор
Приблизительно в 15-18% случаев хронический гастрит обу¬словлен развитием аутоиммунных процессов — образованием ау-тоантител к париетальным (обкладочным) клеткам слизистой обо¬лочки желудка, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор Касла — гастромукопротеин.
Аутоиммунный гастрит локализуется в фундальном отделе же¬лудка и его теле, в этих областях сосредоточены париетальные клетки.
Дуоденогастральный рефлюкс
Частой причиной хронического гастрита является дуоденогаст-ральный рефлюкс. Он обусловлен недостаточностью замыкатель-ной функции привратника, хроническим дуоденостазом и связан¬ной с ним гипертензией в 12-перстной кишке.
При дуоденогастральном рефлюксе в желудок забрасывается дуоденальный и панкреатический сок, смешанный с желчью, что приводит к разрушению слизистого барьера (в первую очередь, в антральном отделе желудка) и формированию рефлюкс-гастрита. Нередко такой гастрит развивается как следствие резекции желуд¬ка и реконструктивных операций на желудке.
Лечение гастротропными лекарственными средствами
В ряде случаев хронический гастрит развивается на фоне лече¬ния (особенно при длительном приеме внутрь) лекарственными препаратами, оказывающими повреждающее действие на слизи¬стую оболочку желудка и разрушающими защитный слизистый барьер. К этим препаратам относятся салицилаты (в первую оче¬редь ацетилсалициловая кислота); НПВС (индометацин, бутадион и др.); калия хлорид; резерпин и препараты, его содержащие; про¬тивотуберкулезные средства и др.
Пищевая аллергия
Пищевая аллергия часто связана с патологией желудочноки-шечного тракта, в частности с хроническим гастритом (А. М. Ногаллер, О. В. Авдеева, 1991). У больных пищевой аллер¬гией нередко находят воспалительные изменения слизистой обо¬лочки желудка, увеличение количества плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины Е, G, М. В биоптатах слизи¬стой оболочки желудка обнаруживаются эозинофильная инфильт¬рация, тучные клетки.
Хронический гастрит может развиваться при пищевой аллергии на молочные продукты, рыбу, яйца, шоколад и др. Роль пищевой аллергии в возникновении хронического гастрита доказывается исчезновением клинической и гистологической картины заболева¬ния на фоне элиминации продукта — аллергена.
Алиментарный фактор
В последние годы после установления ведущей роли хелико-бактерий в развитии хронического гастрита алиментарному факто¬ру не придается такого существенного значения, как прежде. Од¬нако клинические наблюдения свидетельствуют, что в развитии хронического гастрита могут иметь определенное значение сле¬дующие факторы:
• нарушение ритма питания (нерегулярное, торопливое питание с недостаточным пережевыванием пищи);
• употребление недоброкачественной пищи;
• злоупотребление очень острой пищей (перец, горчица, уксус, аджика и т.д.), особенно лицами, для которых подобное пита¬ние не является привычным. Установлено, что экстрактивные вещества значительно повышают продукцию желудочного сока и соляной кислоты, а при длительном, многолетнем их упот¬реблении истощают функциональные возможности желудочных желез. Маринады, копчености, сильно зажаренные блюда при их частом употреблении могут вызывать хронический гастрит. В экспериментах на собаках было показано, что систематиче¬ское скармливание им красного молотого перца вызывало у них вначале гастрит с повышенной, а затем — пониженной желудочной секрецией;
• злоупотребление очень горячей или очень холодной пищей также способствует развитию хронического гастрита.
Злоупотребление алкоголем
Алкоголь при частом длительном употреблении вызывает раз¬витие вначале поверхностного, а в дальнейшем — атрофического гастрита. Особенно велика вероятность развития хронического га¬стрита при употреблении крепких напитков и суррогатов алкоголя.
Курение
Длительное многолетнее курение способствует развитию хро¬нического гастрита (так называемый гастрит курильщиков).
