ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Кровотечения из язвы
Язвенная болезнь осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. По данным Ф. И. Комарова и А. В. Калинина (1995) явные кровотечения возникают у 10-15% больных язвенной болезнью, а скрытые кровотечения, выявляемые только с помощью реакции Грегерсена и не проявляющиеся клинически, сопровождают обострение заболевания. Язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка. Нередко кровотечение является первым признаком заболевания.
Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Если повреждается мелкий сосуд, то кровотечение очень незначительно, без клинических проявлений и выявляется лишь с помощью реакции Грегерсена.
Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами:
• кровавой рвотой;
• дегтеобразным стулом;
• симптомами острой кровопотери.
Кровавая рвота — наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит заброс содержимого 12-перстной кишки с кровью в желудок. Желудочное содержимое при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темно-коричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина излившейся крови под влиянием соляной кислоты в соляно-кислый гематин, имеющий темный цвет. Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, возможна рвота алой кровью
Дегтеобразный стул, melena (мелена) — важнейший признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблюдается обычно после потери более 80-200 мл крови.
Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет. Типичный стул при мелене — черный, как деготь, неоформленный (жидкий, кашицеобразный), блестящий, липкий. Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т.е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, висмута, черемухи, ежевики, препаратов желе-
за. В отличие от истинной мелены при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.
Мелена может наблюдаться также при массивном кровотечении из язвы желудка. При этом кровь не только извергается из желудка в виде «кофейной гущи», но может и попадать в 12-перстную кишку.
Следует учесть, что при интенсивном кровотечении стул может не быть дегтеобразным и приобретать алую окраску.
Необходимо подчеркнуть, что при кровотечении из язвы 12-перстной кишки черный дегтеобразный стул появляется не в момент кровотечения, а спустя несколько часов или даже через сутки после него. Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3-5 суток.
Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома — симптом Бергмана.
Общие симптомы острой кровопотери
Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 2.4 л/м2
поверхности тела у женщин и 2.8 л/м2 поверхности тела у мужчин или
70 мл/кг массы тела у мужчин и 65 мл/кг — у женщин. Средний ОЦК взрослого
человека с массой тела
Потеря крови около 10% ОЦК (400-500 мл) либо не вызывает общих симптомов (т.е. явлений шока, падения АД, нарушений сознания и другой симптоматики), либо общие нарушения будут слабо выражены (легкая тошнота, познабливание, сухость и солоноватый привкус во рту, общая слабость, небольшая тенденция к снижению АД).
Потеря крови около 10-15% ОЦК хорошо и быстро компенсируется организмом путем выброса в кровоток депонированной крови.
Потеря крови около 15-25% ОЦК (700-1300 мл) вызывает развитие I стадии геморрагического шока (компенсированный, обратимый шок) (Г. А. Рябов, 1979). Эта стадия шока хорошо компенсируется активацией симпатоадреналовой системы, высоким выбросом катехоламинов, периферической вазоконстрикцией. В этой фазе появляется следующая симптоматика:
• больной в сознании, спокоен или иногда несколько возбужден (взволнован);
• кожа бледна, руки и ноги холодны;
• подкожные вены на руках в спавшемся состоянии;
• пульс учащен до 90-100 в 1 мин, слабого наполнения;
• АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению;
• наблюдается олигурия, количество отделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1-1.2 мл/мин или 60-70 мл/ч).
Потеря крови около 25-45% ОЦК( 1300-1800 мл). При такой величине кровопотери развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок. При этом активация симпатоадреналовой системы и высокое периферическое сопротивление не могут компенсировать резко снизившийся вследствие кровопотери сердечный выброс, что ведет к снижению системного АД и развитию следующей симптоматики:
• бледность кожи выражена значительно;
• цианоз видимых слизистых (губ, носа);
• одышка;
• тахикардия, глухие тоны сердца;
• пульс очень слабого наполнения, частота пульса до 120-140 в 1 минуту;
• АД систолическое ниже
• олигурия (диурез менее 20 мл/ч);
• сознание сохранено, но больные беспокойны, возбуждены.
Одышка обусловлена ухудшением кровотока головного мозга, а также развитием разной степени выраженности «шокового легкого» вследствие нарушения проницаемости сосудов малого круга и переполнения легких кровью в связи с шунтированием крови. Симптоматика шокового легкого развивается постепенно, через 24-48 ч и помимо одышки проявляется кашлем, рассеянными сухими хрипами в легких, а в тяжелых случаях (в терминальной фазе) картиной отека легких.
