НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА И ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
Неотложная помощь на месте происшествия. Для снятия боли больным показано
введение наркотиков (промедол, морфин и др.). Для уменьшения саливации и снятия
спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. Целесообразно
промывание полости рта, назначение антигистаминных препаратов (димедрол,
супрастин, дипразин и др.). Важным мероприятием, направленным на выведение и
нейтрализацию яда, является промывание желудка с помощью резинового зонда. В
зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют
слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%-
раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при
отравлении щелочами--1--1,5% раствора уксусной кислоты. В первые 6--7 ч вводят
антидоты.
Лечение: стационарное. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную
терапию -- введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол),
реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.
Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные
гликозиды, кортикостероиды. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем
введения 5% раствора бикарбоната натрия. Для борьбы с гиповолемией проводят
парентеральное питание больных в течение 3--4 дней. Для профилактики вторичной
инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.
С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток
дают через каждые 30--40 мин по 1--2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное
масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят
охлажденной пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое"
бужирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также назначение
кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие
фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе. В настоящее время
признано целесообразным проведение раннего (с 9--11-го дня) бужирования пищевода
в течение 1--1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в
течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает
противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и
усиление рубцевания. Перед началом бужирования необходимо произвести
эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие
неотторгнувшихся некротических тканей.
Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием
гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой
осторожностью.
Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая
оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает
лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает
эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной
ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца
пищевода. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую
терапию.
При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза
необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и
форсированного диуреза.
При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.
При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому. При
перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.
В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью
рта. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.
Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значительную
протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода:
глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В зависимости от глубины
повреждения стенки пищевода формируются стриктуры различной
протяженности. Пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в
несколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2--
5--
множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым,
эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое
расширение пищевода.
Клиника и диагностика: основной симптом после-ожоговой стриктуры -- дисфагия,
которая появляется с 3--4-й недели от начала заболевания. Вначале дисфагия
нерезко выражена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениями
за грудиной. С течением времени сужение пищевода прогрессирует, так как
поверхность суженного участка подвергается травматизации пищей, что
сопровождается воспалительно-рубцовым процессом. Выраженность дисфагии
увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. Задержка пищи
вызывает загрудинную боль и срыгивание. При высоких стенозах пищевода пища во
время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы
мучительного кашля и удушья.
При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода,
сопровождающихся его супрастенотическим расширением, содержимое пищевода
подвергается химическому и, бактериальному разложению, что вызывает
воспалительный процесс, приводящий к еще большему стенозированию пищевода,
развитию периэзофагита. Регургитация в этих случаях возникает через значительный
промежуток времени после еды. Среди других симптомов послеожогового сужения
пищевода часто наблюдаются боли за грудиной при приеме пищи, повышенная
саливация, отрыжка, изжога. В результате нарушения питания прогрессирует
истощение больных.
Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является
обтурация пищевода пищей, при которой необходима неотложная медицинская помощь
(эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хронические
воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и
аспирации ее в дыхательные пути. В результате продольного рубцового укорочения
пищевода возможно образование или увеличение грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы. Возможно развитие раковой опухоли в области стриктуры. У больных со
стенозами чаще, чем у здоровых людей, наблюдается перфорация пищевода во время
инструментальных исследований.
Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического
исследования с жидким и густым контрастным веществом. Сужения пищевода имеют
трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует,
перистальтика не определяется. В результате рубцевания и воспаления просвет
пищевода в области сужения имеет неправильную форму. Над стриктурой часто
имеется супрастенотиче ское расширение, возникает усиленная перистальтика.
При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов.
Оба метода исследования позволяют уточнить степень, локализацию,
протяженность сужения, его ход, наличие супрастенотического расширения,
пищеводно-бронхиального свища.
Лечение: основным методом лечения стриктуры пищевода после химического
ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90-- 95%
больных
В отличие от раннего (с 9--11-го дня после ожога) позднее бужирование проводят с
целью расширения уже развившегося сужения пищевода. Начинают бужирование с
7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами
пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник.
Противопоказания к бужиро-ванию: медиастинит, пищеводно-бронхиальный свищ. Для
достижения стойкого клиническою эффекта лечение бужированием необходимо
проводить в течение многих недель и даже месяцев Применяют: 1) "слепое"
бужирование через рот, 2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми
пластмассовыми бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем
эзофагоскопа, 4) бужирование по принципу "бужирования без конца"; 5)
ретроградное бужирование. Бужирование через рот вслепую показано при небольших
по протяженности кольцевидных стриктурах верхне- и среднегрудного отделов
пищевода. Лечение проводят с помощью специального набора бужей. Если буж
проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.
Методика бужирования была усовершенствована при применении металлических
проводников и рентгеноконтрастных полых бужей. Они дают возможность
рентгенологического контроля для определения хода стриктуры и продвижения бужа
по пищеводу, что повышает эффективность процедуры и уменьшает опасность
перфорации пищевода.
Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной
стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении,
когда возникают затруднения при проведении проводника.
"Бужирование без конца" применяют при наличии гастростомы у больных с
трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К шелковой нити, введенной
через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки
различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют
на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее и
легче переносится больными
У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может
привести к образованию эзофагита. Опасным осложнением бужирования является
прободение пищевода и развитие медиастинита.
Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода:
1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки
проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур
после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом;
5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при
бужировании.
При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первый
этап лечения.
При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больного,
локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производят
одноэтапные пластические операции. Многоэтапную пластику выполняют у ослабленных
больных.
При сегментарных стриктурах производят различного рода частичные пластики
пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии применяют: наложение
обходного пище-водно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка и
замещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатом
из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного
отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют
трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец трансплантата
анастомозируют с пищеводом выше, а другой ниже сужения.
При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным или
внутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднемедиастинальным)
расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента
ожога. Только после этого срока может выявиться степень рубцевания пищевода и
становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться
расширения просвета пищевода консервативными методами