Никотин и другие компоненты табачного дыма нарушают ре¬генерацию желудочного эпителия, вначале повышают, затем сни¬жают секреторную функцию желудка, повреждают защитный сли¬зистый барьер.
Влияние профессиональных вредностей
Производственные факторы могут вызывать развитие профес¬сионального токсического гастрита. Это может произойти при заглатывании вредных компонентов, содержащихся в воздухе:
угольной, металлической, хлопковой и иных видов пыли, паров кислот, щелочей и других токсических и раздражающих слизистую оболочку желудка веществ.
Воздействие эндогенных факторов
К эндогенным факторам, вызывающим хронический гастрит, относятся:
• хронические инфекции (полости рта, носоглотки, неспецифи¬ческие воспалительные заболевания органов дыхания, туберку¬лез и др.);
• заболевания эндокринной системы;
• нарушение обмена веществ (ожирение, подагра);
• дефицит железа в организме;
• заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (легочная и
сердечная недостаточность различного генеза);
» аутоинтоксикация при хронической почечной недостаточности
(выделение токсических продуктов азотистого метаболизма
слизистой оболочкой желудка).
Среди эндогенных факторов наибольшее значение имеют хро¬нические воспалительные заболевания органов брюшной полости в силу значительной их распространенности (хронические холеци¬ститы, панкреатиты, гепатиты, энтериты, колиты). Эти заболева¬ния сопровождаются нервно-рефлекторными нарушениями мо-торно-эвакуаторной функции желудка, рефлюксом содержимого 12-перстной кишки с желчными кислотами и ферментами подже¬лудочной железы, повреждающими слизистую оболочку желудка;
рефлекторными нарушениями кровообращения в слизистой обо¬лочке желудка; непосредственным переходом воспалительного процесса на желудок; интоксикационными и аллергическими воз¬действиями на слизистую оболочку желудка.
Актуальной причиной хронического гастрита являются также эндокринные заболевания.
При хронической надпочечниковой недостаточности наблюда¬ются снижение желудочной секреции и атрофия слизистой обо¬лочки желудка; при диффузном токсическом зобе желудочная сек¬реция вначале повышается, в дальнейшем развивается хрониче¬ский гастрит со снижением секреторной функции; сахарный диа¬бет часто сопровождается атрофией слизистой оболочки желудка;
при гипотиреозе развивается хронический гастрит со сниженной секреторной функцией; при болезни Иценко-Кушинга и гиперпа-ратиреозе — с повышенной секреторной функцией.
Вероятно, при эндокринных заболеваниях вначале развиваются выраженные дистрофические изменения слизистой оболочки, на¬рушения ее секреторной функции, а в дальнейшем — воспаление.
Среди всех вышеназванных причин хронического гастрита наиболее значимыми и достоверными являются хеликобактерная инфекция и аутоиммунные факторы; соответственно этому выде¬ляют хеликобактерный и аутоиммунный гастриты. Далее обсужда¬ется патогенез именно этих вариантов гастрита.
Патогенез хеликобактерного гастрита
Хеликобактерии попадают в просвет желудка с загрязненной ими пищей, с проглатываемой слюной или с поверхности недоста¬точно продезинфицированных гастроскопа, желудочного зонда.
В желудке присутствует мочевина, она проникает из кровяного русла путем пропотевания через стенку капилляров. Под влиянием фермента уреазы хеликобактерии из мочевины образуется аммиак. Аммиак нейтрализует соляную кислоту желудочного сока и созда¬ют вокруг хеликобактерии локальную щелочную среду, что являет¬ся весьма благоприятным для ее существования.
Кроме того, под влиянием фермента муциназы, выделяемой хеликобактерией, происходит разрушение белка муцина, содержа¬щегося в желудочной слизи. Вследствие этого вокруг хеликобакте¬рии формируется зона локального снижения вязкости желудочной слизи.
Благодаря окружению аммиака и локальной зоне слизи со сниженной вязкостью, а также спиралеобразной форме и высокой подвижности хеликобактерии из просвета желудка легко проника¬ют в слой защитной слизи и адгезируются на покровно-ямочном эпителии антрального отдела желудка.