Кровопотеря 50% ОЦК и более (2000-2500 мл) вызывает развитие тяжелейшего геморрагического шока (некоторые авторы называют его декомпенсированным, необратимым). Последний термин в определенной степени условен, так как своевременно и правильно проведенная терапия даже в этой стадии может привести к улучшению состояния больного.
Основные клинические симптомы:
• больной без сознания;
• кожа очень бледна, покрыта холодным липким потом;
• одышка;
• пульс нитевидный, частота его больше 140 в 1 минуту;
• систолическое артериальное давление иногда не определяется;
• характерна олигоанурия.
Лабораторные и инструментальные данные при остром кровотечении из язвы желудка или 12-перстной кишки
1. OAK. Развивается постгеморрагическая анемия. Однако степень анемии не является показателем количества потерянной
крови, так как при острой кровопотере уменьшается объем сосудистого русла. В первые часы при большой кровопотере может наблюдаться умеренно выраженное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормохромная или гипохромная анемия (за счет гемодилюции — перехода жидкости из интерстициальных пространств в сосудистое русло с целью увеличения объема ОЦК). Возможно также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
2. ЭКГ. Отмечается синусовая тахикардия, иногда различные виды экстрасистолий. Характерны диффузные изменения миокарда в виде снижения интервала ST книзу от изолинии и значительное уменьшение амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях. У лиц пожилого возраста возможно появление отрицательного симметричного зубца Т, как проявление ишемических изменений в миокарде.
3. Рентгенография легких при тяжелой степени геморрагического шока выявляет картину отека легких (уменьшение прозрачности легочной ткани, появление очагов инфильтрации, прикорневого затемнения в виде «бабочки»).
4. Фиброгастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при язвенном кровотечении должна обязательно проводиться ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью. Если при ФГДС обнаруживается кровоточащий сосуд, он, по возможности, должен быть коагулирован при помощи диатермо- и лазерной коагуляции с целью остановки кровотечения.
Определение степени кровопотери
Для определения степени кровопотери предложены различные методики. Большинство из них оценивает степень кровопотери по отношению к ОЦК.
Вычисление шокового индекса Альговера
|
Показатели шокового индекса |
Объем кровопотери |
|
0.8 и менее 0.9-1.2 1.3-1.4 1.5 и более Около 0.6-0.5 |
10% оцк 20% ОЦК 30% ОЦК 40% ОЦК Нормальный ОЦК |
Определение степени кровопотери по Брюсову П. Г. (1986)
В основе метода лежит определение следующих показателей:
• общее состояние больного;
• величина артериального давления;
• частота пульса;
• величина гемоглобина и гематокрита.
Различают четыре степени тяжести кровотечения. Легкая степень кровотечения:
• дефицит ОЦК не превышает 20%;
• состояние больного удовлетворительное;
• возможно наличие слабости, головокружения;
• частота пульса до 90 в 1 минуту;
• АД нормальное или имеется тенденция к небольшому его снижению;
• содержание гемоглобина выше 100 г/л;
• гематокрит более 0.30.
Средняя степень тяжести кровопотери:
• дефицит ОЦК в пределах 20-30%;
• состояние больного средней тяжести;
• отмечается выраженная общая слабость, головокружение, потемнение перед глазами;
• частота пульса до 100 в 1 минуту;
• умеренная артериальная гипотензия;
• содержание гемоглобина 100-70 г/л;
• гематокрит 0.30-0.35.
Тяжелая степень кровопотери:
• дефицит ОЦК 30-40%;
• состояние больного тяжелое;
• резкая слабость, сильное головокружение, одышка, возможны боли в области сердца (преимущественно у пожилых и пациентов с ИБС);
• частота пульса 100-150 в 1 минуту;
• АД систолическое снижается до
• содержание гемоглобина 70-50 г/л;
• гематокрит менее 0.25.
Крайне тяжелая степень кровопотери:
• дефицит ОЦК свыше 40%;
• состояние больного крайне тяжелое;
• больной без сознания, покрыт холодным потом, кожа бледная, цианоз слизистых оболочек, одышка;
• пульс и артериальное давление не определяются;
Осложнения язвенной болезни 145
• гемоглобин ниже 50 г/л;
• гематокрит менее 0.25-0.20.
Определение степени кровопотери по Г. А. Барашкову (1956)
Метод Г. А. Барашкова основан на определении относительной плотности крови с использованием серии растворов меди сульфата с относительной плотностью от 1.034 кг/л до 1.075 кг/л.
