Терапия ОПН.
Лечение преданурической
стадии должно быть направлено на восстановление ОЦК, снятие периферического
вазоспазма, устранение гипоксии. Больному должна быть налажена ингаляция
обогащенной кислородом смеси. Инфузионная терапия проводится по следующей
схеме: первоначально инфузируется объем жидкости, равный 2% от массы тела
больного. В ее состав как правило включают полиионный солевой раствор и 10%
раствор глюкозы с инсулином. При условии, что на подобную водную нагрузку
диурез получен не был, то необходимо стимулировать его образование внутривенным
введением лазикса в дозе 1 мг/кг (суточная доза может достигать 5-10 мг/кг).
Необходимо отметить, что лазикс не только салуретик, он также улучшает
микроциркуляцию в паренхиме почек. В дальнейшем продолжают инфузию, избегая
применения растворов, содержащих К+. Хороший эффект дает инфузия малых доз
допамина (2-5 мкг/кг/мин). С дезагрегационой целью показано использование
гепарина в суточной дозе 90-100 ед/кг (под контролем коагулограммы или времени свертываемости крови по Ли-Уайту). Возможно однократное переливание
свежезамороженной плазмы в объеме 10 мл/кг.
Во время проводимого
лечения необходим тщательный мониторинг за параметрами гемодинамики (в том
числе и ЦВД), дыхания, скоростью выделения мочи. Желательно не реже, чем 4 раза
в сутки производить забор крови для определения концентраций электролитов,
азотистых шлаков, белка.
При развитии стойкой
анурии продолжают парентеральное ввденение лазикса (до 10 мг/кг/сут) в
сочетании с инфузией донамина. Объем жидкости вводимой за сутки определяется
суммированием перспирационных потерь, текущих патологических потерь и объема
мочи, выделенной за предыдущие сутки. В состав инфузионной терапии входят
концентрированные (15-30%) растворы глюкозы с инсулином, 0,9% раствор NaCl и свежезамороженная плазма. Анемию
корригируют трансфузией взвеси отмытых эритроцитов. Уровень гиперкалиемии
снижают введением 10% раствора глюконата кальция по 30 мг/кг, а также
гидрокарбоната натрия в стандартных дозировках. Причем, необходимо помнить, что
сода окажет желаемый эффект только при условии, что образующиеся молекулы СО2
будут эффективно удаляться через легкие (контроль газов крови).
Под контролем показателей свертывающей системы крови
продолжают применение гепарина. Очень часто пациентам во 2 стадии ОПН
приходится назначать антибиотики для профилактики и лечения вторичной инфекции,
при этом надо помнить, что сульфаниламиды, нитрофураны и тетрациклины подобным
больным противопоказаны.
Питание детей с ОПН
является чрезвычайно важной проблемой, так как у них преобладает катаболизм.
Восстановления почек требует адекватного поступления калорий для усиления
энергетического метаболизма. Отмечено, что внутривенное введение эссенциальных
аминокислот и глюкозы приводит к положительному азотистому балансу, улучшению
репарации, поддержанию веса, снижению уровня мочевины и смягчению уремических
симптомов.
При анурии,
продолжающейся на фоне лечения более суток необходимо начинать проведение
операции по очищению крови, вне зависимости от показателей креатинина,
мочевины, калия. Могут быть использованы гемодиализ, артериовенозная
гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ.
Показаниями к экстренному диализу являются:
1.
Анурия больше суток;
2.
Олигурия с гипертонией и неврологическими нарушениями;
3.
Повышение внутрисосудистого объема, приводящее к
застойной сердечной недостаточности, отеку легких и артериальной гипертензии;
4.
Гиперкалиемия,
неподдающаяся консервативной терапии;
5.
Уремическая симптоматика, выражающаяся в летаргии,
неврологических нарушениях или судорогах.
Следовательно,
в настоящее время решение о начале диализа не зависит от лабораторных
критериев, таких как мочевина или креатинин плазмы, а больше опирается на общее
состояние больных с учетом клинического течения ОПН.
Главным в лечении
полиурической стадии ОПН является поддержание баланса воды и электролитов (для
чего нужен тщательный мониторинг ВЭБ) и постепенное увеличение пероральной
белковой нагрузки.