Часть хеликобактерии проникает в lamina propria через меж¬эпителиальные промежутки.
Далее хеликобактерии проходят через слой защитной слизи и достигают слизистой оболочки, выстланной слизеобразующими эпителиальными клетками, а также эндокринными клетками, вы¬рабатывающими гастрин и соматостатин.
Только на поверхности слизеобразующих клеток цилиндриче¬ского эпителия есть рецепторы для адгезинов хеликобактерии.
Различают 5 классов адгезинов хеликобактерии (Logan, 1996):
• Класс 1 —Фимбриальный гемагглютинин;
Гемагглютинин, специфичный к сиаловой кислоте (20 кДа);
• Класс 2 —Нефимбриальные гемагглютинины: специфичные к сиаловой кислоте (60 кДа), неидентифициро¬ванные поверхностные гемагглютинины;
• Класс 3 —Липидсвязывающие ганглиотетраозилцерамиды;
• Класс 4 —Сульфамуцинсвязывающие (сульфатид, гепаран-сульфат);
• Класс 5 —Адгезины, взаимодействующие с антигенами эрит¬роцитов группы крови 0(1) (Lewis).
Адгезины хеликобактерии связываются рецепторами желудоч¬ного эпителия. Уже сама эта связь и расположение хеликобакте¬рии на поверхности слизистой оболочки желудка оказывают по¬вреждающее влияние на эпителиальные клетки, в них возникают дистрофические изменения, снижается их функциональная актив¬ность. Хеликобактерии интенсивно размножаются, полносгыо
заселяют (колонизируют) слизистую оболочку антрального отдела желудка и вызывают ее воспаление и повреждение за счет сле¬дующих основных механизмов:
• хеликобактерии выделяют ферменты фосфолипазы, протеазы, муциназу, которые разрушают защитный слизистый барьер же¬лудка;
• хеликобактерии с помощью фермента уреазы разлагают моче¬вину на аммиак и СО;, это ведет к резкому ощелачиванию мембран клеток желудочного эпителия, что нарушает гомеостаз клеток, вызывает их дистрофию и гибель и облегчает проник¬новение хеликобактерии вглубь слизистой оболочки;
• аммиак, образующийся под влиянием хеликобактерии, оказы¬вает двойственное влияние на эндокринные клетки слизистой оболочки желудка: усиливается секреция гастрина и подавляет¬ся — соматостатина, что приводит к усилению секреции соля¬ной кислоты и, естественно, к повышению кислотности желу¬дочного сока. Последнее обстоятельство следует считать агрес¬сивным фактором начальной стадии хеликобактериоза;
• хеликобактерии индуцируют продукцию и выделение медиато¬ров воспаления. В ответ на проникновение в слизистую обо¬лочку желудка хеликобактерии первыми реагируют макрофаги и лейкоциты. Эти клетки устремляются в слизистую оболочку желудка и фагоцитируют хеликобактерии и, следовательно, их антигены. Далее активируются Т-лимфоциты хелперы (под влиянием интерлейкина-1, выделяемого макрофагами), кото¬рые обеспечивают бласттрансформацию В-лимфоцитов в плаз¬матические клетки. Последние продуцируют антитела к хели-кобактериям. МассЫа и соавт. (1997) установили, что хелико¬бактерии вырабатывают белки теплового шока, которые ини¬циируют антителообразование. В процессе фагоцитоза хелико¬бактерии и образования к ним антител выделяются различные цитокины, участвующие в развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Образующиеся антитела к хели-кобактериям поступают не только в кровь, но и подслизистый слой желудка, где связываются с хеликобактериями и нейтра¬лизуют их токсины и способствуют их гибели.