Каплю венозной гепаринизированной крови опускают во флаконы с растворами меди сульфата. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, капля сразу всплывает, если выше — тонет. Если капля крови остается взвешенной в течение 3-4 с, это указывает на соответствие их плотности. Далее о степени кровопотери судят по табл. 15.
Табл. 15. Величина кровопотери соответственно плотности крови
|
Величина кровопотери, мл |
Относительная плотность крови, кг/л |
НЬ, г/л |
Ht% |
А/Д |
Пульс |
|
До 500 600-100 1100-1500 Более 1500 |
1.057-1.054 1.053-1.050 1.049-1.044 1.043 и ниже |
1.8-1.3 101-83 88-63 70 и ниже |
44-40 38-32 30-23 22 и ниже |
Норм. Нерезко снижено Снижено Низкое |
Норм. Слегка учащен Учащенный Нитевидный |
Определение величины кровопотери по методу Burri
Определение величины кровопотери производится по следующей формуле:
Потеря крови (%) =27+44 IgUIH
ШИ — шоковый индекс — отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления.
Кровотечение из язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо дифференцировать с кровотечениями из пищевода, желудка и кишечника другой этиологии.
Программа обследования больных с кровотечением из язвы желудка и 12-перстном кишки
Общий анализ крови, мочи, кала.
Коагулограмма.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Ургентная ФГДС.
ЭКГ.
10. Срочная консультация хирурга.
11. Консультация онколога.
Перфорация язвы
Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. По другим данным — у 6-20% больных. По данным Е. С. Рыс-са преобладания частоты перфорации в зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке не отмечено. Ф. И. Комаров (1995) указывает на большую частоту перфораций дуоденальной язвы. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки. Перфорация (прободение) язвы чаще происходит у лиц в
возрасте от 19 до 45 лет. В старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. У мужчин перфорация язвы наблюдается чаще, чем у женщин.
Перфорация язвы чаще всего протекает типично, в свободную брюшную полость. Реже наблюдается прикрытая перфорация язвы, перфорация в забрюшинную клетчатку.
Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость)
В клинической картине типичной перфорации язвы (в свободную брюшину полость) выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита.
Период болевого шока имеет следующую клиническую симптоматику:
• внезапно появляется чрезвычайно сильная, жестокая, «кинжальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент прободения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространяется по правому (чаще) или левому фланку живота. В дальнейшем боль становится разлитой по всему животу. При поко-лачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается;
• в момент возникновения боли и по мере дальнейшего развития клинической картины перфорации больной принимает вынужденной положение — на спине или на боку с приведенными к животу ногами;
• появляется важнейший симптом — «доскообразное» (резко выраженное) напряжение передней брюшной стенки, вначале в верхней половине живота, в дальнейшем напряжение становится распространенным. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. По образному выражению Г. Мондора «напряжение мышц передней брюшной стенки — сверхпризнак всех абдоминальных катастроф. Напряжение мышц живота является рефлекторным и связано с раздражением брюшины»;
• характерен симптом Щеткина-Блюмберга, который проверяется следующим образом. Пальцами правой руки осторожно и плашмя неглубоко следует надавить на переднюю брюшную стенку, выждать 3-5 с, а затем быстро отнять руку. Этим приемом вызывается легкое сотрясение брюшины, и при наличии перитонита при быстром отнятии руки боль резко усиливается. Симптом Щеткина-Блюмберга является чрезвычайно характерным для острого воспаления брюшины. Следует заметить, что при выраженном напряжении передней брюшной стенки проверять этот симптом не обязательно. Однако этот симптом приобретает большое диагностическое значение в том случае, когда кардинальный признак перфоративной язвы — напряже-
ние мышц живота отсутствует или выражен очень слабо. Это бывает у стариков и лиц с выраженным ожирением и чрезмерным отложением жира в области живота;
• при перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера — тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа (вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;
• может определяться положительный френикус-симптом — выраженная боль при надавливании между ножками m. stemocleidomastoideus (обычно справа) вследствие раздражения диафрагмального нерва;
• лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные;
• примерно у 20% больных бывает однократная рвота. Следует подчеркнуть, что рвота — малохарактерный признак прободной язвы;
• пульс редкий, брадикардия является рефлекторной;
• дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное.
Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Для него характерна следующая симптоматика:
• боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается больным как значительное улучшение состояния;
• появляется состояние эйфории различной степени выраженности;
• сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости — напряжение передней брюшной стенки (у некоторых больных возможно уменьшение этого признака); положительный симптом Щеткина-Блюмберга; уменьшение или исчезновение печеночной тупости; развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением кишечных перистальтических шумов в животе);
• язык и губы сухие;
• брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии;
• артериальное давление снижается, тоны сердца глухие.
Период мнимого благополучия продолжается около 8-12 ч и сменяется перитонитом.
Перитонит — третья стадия типичной перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей симптоматикой:
• появляются тошнота, резко выраженная сухость во рту, икота, жажда; возможна рвота;
• больной заторможен, в терминальной стадии перитонита возможна утрата сознания;
• кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела высокая;
• черты лица заостряются, глаза запавшие («лицо Гиппократа»);
• язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потрескавшиеся;
• живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпации; в отлогих местах живота определяется притупление перку-торного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезновением перистальтических шумов при аускультации живота; болевые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут значительно ослабевать;
• пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии перитонита возможно развитие коллапса;
• дыхание поверхностное, частое;
• диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии.
Перфорация задней стенки нижнего отдела 12-перстной кишки
Этот вид перфорации встречается очень редко. Дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в за-брюшинную клетчатку. Клинически этот вариант проявляется внезапными и очень резкими болями в подложечной области, ирра-диирующими в спину. В дальнейшем интенсивность боли ослабевает. В течение первых двух суток формируется забрюшинная флегмона, основными признаками которой являются лихорадка с потрясающими ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне X-XII грудного позвонков. При пальпации в области этой припухлости определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании — газ (важнейший диагностический признак).
Прикрытая перфорация язвы
Прикрытой называется^ такая перфорация, при которой прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего сальником или стенкой другого органа (печень, кишка). Прикрытая перфорация язвы желудка встречается в 2-15% всех прободений. Прикрытие перфоративного отверстия возможно лишь при наличии следующих условий:
• малый диаметр перфоративного отверстия;
• незначительное наполнение желудка в момент перфорации;
• близость прободного отверстия к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.
В клинической картине прикрытого прободения различают три фазы: прободение язвы, затихание клинической симптоматики, фазу осложнений.
Первая фаза — прободение язвы — начинается внезапно, с интенсивной («кинжальной») боли в эпигастрии, которая может также сопровождаться коллапсом. Развивается напряжение мышц передней брюшной стенки, но оно имеет, как правило, локальный характер (в эпигастрии или в верхней половине живота).
Затем развивается вторая фаза — затихание клинической симптоматики. Перфоративное отверстие прикрывается, острые явления первой фазы затихают, уменьшается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако у многих больных в этой фазе может сохраняться болевой синдром, хотя интенсивность его значительно ослабевает. Характерно отсутствие свободного газа в брюшной полости.
В третьей фазе развиваются осложнения — ограниченные абсцессы брюшной полости, а иногда — разлитой перитонит.
В некоторых случаях прикрытая перфорация не диагностируется, а принимается за обычное обострение язвенной болезни.
При перфорации язвы между листками малого сальника клиническая симптоматика развивается медленно, боли достаточно интенсивные, появляется клиника формирующегося абсцесса малого сальника — снова усиливается локальная боль, пальпируется ограниченный воспалительный инфильтрат (в проекции прикрытой перфорации). Инфильтрат выявляется при ультразвуковом исследовании брюшной полости.
Лабораторные и инструментальные данные
1. OAK: характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов (особенно при развитии перитонита), увеличение СОЭ.
2. ОАМ: возможно появление небольших количеств белка.
3. БАК: повышение содержания в крови билирубина и аланино-вой аминотрансферазы (особенно если перфоративное отверстие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня у-глобулинов, β-глобулинов.
4. При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания в крови мочевины.
5. ЭКГ — выявляются диффузные (дистрофические) изменения в миокарде в виде снижения амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях, возможно смещение интервала ST книзу от линии, экстрасистолическая аритмия.
Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой.
7. УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной области при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону.
Пенетрация язвы
Пенетрация язвы — это проникновение язвы в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют преимущественно в головку поджелудочной железы; реже — в крупные желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, очень редко — в толстую кишку и ее брыжейку.
Медиогастральные язвы пенетрируют чаще всего в тело поджелудочной железы и малый сальник.
