Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующиеся хроническим воспалением экзокринных желез, секретируюших преимущественно IgA, прежде всего слюнных и слезных, с постепеннным развитием их секреторной недостаточности в сочетании с различными сис¬темными проявлениями. Описана шведским офтальмологом Шег-реном в 1933 г.
Наряду с болезнью выделяют синдром Шегрена (вторичный синдром Шегрена) — поражение слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез с развитием хронического сиалоаденита и ксеростомии при аутоиммунных заболеваниях — РА, СКВ, ССД, хроническом активном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, аутоиммунном тиреоидите и др.
Болезнь и синдром Шегрена встречаются у женщин в 20-25 раз чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 20-50 лет.
Этиология и патогенез
Причины заболевания неизвестны. Предполагается роль наследственного фактора, у больных часто обнаруживаются антигены HLA Bg, DW3, DW2. Не исключается роль вирусной инфекции, в частности ретровирусов, которые вызывают экспрессию HLA DR-антигена и транслокацию аутоантигенов на мембраны эпителиальных клеток с последующей активацией В-лимфоцитов на фоне недостаточности Т-супрессоров (Jacobsson, 1995).
Основным патогенетическим фактором является развитие аутоиммунных реакций с появлением антител к ткани протоков слюнных, слезных и других экзокринных желез (поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка). Аутоиммунный характер заболевания подтверждается обширной лимфоидной инфильтрацией пораженных слезных и слюнных желез, а также обнаружением не только органоспецифических (к слезным и слюнным желе¬зам), но и органонеспецифических аутоантител (РФ, антиядерных антител, антител к антигенам SA/Ro и SS-B/La). Лимфоидные инфильтраты при болезни Шегрена продуцируют большое количество интерлейкина-2, интерлейкина-б и интерлейкина-10, способ¬ствующих развитию аутоиммунных реакций. При генерализованном течении заболевания (у 30% больных) в процесс вовлекаются мышцы (миозит), почки (интерстициальный нефрит), сосуды (продуктивно-деструктивный васкулит).
Клиническая картина
1. Поражение слезных желез, роговицы, конъюнктивы, ксерофтальмия в виде сухого кератоконъюнктивита, что проявляется ощущением инородного тела в глазу, светобоязнью, жжением в глазах, покраснением глаз, отсутствием слез, эрозиями и помутнением роговицы.
3. Поражение других экзокринных желез со снижением функции, что проявляется сухостью кожи, влагалища, пищевода, носа, глотки, трахеитами, бронхитами, дисфагией, ринитами, гастритом с секреторной недостаточностью, вплоть до ахилии, хроническим панкреатитом со снижением вне""'есекреторной функции.
4. Полиартралгии или развитие полиартрита по типу РА.
5. Системные проявления: лихорадка, лимфаденопатия, васкулиты, миозиты, увеличение печени, селезенки, поражение почек, синдром Рейно.
Клиника болезни Шегрена зависит от варианта течения. При хроническом течении превалируют признаки поражения экзокринных желез, при подостром — дополнительно в процесс вовлекаются почки, легкие, развиваются некротизирующий васкулит, поражение нервной системы (периферическая полинейропатия, невриты, цереброваскулиты), реже развивается гепатоспленомегалия.
На коже голеней, стоп, бедер, живота, туловища могут быть высыпания по типу геморрагического васкулита, в основе которого лежит повышение содержания в крови и отложение в стенках капилляров γ- или криоглобулинов Сыпь сопровождается зудом и болезненным жжением. Геморрагический васкулит, обусловленный преимущественно криоглобулинами, сопровождается появлением пузырьков и пустул с геморрагическим содержимым, имеется четкая связь высыпаний с переохлаждением.
Может вовлекаться в патологический процесс щитовидная железа (гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоицита с последующим развитием гипотиреоза).
Классификация
(Институт ревматологии РАМН)
I. Течение
• подострое;
• хроническое.
II. Стадии развития
• начальная;
• выраженная;
• поздняя.
III. Степень активности
• минимальная (I);
• умеренная (II);
• высокая (III).
Хроническая форма болезни Шегрена наблюдается у 40% больных более пожилого возраста, она преимущественно железистая; подострая форма встречается у 60-70% больных более молодого возраста, характеризуется не только железистыми, но и вне-железистыми проявлениями.
Высокая степень активности — характеризуется выраженной клиникой паротита, стоматита, кератоконыонктивита, неэрозивного артрита, системными поражениями, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, выраженными лабораторными признаками воспаления.
Умеренная активность — наряду с уменьшением воспалитель¬ных проявлений болезни наблюдается тенденция к деструктивным изменениям в слюнных, слезных железах, менее выражены признаки иммунологической и воспалительной активности.
Минимальная активность — преобладают функциональные, дистрофические, склеротические изменения слезных, слюнных желез с развитием тяжелых явлений сухого кератоконъюнкгивита, ксеростомии, атрофического гастрита. Лабораторные признаки воспаления выражены слабо.
Диагностические критерии
Диагностические критерии болезни Шегрена представлены в табл. 16 и 17.