В слизистой оболочке желудка усилена продукция преимуще¬ственно IgA-антител, обладающих способностью предотвращать адгезию хеликобактерии, блокируя рецепторы, с помощью ко¬торых они фиксируются к эпителиальным клеткам. Таким об¬разом, именно IgA-антителам принадлежит защитная роль при хеликобактерной инфекции. Однако при хроническом хелико-бактерном гастрите защитная функция антихеликобактерных антител класса IgA явно недостаточна. Наряду с IgA образуют¬ся IgG и IgM-антитела, которые активируют комплемент и инициируют развитие нейтрофильной реакции;
• в ответ на взаимодействие хеликобактерии с желудочным эпи¬телием последний продуцирует большое количество интерлей¬кина-1 и интерлейкина-8. Этот процесс стимулируется эндо¬токсином хеликобактерии. Интерлейкины-1 и 8 вызывают хе¬мотаксис нейтрофилов и стимулируют образование ими сво¬бодных радикалов, вызывая повреждение желудочного эпите¬лия. Цитокины вызывают также дегрануляцию тучных клеток, выделение из них гистамина, который резко повышает прони¬цаемость сосудов и способствует поступлению в очаг воспале¬ния нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов;
• полноценные S-образные формы хеликобактерии продуцируют цитотоксины — вакуолизирующий и CaGA-токсин («ассоции¬рованный» белок), под влиянием которых слизистая оболочка желудка подвергается выраженным структурным изменениям. Степень повреждения слизистой оболочки желудка может быть весьма значительной — вплоть до образования эрозии или да¬же язвы. Этому способствует стимуляция вакуолизирующим токсином и CaGA-токсином продукции интерлейкина-8 — ин¬тенсивного медиатора воспалительных реакций. В самой язве хеликобактерии нет, так как в ней отсутствуют адгезирующие и эпителиальные клетки.
Если хеликобактерии не продуцируют вакуолизирующий цито-токсин, то эрозирования и язвообразования не происходит и про¬цесс поражения слизистой оболочки желудка останавливается на стадии хронического гастрита.
Таким образом, хеликобактерная инфекция оказывает не толь¬ко местное патогенное воздействие на слизистую оболочку желуд¬ка (иммуновоспалительный процесс с миграцией и инфильтрацией иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления, их активацией, синтезов медиаторов воспаления и деструкции), но и вызывает системный специфический гуморальный и клеточный иммунный ответ с развитием антителозависимых и клеточноопосредованных механизмов хронического гастрита. Хронический хеликобактерный гастрит вначале локализуется в антральном отделе (ранняя стадия). При длительном инфицировании и по мере прогрессирования заболевания воспалительный процесс из антрального отдела рас¬пространяется на тело желудка, начинают четко преобладать атро-фические изменения слизистой оболочки желудка, развивается диффузный атрофический пангастрит (поздняя стадия заболева¬ния).
В этой стадии хеликобактерии уже не обнаруживаются. Веро¬ятно, это обусловлено тем, что по мере атрофии слизистой обо¬лочки желудка развивается атрофия желез и трансформация желу¬дочного эпителия в кишечный (метаплазия), который лишен ре¬цепторов к адгезинам хеликобактера.
Длительное инфицирование хеликобактериями слизистой обо¬лочки желудка вызывает перманентное повреждение желудочного эпителия. Как ответная реакция на этот длительный повреждаю¬щий фактор резко усиливается пролиферация клеток желудочного эпителия, которая тоже становится перманентной (постоянной). Усиленно пролиферирующий эпителий подвергается полному со¬зреванию, процессы пролиферации преобладают над процессами созревания (дифференциации) клеток.
Пролиферация усиливается за счет ослабления функции кей-лонов (эти внутриклеточные гормоны тормозят деление клеток), а также вследствие повреждения хеликобактериями межклеточных контактов (Л. И. Аруин и соавт., 1993). Ослабление межклеточных контактов — общеизвестная причина стимуляции деления клеток.