Пенетрирующая язва характеризуется следующими проявлениями:
• боли в эпигастральной области становятся интенсивными и постоянными, они теряют характерный ранее суточный ритм и связь с приемом пищи;
• появляется характерная иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва. При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует преимущественно в правую, реже — в левую поясничную область; довольно часто наблюдается иррадиация в спину или боль приобретает опоясывающий характер;
• при пенетрации язвы желудка в малый сальник боли иррадии-руют вверх и вправо (иногда в правое плечо, ключицу); при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца; при пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз и к пупку;
• в проекции пенетрации определяется выраженная локальная болезненность и довольно часто — воспалительный инфильтрат
• появляются симптомы поражения тех органов, в которые пе-нетрирует язва;
• температура тела повышается до субфебрильной.
Лабораторные и инструментальные данные
1. OAK: отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
2. ФГДС: для пенетрирующей язвы характерные круглые или полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг язвы. Кратер язвы глубокий.
3. Рентгеноскопия желудка: значительно увеличивается глубина язвы, ограничена подвижность той зоны, в которой расположена язва.
4. Лапароскопия: можно непосредственно видеть припаянность органа, в который пенетрировала язва, соответственно, к желудку или 12-перстной кишке.
5. УЗИ органов брюшной полости: можно видеть измененную акустическую картину печени или поджелудочной железы при пенетрации язвы в эти органы.
Программа обследования
1. ОА крови, мочи, кала.
2. БАК: содержание в крови билирубина, аминотрансфераз, диастазы (а-амилазы), общего белка и белковых фракций, мочевины, глюкозы.
3. УЗИ органов брюшной полости.
4. ФГДС.
5. Рентгеноскопия желудка (при противопоказаниях к ФГДС).
6. Лапароскопия (если не удается поставить диагноз с помощью вышерекомендованных методов).
Стеноз привратника и 12-перстной кишки
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки осложняется стенозом привратника или начального отдела 12-перстной кишки в 6-15% случаев. Различают органический и функциональный пи-лородуоденальный стеноз. Органический — обусловлен постьяз-венными Рубцовыми изменениями, функциональный — отеком и спазмом пилородуоденальной зоны. Характерной особенностью функционального (динамического) стеноза является то, что он развивается в период обострения язвенной болезни и исчезает после тщательно проведенного лечения и купирования обострения.
Органический стеноз привратника и стеноз 12-перстной кишки имеют идентичную клиническую картину и объединяются термином пилородуоденальный стеноз. Различают три стадии его тече-
ния: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсиро-ванную.
Компенсированный пилородуоденальный стеноз характеризуется умеренным сужением, гипертрофией мышц желудка, усилением его моторной активности. Это приводит к тому, что эвакуация пищи их желудка происходит в обычные сроки или замедлена незначительно. Для компенсированного пилородуоденального стеноза характерна следующая симптоматика:
• после еды возникает чувство переполненности в эпигастраль-ной области;
• часто наблюдается повторяющаяся изжога, обусловленная гаст-роэзофагеальным рефлюксом. Для купирования изжоги больные неоднократно в течение дня принимают соду;
• нередко наблюдаются отрыжка кислым и рвота пищей, приносящая облегчение;
• при рентгенологическом исследовании желудка определяется высоко начинающаяся усиленная сегментирующая перистальтика желудка, но существенного замедления его опорожнения нет.
Продолжительность компенсированной стадии может быть различной от нескольких месяцев до нескольких лет.
Субкомпенсированный стеноз характеризуется следующими основными проявлениями:
• важнейшим признаком является обильная рвота, которая приносит больному значительное облегчение, она позволяет ему избавиться от очень тягостного и мучительного чувства распи-рания желудка. Нередко больной сам вызывает рвоту для облегчения своего самочувствия. В рвотных массах содержится пища, съеденная накануне или даже вечером;
• очень характерна отрыжка тухлым;
• довольно часто беспокоят значительные боли и чувство распи-рания в эпигастрии даже после приема небольшого количества пищи;
• отмечается прогрессирующее похудание больного, однако в начале субкомпенсированной стадии оно выражено не резко;
• при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические волны, направляющиеся слева направо;
• при перкуторной пальпации верхней половины живота соответственно расположению желудка (особенно в антральном отделе) определяется выраженный шум плеска через несколько часов после еды и даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка;
• рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное его расширение,
вначале оживленная, усиленная, но затем быстро ослабевающая перистальтика. Наиболее характерным рентгенологическим признаком является нарушение эвакуаторной функции желудка: контрастное вещество остается в желудке 6 и более часов, а иногда и более суток.
Длительность субкомпенсированной стадии составляет от нескольких месяцев до 1 i/z-2 лет.
Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз обусловлен все более ослабевающ
