ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) — хроническое заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально, что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пищевода или нет.
Распространенность ГЭРБ в популяции составляет 15–25 % (Locke и соавт.1998). Согласно данным обзора Gallup, в США 44 % населения 1 раз в месяц жалуются на изжогу, 18 % населения — 1 раз в неделю. В Украине отсутствуют сов_
ременные эпидемиологические данные о распространенности ГЭРБ. Косвенно о распространенности ГЭРБ в нашей стране можно судить по результатам российских исследований: в России изжогу испытывают 61,7 % мужчин и 63,6 %
женщин, при этом 10,3 % мужчин и 15,1 % женщин — часто или постоянно.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з ГЭРБ мультифакториальны и полностью не изучены. Известно, что основным патогенетическим фактором развития ГЭРБ является соляная кислота. Каждый эпизод рефлюкса является следствием не_
достаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) на фоне его понижен ного базального давления или увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления.
Причины недостаточности НПС:
• диафрагмальная грыжа — основная анатомическая причина;
• беременность;
• курение;
• различные диетические факторы;
• метеоризм;
• дуоденостаз;
• воспалительные заболевания органов пищеварения, при которых в повы_
шенном количестве выделяются простагландины Е1, Е2 и цитокины
(пептические язвы, панкреатиты, холециститы);
• применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, ан_
тагонисты кальция, бета_адреноблокаторы, теофиллин и др.);
• склеродермия;
• хирургические вмешательства;
• пневмокардиодилатация и др.
К л а с с и ф и к а ц и я. В связи с широким спектром проявлений ГЭРБ, вари_
абельностью чувствительности и специфичности методов, применяющихся для
диагностики, эффективная классификация ГЭРБ пока отсутствует.
Клинические варианты ГЭРБ:
• эрозивная ГЭРБ (синонимы: эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ
с эзофагитом).
Осложнения эрозивной ГЭРБ: пептическая язва пищевода, кровотечение, стриктуры пищевода. Степень эзофагита определяют в соответствии с эндоскопической Лос_анджелесской классификацией:
степень А — одно (или более) повреждение, длиной менее 5 мм, ограниченное пределами одной складки слизистой оболочки пищевода;
степень В — одно (или более) повреждение слизистой, длиной более 5 мм, ограниченное пределами одной складки;
степень С — одно (или более) повреждение слизистой оболочки, которое распространяется на 2 складки (и более), но занимает менее 3/4 окружности пищевода;
степень D — одно (или более) повреждение слизистой оболочки, зах_ватывающее более 3/4 окружности пищевода;
• неэрозивная ГЭРБ (синонимы: НЭРБ, эндоскопически негативный вари_
ант, ГЭРБ без эзофагита);
• пищевод Барретта (ПБ, кишечная метаплазия неполного типа в дисталь_
ном отделе пищевода):
короткий сегмент ПБ — смещение Z_линии проксимально от пище_
водно_желудочного перехода и/или неровная Z_линия с "языками"
цилиндрического эпителия менее 3_х см;
длинный сегмент ПБ — смещение Z_линии проксимально от пище_
водно_желудочного перехода и/или неровная Z_линия с "языками"
цилиндрического эпителия более 3_х см.
МСКБ_10. Классификация ГЭРБ:
• класс Х (К00_К93) — "Болезни органов пищеварения";
• блок К20_К31 — "Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки";
• рубрика К21 — "Гастроэзофагеальный рефлюкс".
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я
Типичные симптомы ГЭРБ:
• изжога — ощущение жжения за грудиной, которое иррадиирует вверх, по
направлению к шее. Изжога появляется вследствие длительного контакта
кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пи_
щевода;
• отрыжка кислым (регургитация) — ощущение обратного тока желудочно_
го содержимого с образованием кислого привкуса во рту.
Считают, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не
менее 2_х раз в неделю, однако ГЭРБ нельзя исключить и при более редкой час_
тоте изжоги. Таким образом, пациентов, у которых симптомы появляются с час_
тотой дважды в неделю в течение 4–8 недель и более, необходимо рассматри_
вать, как имеющих ГЭРБ.
К21
К21.0
К21.9
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Особенности изжоги у больных ГЭРБ:
• появление через 1–1,5 ч после еды (чаще) или в ночное время (поздняя
изжога). Нередко изжога может появляться и раньше (через 30 мин после
еды), особенно после обильного приема пищи, богатой жирами или кис_
лотой (например, цитрусовые). В тяжелых случаях изжога может сохра_
няться в течение большей части дня;
• появление изжоги отчетливо связано с ситуациями, повышающими внут_
рибрюшное давление, и изменением положения тела (горизонтальным —
в ночные часы, резкими наклонами — в дневное время);
• уменьшение изжоги в положении стоя, при проглатывании слюны, питье
воды, молока, щелочных растворов (соды), после приема патентованных
антацидов или препаратов альгиновой кислоты.
Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими факто_
рами наличия или отсутствия эзофагита, но продолжительность болезни ассо_
циируется с высоким риском развития ПБ — состояния, при котором в 50 раз
увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода.
Практический опыт свидетельствует, что имеется существенное несоответ_
ствие между наличием или отсутствием симптомов ГЭРБ и эндоскопическими
изменениями в пищеводе. Так, популяционные исследования показывают дос_
таточно высокую распространенность рефлюкс_эзофагита (5–10 %) у взрослых
бессимптомных пациентов, а около 32 % больных рефлюкс_эзофагитом, наобо_
рот, вообще не имеют симптомов ГЭРБ. Результаты эндоскопического обследо_
вания пациентов с изжогой, как основным симптомом, свидетельствуют, что
рефлюкс_эзофагит имеется только у 30–40 % из них, то есть большинство паци_
ентов имеют НЭРБ.
Различить эрозивную ГЭРБ и НЭРБ только на основании симптомов невоз_
можно, но между этими формам существуют некоторые клинические различия.
Установлено, что НЭРБ чаще развивается в молодом возрасте, у женщин, среди
лиц с меньшей массой тела и меньшей частотой сопутствующих диафрагмаль_
ных грыж (около 24 %), чем при эрозивной ГЭРБ (около 56 %). При НЭРБ дос_
товерно чаще диагностируют экстраэзофагеальные и атипичные проявления.
Все это позволяет предположить, что эндоскопически негативная ГЭРБ и эзо_
фагит, по сути, являются разными заболеваниями. Как правило, НЭРБ не прог_
рессирует, хотя выраженность изжоги, по данным некоторых контролируемых
исследований, при ней не меньше, чем при эрозивной ГЭРБ.
Предполагают, что больные с НЭРБ представляют патогенетически неодно_
родную группу, складывающуюся из подгрупп: больных с повышенным кислот_
ным рефлюксным воздействием, больных с повышенным воздействием некис_
лотных внутрипищеводных стимулов (некислотный рефлюкс, дисмоторные яв_
ления), больных с гиперсенситивным пищеводом (повышенная чувствитель_
ность к физиологическому воздействию кислоты) и др.
Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.
Атипичные симптомы ГЭРБ:
• пищеводные:
загрудинная боль некардиального генеза;
необструктивная дисфагия;
globus hystericus;
• внепищеводные (экстраэзофагеальные):
легочные — рефлюкс_индуцированная астма, хронический кашель,
повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких;
оториноларингологические — осиплость голоса, задний хронический
ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий сред_
ний отит, оталгия;
стоматологические — повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение
неприятного запаха изо рта).
Механизмы развития внепищеводных симптомов и синдромов при ГЭРБ:
прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный и эзофагокардиальный
рефлексы.
Д и а г н о с т и к а. Исходя из современных подходов, ГЭРБ следует относить к
заболеваниям, при диагностике которых акцент ставят не на инструментальных
или лабораторных методах, а, в первую очередь, на клинических проявлениях.
При отсутствии тревожных симптомов у молодых пациентов (до 40 лет) и
продолжительности изжоги до 5 лет, исходя из современных международных
рекомендаций, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) не проводят; диагноз
ГЭРБ предварительно ставят на основании наличия типичных симптомов — из_
жоги и/или регургитации — и назначают эмпирическое лечение одним из инги_
биторов протонной помпы (ИПП) в полной дозе.
Методы диагностики ГЭРБ:
• неинвазивные:
оценка клинических проявлений;
ИПП_тест;
видеокапсульная эндоскопия (при подозрении на ПБ);
рентгенологическое исследование;
сцинтиграфия пищевода;
• инвазивные:
верхняя эндоскопия (включая хромоэндоскопию с биопсией при по_
дозрении на ПБ);
тест Бернштейна;
24_часовой внутрипищеводный рН_мониторинг;
интрагастральная рН_метрия (для оценки риска развития ГЭРБ и эф_
фективности ее лечения);
пищеводная манометрия и метод внутрипищеводного баллонного
растяжения пищевода;
24_часовой мониторинг концентрации билирубина в пищеводе;
24_часовая импедансометрия.