При локализации хеликобактерного гастрита в антральном от¬деле (антральный гастрит) секреторная функция желудка повыше¬на или нормальна. Повышение кислого- и пепсиновыделительной функции желудка при этом связано с сохранением главных желез (в области тела и дна желудка), а также с выключением механизма регуляции кислотообразующей функции пораженным антральным отделом (Ц. Г. Масевич, 1995). В норме при достижении концен¬трации водородных ионов рН <_ 1 в антральном отделе начинается торможение секреции гастрина, что соответственно снижает сек¬реторную деятельность главных желез желудка. При антральном гастрите этот процесс регуляции нарушен, что приводит к про¬должающейся гиперфункции главных желез желудка и гиперпро¬дукции соляной кислоты и пепсина
Патогенез аутоиммунного гастрита
Аутоиммунный гастрит наблюдается значительно реже, чем хе-ликобактерный. Для этого варианта гастрита характерно сочетание с Вц-фолиеводефицитной анемией, реже встречается сочетание с болезнью Аддисона (хронической первичной недостаточностью коры надпочечников), гипопаратиреозом, аутоиммунным тиреои-дитом. При аутоиммунном гастрите с самого начала наблюдается поражение главных желез желудка, расположенных в теле и фун-дальном отделе желудка. Характернейшей особенностью аутоим¬мунного гастрита является быстрое развитие диффузной атрофии слизистой оболочки желудка, что обусловлено продукцией аутоан-тител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору — гастрому-копротеину.
Антитела связываются с микроворсинками внутриклеточной системы канальцев париетальных клеток.
Существует несколько видов аутоантител против париетальных клеток при хроническом аутоиммунном гастрите:
• «классические» аутоантитела против микросомальных антиге¬нов париетальных клеток;
• цитотоксические антитела (специфичны для аутоиммунного гастрита, Ауег, 1990);
• антитела к гастринсвязывающим белкам, блокируют рецепторы к гастрину;
• антитела против Н^К^-АТФ-азы, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции соляной кислоты. Эти анти¬тела обнаруживаются у 30% больных аутоиммунным гастритом, они блокируют функцию протонового насоса и ответственны за развитие гипо- и ахилии.
Антитела против внутреннего фактора (гастромукопротеина) бывают двух видов:
• блокирующие связывание витамина Biz с внутренним факто¬ром;
• образующие комплекс с витамином Biz.
Циркулирующие антитела повреждают фундальные железы. Механизм этого повреждающего действия различен.
Установлено, что аутоантитела могут оказывать специфическое цитотоксическое действие на париетальные клетки с помощью комплемента (De Aizpurua и соавт., 1985), при этом часть парие¬тально-клеточных антител обладает способностью к связыванию комплемента. Тем самым они участвуют в деструкции слизистой оболочки желудка. Кроме того, появляется антителозависимый и клеточно-опосредованный цитотоксический эффект (Burman и соавт., 1989).
В повреждении желудочного эпителия при хроническом ауто¬иммунном гастрите большую роль играют местные гуморальные и клеточные иммунные механизмы. Установлены особенности кле-
точной инфильтрации слизистой оболочки при аутоиммунном га¬стрите. В фундальном отделе желудка констатировано шестикрат¬ное повышение содержания В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов хел-перов. В то же время резко снижается количество IgA-плазмати-ческих клеток и возрастает количество IgG-плазмоцитов. Локаль¬ное преобладание IgG в настоящее время расценивается как на¬рушение местного гуморального иммунитета, обеспечивающее повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка (Auer, 1990).
Причины, вызывающие появление аутоантител и развитие хро¬нического аутоиммунного гастрита, не известны. Большинство исследователей считает, что для развития аутоиммунных процессов в слизистой оболочке желудка необходима наследственно обуслов¬ленная предрасположенность. В таких условиях любое, даже не¬значительное повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка приводит к тому, что пораженные париетальные клетки становятся аутоантигенами (Ц. Г. Масевич, 1995), на которые об¬разуются антитела. При достаточно высоком уровне этих антител (индивидуальном для каждого пациента) происходит их взаимо¬действие с париетальными клетками с последующим поражением и атрофией слизистой оболочки желудка.
