ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ВЫПОТЕ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ.
Гидроторакс - выпот в результате невоспалительной эксудации
Плеврит - в результате воспалительной транссудации
Хилоторакс - плевральный выпот в результате блокады или травмы грудного
лимфопротока с истечением лимфы в плевральную полость.
Гемоторакс - при кровотечении в плевральную полость (чистая кровь) - травмы,
опухоли, ТЭЛА.
Гемморагическицй плеврит: кровь + эксуддат (гематокрит эксудата не больше 25 %)
При попадании воздуха - пневмоплеврит, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.
Эмпиема плевры - лейкоцитов больше 15*10 в 9/л, белок больше 30 г/л.
Виды эксудата: серозный, фибринозный, гемморагический, гнойный.
Классификация плевральных выпотов: транссудаты (застойная СН, цирроз печени,
нефротический с-м, ТЭЛА), эксудат (новообразования, метастазы, инфекции,
заболевания ЖКТ /панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс/, СКВ). По виду: клейкая
опалесцирующая - эксудат (плеврит, туберкулез), прозрачная с легким
желто-зеленым окрашиванием - транссудат, гемморагическая (новообразования,
травма).
Транссудат - плотность 1015 и меньше, белок меьше 30 г/л, отрицательная проба Ривальты;
Экссудат - плотность больше 1015, белок больше 30г/л, проба Ривальты положительная.
I. ДИАГНОСТИКА. У большинства больных выявление плеврального выпота требует дальнейшего обследования для выяснения его причины, кроме тех случаев, когда диагноз ясен (например сердечная недостаточность) и выпот легко поддается лечению.
А. Пункция плевральной полости. Если нет нарушений гемостаза (см. гл. 17), и толщина слоя жидкости на рентгенограмме, выполненной в положении лежа на боку, превышает
1. Внешний вид выпота. Гнойный экссудат свидетельствует об эмпиеме плевры (см. п. М.Б), однако его можно спутать с хилезным выпотом. Причины геморрагического экссудата — травма, опухоль или инфаркт легкого. Следует помнить, что при пункции кровь может попадать в плевральную жидкость и уже в минимальных количествах придавать ей характерную окраску.
2. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и концентрацию белка в плевральном выпоте определяют, чтобы дифференцировать экссудат от транссудата. Для экссудата характерно: (1) отношение содержания белка в плевральной жидкости и в сыворотке выше 0,5; (2) отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке выше 0,6; (3) активность ЛДГ в плевральной жидкости выше 200 МЕ/л. Для транссудата эти признаки не характерны. В большинстве случаев транссудаты вызваны сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом, и необходимости в дальнейшем исследовании плевральной полости нет. Экссудаты возникают при многих заболеваниях, в том числе инфекциях, злокачественных новообразованиях, коллагенозах, инфаркте легкого и вследствие побочного действия лекарственных средств.
3. Другие лабораторные исследования экссудата проводят с диагностической целью.
а. При опухолевых экссудатах цитологическое исследование выявляет клетки опухоли примерно в 60% случаев (Mayo Clin. Ргос. 60:158, 1985). Для диагностики необходимо получить не менее 100 мл плевральной жидкости.
б. Бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости проводят для обнаружения аэробных и анаэробных бактерий, микобактерий туберкулеза и грибов.
в. Подсчет форменных элементов. Ценность данного анализа невелика. Подсчет эритроцитов может ввести в заблуждение (см. п. I.A.1). Преобладание лимфоцитов (более 50% всех клеток) повышает вероятность лимфомы или туберкулеза, но может быть проявлением хронического воспаления.
г. Амилаза. Активность амилазы в плевральной жидкости, превышающая ее активность в крови, свидетельствует в пользу панкреатита или разрыва пищевода.
д. Уровень триглицеридов > 110 мг% характерен для хилезного выпота, причиной которого может быть разрыв грудного лимфатического протока вследствие травмы, хирургической операции или злокачественного новообразования (обычно лимфомы).
е. Глюкоза. Содержание глюкозы в плевральной жидкости менее 60 мг% характерно для пневмонии, ревматоидного артрита и туберкулеза.
ж. рН плевральной жидкости < 7,3 может наблюдаться при пневмонии, злокачественных новообразованиях, туберкулезе, коллагенозах, разрыве пищевода и системном ацидозе.
Б. Пункционная биопсия плевры. Если при пункции плевральной полости причину экссудата определить не удается, выполняют биопсию плевры. При туберкулезе только у 20—25% больных в посеве плевральной жидкости обнаруживают М. tuberculosis. В биоптатах плевры выявляют туберкулезные гранулемы или микобактерии. Совместное применение этих методов позволяет установить диагноз у 90% больных с экссудатами туберкулезной этиологии (Arch. Intern. Med. 144:325, 1984). При опухолевом экссудате исследование низкочувствительно, но высокоспецифично.
В. Другие диагностические методы. В 25 % случаев, когда этиологию не удается выяснить после двух пункционных биопсий плевры и цитологических исследований жидкости, причиной выпота оказывается опухоль. При подозрении на злокачественное новообразование проводят биопсию других пораженных участков (например опухолей легких или средостения). Открытая биопсия плевры — диагностически ценный метод у больных с метастатическим поражением плевры и мезотелиомой. Если причину плеврального выпота установить не удается, следует вспомнить о ТЭЛА.
