АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ
Под аневризмами понимают ограниченное или диффузное расширение сосуда с
увеличением его диаметра не менее чем в 2 раза.
Аневризмы грудной аорты. По данным патологоанатомических вскрытии, частота
аневризм указанной локализации варьирует в пределах 0,9--1,1%.
Этиология и патогенез: к развитию аневризм приводят врожденные заболевания
(коарктация аорты, синдром Мар-фана, врожденная извитость дуги аорты) и
приобретенные (атеросклероз, сифилис, неспецифический аортоартериит,
ревматизм). Образование аневризмы грудной аорты может быть связано с травмой
грудной клетки.
При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты,
изменяется обратная диастолическая волна, возрастает нагрузка на левый
желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных возникает
недостаточность аортального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических
нарушений.
Патологическая анатомия: по форме аневризмы бывают мешковидными и
веретенообразными. Для первых характерно локальное выпячивание стенки аорты,
занимающее не более половины ее диаметра, для вторых--диффузное расширение всей
окружности аорты. Аневризмы в зависимости от строения стенки делят на истинные и
ложные. При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется, при
ложных -- она представлена рубцовой соединительной тканью. Примером ложных
аневризм служит травматическая аневризма. При атеросклерозе первоначальные
изменения развиваются в интиме, в которой формируются атеросклеротические
бляшки. Со временем наступает разрушение эластического каркаса средней оболочки,
ее атрофия, истончение, что и ведет к образованию аневризмы. При сифилисе в
первую очередь страдает средняя оболочка аорты, мышечные и эластические волокна
которой подвергаются деструкции. Для неспецифического аортоартериита,
являющегося аутоиммунным заболеванием, характерно поражение всех слоев
сосудистой стенки, в которых вначале отмечают явления продуктивного воспаления,
а затем и склероза. При синдроме Марфана (см. далее) наблюдают недоразвитие
эластики и очаги медионекроза.
Клиника и диагностика: клиническая картина зависит от локализации аневризмы,
которая может располагаться в области дуги, восходящем и нисходящем отделах
грудной аорты, и ее размеров. При небольших аневризмах клинических проявлений
может не быть.
Характерны боли обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением
нервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в
груди и иррадиируют в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аорты
больные отмечают боли за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты -- в спине.
Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, больные жалуются на головные боли
и отек лица. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость
голоса вследствие сдавления возвратного нерва, иногда появляется дисфагия,
обусловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на одышку и кашель,
связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда они
испытывают затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении.
При больших аневризмах, разрушающих грудину и ребра, видно пульсирующее
выпячивание на передней поверхности грудной клетки. Иногда осмотр позволяет
выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, отечность шеи,
цианоз лица, обусловленные затруднением венозного оттока из верхней половины
туловища. При сдавлении шейного симпатического ствола появляется синдром
Горнера.
Больные с синдромом Марфана обычно высокого роста, имеют узкое лицо,
непропорциональную длину конечностей и "паукообразные" пальцы, у них иногда
отмечают кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку; у 50% больных имеется
поражение глаз, вызванное эктопией хрусталика.
Асимметрия пульса на верхних конечностях наблюдается лишь у тех больных с
аневризмами грудной аорты, у которых имеется поражение брахицефальных сосудов.
При перкуссии нередко выявляется расширение границ сосудистого пучка вправо от
грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при
аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье
справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости
аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью
аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается
систолодиастолический шум.
Рентгенологический признак аневризмы грудной аорты -- наличие гомогенного
образования с ровными четкими контурами, неотделимого от тени аорты и
пульсирующего синхронно с ней. Аневризмы восходящего и нисходящего отделов
аорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции. При
рентгенологическом исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой
трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.
Изотопная ангиография на гамма-камере с 99-mТc пертехнетатом позволяет
установить повышенное контрастирование аневризматического мешка.
Ангиография дает возможность подтвердить диагноз. Методом выбора является
ангиография с катетеризацией грудной аорты по Сельдингеру. Она позволяет
уточнить локализацию и размеры аневризмы, провести дифференциальный диагноз с
новообразованиями легких и средостения.
Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. Большинство больных
умирает в течение первых 2--3 лет от разрывов аневризмы или сердечной
недостаточности. Самый тяжелый прогноз при расслаивающих аневризмах, для которых
характерно расслоение стенки аорты на различном протяжении с образованием
диффузных аневризм. Процесс начинается с надрыва и отслойки ннтимы, вследствие
чего образуется дополнительный канал (ложный просвет), в нем возникает тромб,
суживающий просвет аорты; у других больных происходит быстрый рост
аневризматического мешка, заканчивающийся его разрывом с последующим
смертельным кровотечением.
Лечение: наличие аневризмы грудной аорты является показанием к операции. При
небольших мешковидных аневризмах возможна краевая резекция с последующим швом
аорты или вшиванием в дефект стенки аорты синтетической заплаты. У остальных
больных выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Наибольшие
технические трудности представляют оператив
ные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют и
реконструкцию брахицефальных артерий.
Расслаивающие аневризмы грудной аорты -- вид аневризм, характеризующийся
расслоением стенки аорты с образованием диффузных аневризм. Они составляют 20%
от аневризм грудной аорты и 6% от всех аневризм аорты. Наиболее частой причиной
их развития является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии
сопутствующей артериальной гипертензии. Процесс начинается с надрыва и отслойки
интимы, вследствие чего образуется дополнительный канал в стенке аорты (ложный
просвет) и формируется расслаивающая аневризма. Различают три типа расслаивающих
аневризм: I тип -- расслоение восходящего, грудного и брюшного отделов аорты; II
тип -- расслоение восходящего отдела; III тип -- расслоение нисходящего и брюшного
отделов аорты.