Аутоиммунный гастрит локализуется прежде всего и преиму¬щественно в области дна и тела желудка, в этих участках развива¬ется атрофия слизистой оболочки с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорически-ми железами и кишечным эпителием (кишечная метаплазия сли¬зистой оболочки).
Антральный отдел сохраняет свое строение, и в нем обнаружи¬вается лишь поверхностный гастрит, который может претерпевать обратное развитие. Однако у 36% больных Вц-дефицитной анеми¬ей наряду с атрофическим фундальным гастритом может наблю¬даться не только поверхностный, но и атрофический пилориче-ский гастрит.
Возможно, это особенность течения хронического аутоиммун¬ного гастрита. Не исключено, что аутоиммунные механизмы могут принимать участие в поражении антрального отдела желудка при хроническом аутоиммунном гастрите, однако до сих пор антитела против пилорических желез не выявлены.
При хроническом аутоиммунном гастрите хеликобактерная инфекция встречается очень редко, даже реже, чем у здоровых людей. Это обусловлено следующими обстоятельствами:
• при аутоиммунном гастрите наступает кишечная метаплазия эпителия желудка, на участках такой метаплазии хеликобакте-рия не развивается;
• при аутоиммунном гастрите развивается резистентность слизи¬стой оболочки антрального отдела к хеликобактериям (А. С. Логинов и соавт., 1993; Flejou и соавт., 1989).
Характерной особенностью пилорических желез у больных ау-тоиммунным гастритом является гиперплазия гастринпродуци-рующих клеток (вторичного характера) и, естественно, гипергаст-ринемия.
Аутоиммунный гастрит в области тела и дна желудка характе¬ризуется ускоренным прогрессированием, особенно у лиц в воз¬расте старше 50 лет, а также в стадии тяжелого поражения слизи¬стой оболочки. В антральном же отделе наблюдается стабилизация или даже обратное развитие хронического воспалительного про¬цесса.
Патогенез хронического гастрита, обусловленного приемом НПВС
Хронический гастрит, обусловленный приемом нестероидных противовоспалительных средств, чаще развивается у лиц, имею¬щих определенные факторы риска. Это пожилой возраст и нали¬чие в анамнезе таких заболеваний органов пищеварения, как хро¬нический гепатит, хронический некалькулезный и калькулезный холецистит, панкреатит. Механизм развития хронического гастри¬та под влиянием НПВС заключается в том, что они блокируют фермент циклооксигеназу-1, который участвует в выработке из арахидоновой кислоты защитных простагландинов, стабилизи¬рующих клеточную мембрану и обладающих цитопротективным действием в желудке и почках. При лечении НПВС нарушается активность фермента циклооксигеназы-1, что нарушает синтез защитных простагландинов и создает все необходимые условия для развития хронического гастрита.
Патогенез хронического рефлюкс-гастрита
Хронический рефлюкс-гастрит возникает вследствие дуодено-гастрального рефлюкса и наблюдается у больных, перенесших ре¬зекцию желудка (гастрит культи резецированного желудка), а так¬же у пациентов, страдающих хроническим нарушением дуоденаль¬ной проходимости с развитием гипертензии и стаза в 12-перстной кишке.
В этих условиях значительное количество желчи попадает в желудок. Желчные кислоты оказывают повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. Этому способствует также щелоч¬ная реакция желудочного содержимого, что обычно наблюдается в культе желудка после резекции.
Инфицирование хеликобактериями при хроническом рефлюкс-гастрите не характерно. Это обусловлено присутствием желчи в желудочном содержимом, а также снижением количества проду¬цируемой слизистой оболочкой слизи, которая необходима для функционирования хеликобактерий.
Общие патогенетические факторы хронического гастрита
Общими для различных этиологических вариантов хрониче¬ского гастрита являются нарушения синтеза простагландинов сли¬зистой оболочки желудка и функции гастроинтестинальной эндо¬кринной системы.
