Мониторинг нервной системы
Электроэнцефалография
(ЭЭГ) - регистрация электрических потенциалов, генерируемых клетками головного
мозга. Чашечковые серебряные электроды, в соответствии со стандартной монтажной
схемой, накладываются на кожу головы. Электрические сигналы фильтруются,
усиливаются и передаются на экран прибора или записываются на бумаге. ЭЭГ
позволяет выявить наличие патологической активности, связанной с резидуальной
органической патологией очагового или эпилептоидного характера. Нарушения
биоэлектрической активности может быть связано с нарушениями мозгового
кровообращения, гипоксией, действием анестетиков и т.п. Ограничения к
применению этого вида мониторинга связаны с невозможностью быстрой обработки и
интерпретации получаемых результатов. Определенные перспективы связывают с
усовершенствованием и внедрением новых компьютерных программ для
автоматического анализа данных. В настоящее время ЭЭГ мониторинг применяют в
основном при вмешательствах на сосудах головного мозга и операциях с
использованием искусственного кровообращения.
Мониторинг вызванных
потенциалов является неинвазивным методом оценки функции ЦНС с помощью
измерения электрофизиологического ответа на сенсорную стимуляцию. Метод
позволяет выявлять и локализовывать повреждения различных отделов ЦНС.
Сенсорная стимуляция заключается в многократной подаче
световых или акустических сигналов, либо в электрической стимуляции
чувствительных и смешанных периферических нервов. Вызванные потенциалы коры
регистрируются с помощью электродов, размещенных на коже головы.
Методика вызванных потенциалов показана при проведении
нейрохирургических операций, а также для оценки неврологического статуса в
послеоперационном периоде.
Мониторинг
нервно-мышечной передачи показан у всех больных, получающих миорелаксанты, а
также при проведении регионарной анестезии для индентификации нерва и
определения степени сенсорного блока. Сущность метода заключается в
электрической стимуляции периферического нерва и регистрации сокращений
иннервируемой мышцы. В анестезиологической практике чаще всего стимулируют
локтевой нерв и отмечают сокращение приводящей мышцы большого пальца кисти.
Стандартная методика стимуляции заключается в
подаче четырех последовательных импульсов с частотой 2 Гц. Отсутствие ответа на
все четыре импульса соответствует 100% нервно-мышечной блокаде, на 3 импульса -
90%, на 2 импульса - 80% и на 1 импульс - 75% блокаде. Клинические признаки
миорелаксации возникают при нервно-мышечной блокаде выше 75%.
При оценке результатов исследования необходимо
учитывать, что возникновение блока и последующее восстановление проводимости в
разных группах мышц протекает не одновременно. Так, например, после применения
миорелаксанов нервно-мышечная проводимость в диафрагме прекращается позже, а
восстанавливается раньше, чем в приводящей мышце большого пальца кисти.
Церебральная
спектроскопия. Относительно новым методом
нейромониторинга является церебральная оксиметрия или спектроскопия в близком к
инфракрасному спектре. Этот неинвазивный метод позволяет непрерывно в режиме
реального времени измерять содержание гемоглобина и его фракций (окси- и
дезоксигемоглобина) в ткани головного мозга. Кроме того, с помощью церебральной
спектроскопии можно оценить динамику окислительно-восстановительного статуса
цитохромоксидазы в клетках головного мозга. Цитохромоксидаза, будучи конечным
ферментом дыхательной цепи, катализирует более 95% утилизации клеточного
кислорода, и её окислительный статус непосредственно отражает состояние
тканевого дыхания клеток головного мозга.
Суть
метода заключается в измерении степени абсорбции света в диапазоне волн от 700
до 1000 нм. Датчик церебрального оксиметра накладывается на лишенную волосяного
покрова поверхность головы пациента, предпочтительно на лобную область.
Конструкция датчика включает в себя эмиттер, излучающий монохроматичный
лазерный свет с заданными длинами волн, и два световоспринимающих детектора,
расположенных на различном удалении от эмиттера. Первый детектор, находящийся
ближе к эмиттеру, воспринимает свет, отраженный от поверхностно расположенных
тканей. На более удалённый детектор поступает свет, отраженный от всей толщи тканей.
Компьютерная обработка полученных сигналов позволяет рассчитать величины,
относящиеся непосредственно к головному мозгу.
Общее
содержание гемоглобина отражает степень кровенаполнения в перикортикальных
зонах головного мозга. При изменении концентрации гемоглобина в результате
кровопотери или после гемотрансфузии эта величина может указывать на степень
этих изменений. Соотношение оксигемоглобина и дезоксигемоглобина выражается как
локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом (rS02), и характеризует процессы доставки и потребления кислорода тканями.
Эта величина зависит от перфузии тканей, кислородной ёмкости крови и уровня
метаболизма в клетках головного мозга. У детей старше 6 лет нормальными
значениями локального церебрального насыщения являются 65-75%. Повышение
содержания оксигемоглобина может указывать на увеличение насыщения крови
кислородом или артериальную гиперемию в наблюдаемой зоне. Соответственно,
снижение этого показателя говорит о противоположных процессах.
Нарастание количества
дезоксигемоглобина говорит либо о гипоксемии, что проявляется снижением
артериального насыщения кислородом, либо об увеличении потребления кислорода
тканями. В случае нарушения венозного оттока по той или иной причине этот
показатель также может возрастать. Окислительный статус цитохромоксидазы
целиком зависит от процессов доставки электронов на цепочку дыхательных
ферментов и их акцепции кислородом, окисления. Доставка является относительно
стабильным процессом и определяется наличием субстрата (глюкозы), окисление же
более лабильно и зависит от присутствия в среде кислорода. Быстрое снижение
окисленной фракции Cytaa3 говорит о
дефиците кислорода либо об уменьшении клеточного метаболизма. По совокупности
получаемых данных можно достаточно определённо судить об оксигенации и
метаболическом статусе головного мозга.
Церебральная оксиметрия
как метод мониторинга
вероятного гипоксического или ишемического поражения головного мозга
может применяться у больных находящихся в критических состояниях при проведении
различных режимов искусственной вентиляции, обеспечении инотропной и
волемической поддержки, при отёке головного мозга, при спазме церебральных
сосудов. Очевидна целесообразность его использования в анестезиологии с целью
интраоперационного мониторинга кислородного статуса головного мозга в
сердечно-сосудистой хирургии, в эндоваскулярной хирургии сосудов головы и шеи,
в нейрохирургии и во всех других случаях, когда риск гипоксического поражения
головного мозга или нарушения церебральной перфузии чрезвычайно высок. К
преимуществам церебральной спектроскопии нужно отнести неинвазивность и
безопасность этого метода, возможность непрерывного наблюдения с документацией
получаемых данных.