Клиника и диагностика: начало заболевания, связанное с надрывом интимы и
образованием пристеночной гематомы, характеризуется внезапным появлением
чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею,
верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального давления и
двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному
диагнозу инфаркта миокарда.
Когда расслоение начинается с восходящей аорты (первый и второй типы
расслаивающих аневризм), возможно острое развитие аортальной недостаточности с
появлением характерного систоло-диастолического шума на аорте, а иногда и
коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс
коронарных артерий. Нарушение кровотока по брахицефальным артериям ведет к
тяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и др.) и асимметрии
пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы
на нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления
висцеральных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточности нижних
конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты со смертельным
кровотечением в плевральную полость или полость перикарда.
Выделяют три формы клинического течения расслаивающих аневризм: острую,
подострую и хроническую. Для острой формы характерно быстрое нарастание
симптомов, и летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1--2 сут.
При подострой форме длительность течения заболевания варьирует от нескольких
дней до 2--4 нед. Хронические аневризмы развиваются на протяжении нескольких
месяцев.
В диагностике расслаивающих аневризм важная роль принадлежит
рентгенологическому исследованию, эхокардиографии, аорто-графии.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить расширение тени
средостения, аорты, а иногда и наличие гемоторакса. Эхокардиография дает
возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, недостаточность
аортального клапана.
Ангиографическими признаками расслаивающих аневризм являются расширение,
деформация, двойной контур аорты, отсутствие контрастирования ее ветвей.
Электрокардиографическое исследование помогает исключить инфаркт миокарда.
Лечение: в остром периоде основные мероприятия должны быть направлены на снятие
боли, снижение артериального давления. В ряде случаев это позволяет перевести
острые расслоения в хронические и оперировать больных в более благоприятных
условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальной
недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва или
разрыв аневризмы являются показаниями к экстренной операции.
В зависимости от размеров аневризмы у одних больных производят ее резекцию,
сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец,
у других -- резекцию с протезированием участка аорты. При наличии аортальной
недостаточности операцию дополняют протезированием аортального клапана.
Аневризмы брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаются в
0,16--1,06% случаев. Основной причиной их развития является атеросклероз. У
подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже отхождения
почечных артерий.
Клиника и диагностика: боли в животе -- наиболее постоянный симптом, локализуются
обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть
постоянными, ноющими или носить приступообразный характер, иногда иррадиируют в
поясничную или паховую область. У некоторых больных боли локализуются
преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на
нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства.
Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение
тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторых
больных снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, отрыжка, запоры,
похудание. Иногда аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно.
При осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенку
видна усиленная пульсация аневризмы. При пальпации в верхней половине живота,
чаще слева от средней ее линии, определяюта-пульсирующее опуходевцаное
образование плотноэластической консистенции, безболезненное или
малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием слышен
систолический шум. проводящийся на бедренные артерии.
Обнаружение опухолевидного образования нередко служит причиной диагностических
ошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однако
обнаружение у больных систолического шума при аускультации (75%) помогает
поставить правильный диагноз.
Обследование больных с подозрением на аневризму брюшной аорты следует начинать с
обзорной рентгенографии брюшной полости. У половины больных на рентгенограммах
можно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. Изредка на
снимках видна изъеденность-переднего края тела II--V поясничных позвонков.
Изотопная аортография на гамма-камере с 99mТс пертехнетатом выявляет хорошее
контрастирование аневризматического мешка даже при наличии в нем большого
количества тромботи-ческих масс. Ультразвуковое сканирование и компьютерная
томография позволяют выявить аневризмы небольших размеров.
Обычные общеклинические и инструментальные методы исследования дают возможность
поставить правильный диагноз у больший ства больных Вот почему показания к
аортографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают четких
данных, подозревается поражение висцеральных и почечных артерий, необходимо
уточнить состояние дистального кровеносного русла. Для выполнения ангиографии
используют методику Сельдингера.
Прогноз при аневризмах брюшной аорты неблагоприятный. Почти все больные
погибают в течение первых 3 лет от разрыва аневризмы аорты, сопровождающегося
кровотечением Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже -- в
брюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризма аорты в органы
желудочно-кишечного тракта (в двенадцатиперстную кишку) и нижнюю полую вену
При разрывах аневризм аорты больные отмечают внезапное появление интенсивных
болей в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую
слабость. При больших гематомах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевой
пузырь, боли могут иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда
возникают дизурические расстройства.
Как правило, развивается тяжелое коллаптоидное состояние, сопровождающееся
снижением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом.
При этом у больных с прорывом аневризмы аорты в органы желудочно-кишечного
тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул.
При осмотре у большинства больных определяется вздутие живота. Если прорыв
аневризмы аорты произошел в забрюшинное пространство, живот чаще мягкий, при
прорыве ее в свободную брюшную полость появляется защитное напряжение мышц
передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинства больных в
брюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, над
которым выслушивается систолический шум.
Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей
сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над
пальпируемым образованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачье
мурлыканье").
Лечение: хирургическое. Выполняют резекцию аневризмы брюшной аорты с последующим
ее протезированием. При больших
аневризмах аорты стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими
тканями, в связи с чем его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных
вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем
операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него
тромботических масс и протезированию аорты .