Диагностические критерии болезни Шегрена (Janin, 1995, Wall. 1995)
I. Офтальмологические симптомы (положительный ответ хотя бы на один из следующих вопросов)
1. Имеется ли у вас ощущение сухости глаз на протяжении более чем 3 месяцев?
2. Имеется ли у вас ощущение песка в глазах?
3. Используете ли вы искусственные слезы более чем 3 раза в день?
II. Стоматологические симптомы
1. Имеется ли у вас ощущение сухости во рту на протяжении более чем 3 месяцев?
2. Припухали ли у вас слюнные железы
3. Часто или вам приходится запивать сухую пищу
III. Результаты обследований, позволяющее подтвердить вовлечение глаз в патологический процесс (положительный результат как минимум на один из следующих двух тестов)
1. Тест Ширмера* (S 5 мм за 5 мин)
2. Окраска бенгальской розовой" (счет > 4 в соответствии с системой счета Bijsterveid)
IV. Гистология
' Более четырех очагов скопления по 50 мононуклеарных клеток на площади 4 мм2 в биоптатах малых слюнных желез, что соответствует «focus score» > 1
V. Положительный результат как минимум одного из трех следующих исследований
1. Сцинтиграфия
2. Сиалография
3. Нестимулированная сиалометрия (5 1.5 мл за 15 мин)
VI. Аутоантитвпа (присутствие в сыворотке как минимум одного из следующих аутоантител)
1. Антитела к SS-A/Ro или SS-R/L-антигенам
2. Антинуклеарные антитела
3. Ревматоидный фактор
Примечания:
• Тест Ширмера проводится с полоской обычной фильтровальной бумаги шириной 5-6 мм. Ее конец закладывается за нижнее веко. Результат (увлажнение полоски) оценивается через 5 мин.
•* Окраска 1% раствором бенгальской розовой — роговично-конъюнктивальиая окраска, выявляющая степень дистрофических изменений роговицы и конъюнктивы.
Диагноз считается достоверным при наличии хотя бы одного положительного ответа по каждому из пунктов. Из перечисленных методов обследования наиболее информативными являются сиа-лография с йодистыми контрастными веществами и биопсия ма¬лых слюнных желез.
Критерии исключения болезни Шегрена: предшествующие лимфома, СПИД, саркоидоз, реакция трансплантата против хо¬зяина.
Табл. 17. Диагностические критерии болезни Шегрена (предложены на I Международном семинаре по изучению первичного синдрома Шегрена, 1986)
I. Сухой кератоконъюнктивит
• снижение слюновыделения с использованием теста Ширмера (<10 мм/5 мин)
• окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоросцеином
II. Паренхиматозный паротит
• обнаружение полостей >1 мм при сиалографии
• снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой (менее 2.5 мл/5 мин)
• очагово-диффузмая, диффузная линфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах слюнных желез
III. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания
• положительный ревматоидный фактор в латекс-тесте (титр >1:80)
• положительный антинуклеарный фактор с использованием в качестве субстрата клеточной линии Нер-2 (титр>1:100)
• обнаружение Ro/La-антиядерных антител
Диагноз определенной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и исключении СКВ, РА, ССД, аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний.
Диагноз вероятной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии третьего критерия и следующих признаков:
• неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастирования протоков V, VI порядка при сиа¬лографии;
• снижение слезовыделения от 20-10 мм/5 мин по тесту Ширме¬ра после стимуляции 10% раствором аммиака;
• окрашивание I степени эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоросцеином;
• незначительное увеличение околоушных слюнных желез.
Если у больных с вероятным диагнозом болезни Шегрена в течение срока более 1 года не появятся одновременно первые два критерия (I и II), то скорее всего, речь идет о вторичном синдроме, чаще в сочетании с СКВ или РА.
В поликлинических условиях В. И. Васильев, М. В. Симонова и Т. Н. Сафонова (1997) рекомендуют учитывать комплекс сле¬дующих клинико-лабораторных проявлений:
1. Артралгии, реже — неэрозивный артрит мелких суставов кистей.
2. Рецидивирующий паротит или постепенное увеличение слюнных желез.
3. Сухость слизистой оболочки полости рта, носоглотки и быстрое развитие преимущественно пришеечного кариеса.
4. Рецидивирующий хронический конъюнктивит.
5. Синдром Рейно.
6. Стойкое увеличение СОЭ (свыше 30 мм/ч).
7. Гипергаммаглобулинемия (20%).
8. Ревматоидный фактор (титры более 1:80).
Наличие 4 и более симптомов позволяет в 80-90% случаев за¬подозрить и в дальнейшем подтвердить с помощью специальных методов диагноз болезни или синдрома Шегрена.
Лабораторные данные
1. OAK: умеренная анемия, лейкопения, повышение СОЭ.
2. БАК: Гипергаммаглобулинемия, повышение уровня общего белка, серомукоида, фибрина, сиаловых кислот.
3. ИИ: повышение в крови уровня IgM и IgG, появление РФ в средних и высоких титрах, антител к ДНК, изредка — волчаночных клеток, антител к'выводным протокам экзокрин-ных желез, коллагену, гладким мышцам, щитовидной железе и т. д., снижение количества Т-лимфоцитов, увеличение В-лим-фоцитов, появление антител к SS-A/Ro и SS-B/La.