Нарушения синтеза медиаторов защиты
Слизистая оболочка желудка синтезирует так называемые ме¬диаторы защиты — простагландины и факторы роста (эпидер-мальный фактор роста и а-трансформирующий фактор роста). Установлено, что слизистая оболочка желудка и 12-перстной киш¬ки способна после повреждения очень быстро восстанавливаться (в течение 15-30 минут) благодаря тому, что происходит переме¬щение клеток из крипт желудочных желез вдоль базальной мем¬браны и, таким образом, закрывается дефект в поврежденном уча¬стке эпителия. Главными, добавочными и париетальными (обкла-дочными) клетками вырабатываются простагландины Е;, которые защищают слизистую оболочку желудка посредством снижения активности париетальных клеток и, следовательно, снижения вы¬работки соляной кислоты, стимуляции секреции слизи и бикарбо¬натов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения об¬ратной диффузии ионов Н"1' и ускорения обновления клеток (Д. Хендерсон, 1997).
При хроническом гастрите функционирование указанных за¬щитных механизмов снижается, что, естественно, способствует прогрессированию заболевания.
Нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы
В слизистой оболочке желудка и кишечника имеются эндо¬кринные клетки, вырабатывающие гормоны и гормоноподобные вещества, которые оказывают выраженное влияние на функцию желудка и кишечника (табл. 8).
Гормоны желудочнокишечного тракта оказывают влияние на некоторые звенья иммунитета. Так, нейротензин стимулирует ос¬вобождение гистамина из тучных клеток, хемотаксис, фагоцитоз. ВИП стимулирует активность аденилатциклазы в Т-лимфоцитах и подавляет митогенный ответ, лимфоцитарную миграцию, Т-клеточное звено иммунитета, лимфобластную трансформацию. Бомбезин активирует лимфоцитарную миграцию. а-Эндорфин стимулирует естественную киллерную активность лимфоцитов.
Состояние гастроинтестинальной системы изучалось преиму¬щественно при аутоиммунном гастрите. Установлена гиперплазия пилорических G-клеток, что коррелирует с высоким уровнем гаст-рина в крови, но не в слизистой оболочке желудка.
Гиперплазия G-клеток связана с отсутствием обратного тормо¬зящего воздействия соляной кислоты (при атрофическом аутоим-мунном гастрите наблюдается ахилия). Число пилорических D-клеток уменьшается, что сопровождается снижением продукции соматостатина и соляной кислоты.
В связи с многогранным влиянием гастроинтестинальной эн¬докринной системы на функциональное состояние желудка и сис¬тему иммунитета следует считать, что она играет большую роль в патогенезе хронического гастрита.
Патоморфология
Наиболее характерным проявлением хронического гастрита яв¬ляется инфильтрация собственного слоя оболочки мононуклеар-ными клетками-лимфоцитами и плазматическими клетками, а также нейтрофильными лейкоцитами и эозинофилами.
Чем выше активность воспаления слизистой оболочки желудка, тем более выражена клеточная инфильтрация.
Следующая характерная особенность хронического гастрита — атрофия, прогрессирующее уменьшение и исчезновение главных (пепсинобразующих) и обкладочных (кислотообразующих) клеток. Эти высокоспециализированные клетки замещаются клетками, продуцирующими большое количество слизи (кишечная метапла¬зия). Одновременно нарушается процесс регенерации слизистой оболочки желудка, особенно нарушается дифференцировка, созре¬вание специализированных клеток желудка (главных и обкладоч¬ных). На участках кишечной метаплазии не происходит колониза¬ции хеликобактерий.
Классификация
В отечественной литературе долгие годы была популярна клас¬сификация С. М. Рысса. Хотя многие положения ее устарели, многие врачи и сейчас пользуются этой классификацией. Объяс¬няется это тем, что она проста, привычна и, кроме того, практиче¬скому врачу, особенно сельскому, не всегда доступно подразделе¬ние хронического гастрита на аутоиммунную и хеликобактерную формы.
Классификация хронического гастрита С. М. Рысса (1975)
I. По этиологическому признаку:
1. Эндогенный гастрит.
2. Экзогенный гастрит.
II. По морфологическому признаку:
1. Поверхностный гастрит.
2. Гастрит с поражением желез без атрофии.
3. Атрофический гастрит:
a) умеренный;
b) выраженный;
c) атрофически-гиперпластический;
d) редкие формы атрофического гастрита (с явлениями жировой дегенерации, с образованием кист, без подслизистого слоя).
4. Гипертрофический гастрит.
5. Антральный гастрит.
6. Эрозивный гастрит.
III. По функциональному признаку:
1. Гастрит с нормальной секреторной функцией.
2. Гастрит с умеренно выраженной секреторной недоста¬точностью.
3. Гастрит с резко выраженной секреторной недостаточ¬ностью.
IV. По клиническому течению:
1. Компенсированный гастрит (фаза ремиссии).
2. Декомпенсированный гастрит (фаза обострения).
V. Специальные формы хронических гастритов:
1. Ригидный гастрит.
2. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие).
3. Полипозный гастрит.
VI. Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям:
1. Хронический гастрит при В^-дефицитной анемии.
2. Хронический гастрит при язве желудка.
3. Хронический гастрит при раке желудка.
Классификация Strickland и Mackay
В 1973 г. была предложена этиологическая классификация Strickland и Mackay. В ней выделены две формы хронического га¬стрита — гастрит А (аутоиммунный) и гастрит В (этиология его в ту пору оставалась неизвестной). С открытием хеликобактерий и установлением их роли в развитии хронического гастрита появил¬ся новый важнейший квалификационный критерий — наличие или отсутствие хеликобактерий.
«Новая классификация гастрита»
В 1989 г. была опубликована «Новая классификация гастрита», предложенная Рабочей группой немецкого общества патологов, включающая этиологический и описательный разделы.
В этой классификации выделяют 6 типов хронического гастри¬та:
1. Аутоиммунный (тип А).
2. Бактериально обусловленный (тип В), как правило, речь идет о хеликобактерном гастрите.
3. Смешанный (тип А и В).
4. Химико-токсический (тип С), вызванный рефлюксом дуоде¬нального содержимого и воздействием на слизистую оболочку желудка некоторых лекарственных средств.
5. Лимфоцитарный.
6. Особые формы (гранулематозный, эозинофильный и гастрит при болезни Крона).
Члены рабочей группы указывают, что диагноз хронического гастрита должен быть первично описательным, а затем, если воз¬можно, к нему добавляются этиологические факторы.
В классификации выделены следующие морфологические ва¬рианты изменений слизистой оболочки:
1. Нормальная слизистая оболочка.
2. Острый гастрит.
3. Хронический гастрит — с выделением 4 степеней в зависи¬мости от выраженности инфильтрации лимфоцитами и плазма¬тическими клетками (минимальный, незначительный, умерен¬ный и выраженный).
4. Кишечная метаплазия 3 типов.
Тип 1 — полная или тонкокишечная.
Тип 2 — неполная: бокаловидные клетки среди поверхностного эпителия желудка.
Тип 3 — неполная метаплазия тонкокишечного типа с секре¬цией сульфомуцинов.
Выделяют также очаговую и распространенную метаплазию.
5. Эрозии.
Сиднейская классификация
В 1990 г. на Международном конгрессе гастроэнтерологов в г. Сиднее (Австралия) была принята новая классификация гастри¬та, получившая название «Сиднейская система» (рис. 4). В ее соз¬дании принимали участие гастроэнтерологи Misiewich (Англия) и Tytgat (Нидерланды), патологоанатом Sipponen (Финляндия), гис-топатолог Price (Англия), микробиолог Goodwin (Объединенные Арабские Эмираты) и иммунолог Strickland (США).
Сиднейская система имеет два раздела: гистологический (включает описание и классификацию гистологических признаков биопсий слизистой оболочки желудка) и эндоскопический (вклю¬чает описание и классиф

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат