76.Гіпоталамо-гіпофізарні захворювання, які можуть супроводжуватися ожирінням.
1. Хвороба Баракера-Сімондса (прогресуюча ліподистрофія).
Частіше спостерігається у жінок в молодому віці. Характеризується непропорційним розподілом жирової клітковини, а саме: атрофією підшкірної жирової клітковини в ділянці шиї , обличчя, плечового пояса, грудної клітки (в жінок) або лише обличчя (в чоловіків) при нормальному або, частіше, надлишковому відкладанні жиру в нижній половині тулуба, стегнах, ногах, по типу “галіфе”.
Захворювання може перебігати і без будь-яких супутніх змін в нервовій та ендокринній системі, а хворих турбують лише косметичні недоліки.
2. Хвороба Деркума (генералізований, болючий ліпоматоз).
Частіше спостерігається у жінок в клімактеричному періоді. Характеризується локалізованими, болючими жировими відкладаннями (вузлами) в підшкірній жировій клітковині. Порушення жирового обміну поєднується з нервово-психічними розладами (астенізація ЦНС, неврози) та ендокринними змінами, в тому числі і порушення функції статевих залоз.
Жирові вузли частіше визначаються на фоні універсальної огрядності, рідше у хворих з нормальною масою тіла. Вузли болючі, чешуться, шкіра над ними червона.
3. Хвороба Бабінського-Фреліха. (адіпозо-генітальна дистрофія).
Характеризується ожирінням і гіпогеніталізмом. Частіше спостерігається у хлопчиків (можливо це пов’язано з більш вираженими ознаками гіпогеніталізма у дітей і підлітків чоловічої статі). Вік - дитячий або підлітковий.
Характерним є відкладання підшкірної жирової клітковини по диспластичному типу, шкіра чиста, звичайного кольору, оволосіння в постпубертатному періоді у хлопчиків по жіночому типу.
Розвиток первинних і вторинних статевих ознак різко затримані. У хлопчиків малі розміри калитки, статевого члена, часто є крипторхізм. Гіпоплазію статевого апарату у дівчаток вдається виявити лише при гінекологічному дослідженні. У хворих часто є відставання у рості.
Функція внутрішніх органів у початкових стадіях не порушена. Зміни з’являються при прогресуванні ожиріння (задишка, серцебиття, закрепи, порушення сну тощо).
Зміни з боку нервової системи залежать від характеру і локалізації патологічного процесу, що лежить в основі даної хвороби.
В походженні ендокринного ожиріння велику роль відіграє порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції. Його виділяють в окрему форму, оскільки ожиріння в таких хворих є симптомом ендокринної патології.
1. Синдром Лоренса-Муна-Бідля.
Відмічається схожість симптоматики до адіпозогенітальної дистрофії і характеризується схожим ожирінням, гіпогеніталізмом, порушенням процесу роста, дебільністю, пігментним ретинітом, кістковими аномаліями: полідикталією, синдактилією, деформацією кісток черепа, грудної клітки, вродженими вадами серця.
2. Синдром Морганьї-Стюарда-Мореля (діабет бородатих жінок).
Спостерігається у молодих жінок і частота випадків збільшується до періоду клімаксу. Характеризується:
1) ожирінням, підшкірна жирова клітковина при цьому розподіляється в ділянці підборіддя, живіт відвисає у вигляді фартука, молочні залози відвислі; шкіра дрябла; смуги розтягу відсутні;
2) патологічним оволосінням (ріст бороди і вусів);
3) потовщенням внутрішньої пластинки лобної кістки (основною і найбільш частою скаргою хворих є головний біль в ділянці лобу і потилиці і його інтенсивність не залежить від ступеня гіперостозу);
4) артеріальною гіпертензією;
5) порушенням вуглеводневого обміну (діабет).
77.Синдром Штейна-Левінталя.
В основі лежить полікістоз яйників і характеризується ожирінням, дисменореєю, безпліддям, недорозвитком матки, наявністю ознак вірилізації (вуси, борода) при збережених молочних залозах, є ознаки маскулінізації.
4. Ожиріння (діенцифальний синдром) по типу хвороби Іценко-Кушинга.
Характеризується ожирінням по диспластичному типу (лице, живіт, шия) при худих кінцівках, наявністю стрий, а також порушенням вегетосудинної регуляції.
Післяпологове ожиріння або післяпологовий нейроендокринний синдром (ПНЕС) - особлива форма порушення менструальної і репродуктивної функції на фоні збільшення маси тіла після вагітності (частіше ускладненої токсикозами), яка закінчилася артифіціальними або самовільними абортами чи пологами. ПНЕС є частою причиною ендокринного безпліддя.
Основними клінічними симптомами є ожиріння, ановуляторна гіпофункція яйників, помірний гіпертрихоз, тенденція до гіпертензія і гіперглікемії, а також симптоми гіпоталамічних (діенцифальних) порушень: головний біль, головокружіння, швидка втомлюваність, поліурія, поліфагія, полідіпсія, гіпертермія. Інтенсивність гіперглікемії і гіпертензії залежать від тривалості захворювання. Для ожиріння характерно: прогресуюче наростання маси тіла протягом 3-12 місяців після абортів чи пологів, масоростовий індекс, як правило, більше 30, розподіл підшкірної жирової клітковини по кушингоїдному типу, наявність стрий від блідого до яскраво-рожевого кольору на шкірі живота, стегон, сідниць.
78. ХВОРОБА ІЦЕНКО-КУШИНГА. Етиологія, патогенез, патоморфологія.
Визначення. Захворювання, зумовлене первинним ураженням підкоркових і стовбурових утворень (гіпоталамус, таламус) з наступним включенням в патологічний процес гіпофізу і кори наднирників.
Етіологія. Захворювання повязують з черепно-мозковими травмами, інфекціями, інтоксикаціями, вагітністю, пологами, гормональною перебудовою в період клімаксу.
Патогенез. Вважають, що головним в патогенезі є порушення в ЦНС на рівні серотонінових і дофамінових рецепторів. Серотонін підвищує активність системи: кортикотропін-рилізінг-гормон (КРГ) - АКТГ - кортизол, а дофамін - гальмує її. В ре¬зультаті порушення медіаторного контролю секреції КРГ виникає надлишкова секреція АКТГ, яка є основним патогенетичним фактором захворювання. Гіперпродукція АКТГ підсилює функцію пучкової і сітчастої зон кори наднирників. Збільшення продукції глюкокортикоїдів веде до артеріальної гіпертензії, остеопорозу, появи широких смуг розтягнення шкіри (стрії), ожиріння, зниження резистентності до інфекції, розвитку цукрового діабету (стероїдного). Посилення продукції стероїдних гормонів призводить до гірсутизму, акне.
Патоморфологія. Гіперплазія або аденоматоз клітин аденогіпофізу або аденокарцинома. При великих розмірах пухлини можливе руйнування стінок турецького сідла. В наднирниках двобічна гіперплазія пучкової зони та атрофія чи фіброзні зміни сітчатої і клубочкової зон. При наявності пухлини в одному наднирнику має місце атрофія іншого. У яйниках виявляють склероз паренхіми, кістозне переродження, в яєчках – атрофію. Подібні зміни спостерігаються в щитовидній та підшлунковій залозах. Остеопороз розповсюджений в плоских кістках – хребта, черепа, тазу.
79. Хвороба Іценко –Кушинга.Клінічна картина. Скарги на слабість, розлади статевої функції, ожиріння, смуги розтягнення на шкірі живота, гіпертрихоз у жінок, облисіння у чоловіків, біль голови, в спині і кінцівках.
Об’єктивно: диспластичне ожиріння з переважним відкладанням жиру в ділянці обличчя, шиї (“жировий горб”) верхньої половини тулуба і живота, при непропорційно худих кінцівках. Такий тип ожиріння носить назву кушингоїдного. Обличчя округле, місяцеподібне, багряно-червоне. Шкіра суха, тонка, атрофічна з мармуровим малюнком та смугами розтягнення на животі, в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок. При зворотньому розвитку захворювання (після лікування) стрії стають білуватими.
Виявляються також численні шкірні висипання (акне, петехії, екхімози). У жінок ріст волосся на обличчі, тулубі та випадіння його на голові, що обумовлене гіперпродукцією андрогенних гормонів у корі наднирників.
Результатом катаболічного впливу глюкокортикоїдів є виражений остеопороз, з патологічною ламкістю кісток, а також атрофія м’язів. Цьому сприяє послаблене всмоктування в кишках кальцію і фосфору, а також понижений вміст внутрішньоклітинного калію.
Артеріальна гіпертензія виявляється у 90% випадків. Порушення мозкового кровообігу, ретинопатія та нефросклероз є частими ускладненнями артеріальної гіпертензії, яка пов’язана з підвищенням активності альдостерон-ренін-ангіотензивної системи.
При хворобі Іценко-Кушинга страждає серце. Тахікардія, послаблення тонів, акцент ІІ тону над аортою, послаблення скоротливої функції міокарда – всі ці ознаки є наслідком електролітно-стероїдної кардіоміопатії.
На ЕКГ – ознаки гіпокаліємії – зниження зубця Т і сегмента ST, подовження інтервалу QT.
Зміни з боку нирок (ніктурія, поліурія, гіпоізостенурія), пов’язано з артеріальною гіпертензією і нефросклерозом. Нерідко в нирках виявляють камені, що пов’язано з підвищеною екскрецією кальцію. У жінок порушується менструальний цикл – олігоменорея, аменорея. У чоловіків – ознаки демаскулінізації. В сім’ї спостерігається бездітність.
Цукровий діабет – в 15-25% випадків, обумовлений контрінсулярним впливом кортизону та вільних жирних кислот, рівень яких у крові при даному захворюванні підвищений.
Порушення функції нервової системи спостерігається в більшості випадків у вигляді депресії, агресивності, подразливості, зниження пам’яті, нерідко реактивних станів, психозу. Частий симптом – біль голови.
Аналіз крові: лейкоцитоз, еритроцитоз, еозинопенія, лімфопенія. Схильність до кровоточивості.
Рентгенологічно виявляють зміни турецького сідла. Ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія виявляють двобічну гіперплазію наднирників.
При дослідженні гормонального дзеркала – збільшення рівня кортизолу в плазмі крові (в нормі – 289-400 нмоль/л), а також екскреції з сечею його метаболіту – 17 ОКС – понад 20 мкмоль/добу.
80 Хвороба Іценко-Кушинга.Диференціальний діагноз. При кортикостеромі спостерігається швидке прогресування хвороби, більше виражені ознаки вірілізму, істотно збільшена екскреція 17-ОКС з сечею до 400 мкмоль/добу, наявність пухлини при спеціальному обстеженні.
Проба з кортикотропіном (40 од. два дні підряд) і метапіроном (1 г на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрія упродовж 7 годин) викликає збільшення екскреції 17 КС і 17 ОКС при хворобі Іценко-Кушинга і не впливає на ці показники при кортикостеромі. Введення дексаметазону (2мг 4 рази на добу) також не впливає на рівень ексреції 17 ОКС і 17 КС, при кортикостеромі, тоді як при хворобі Іценко-Кушинга – знижує вказані показники.
При гіпоталамічному синдромі за типом хвороби Іценко-Кушинга на відміну від останньої менше виражені симптоми гіперкортицизму. Смуги на шкірі вузькі, блідо-рожевого кольору, гіпертензія і гіперглікемія менш стабільні, немає перерозподілу жиру. Разом з тим є прояви гіпоталамічного синдрому, в тому числі неврологічні. Деякі автори розглядають гіпоталамічний синдром як початкову стадію хвороби Іценко-Кушинга.
Юнацький диспітуітаризм (базафілізм), що спостерігається у хлопчиків віком 16-18 р., і у дівчат в 13-15 р. має деякі риси хвороби Іценко-Кушинга. Спостерігається ожиріння, рожеві смуги на шкірі, вегетосудинна дистонія за гіпертонічним типом, незначне підвищення екскреції 17 ОКС, після санації вогнищ інфекції (тонзиліту, синуситу) – зміни зворотні. Іноді може розвинутись гіпоталамічний синдром.
При гіпертонічній хворобі та ожирінні немає ознак гіперкортицизму
81.Лікування хвороби Іценко- Кушинга.
Медикаментозна терапія передбачає нормалізацію гіпоталамічних зру¬шень, секреції АКТГ, кортикостероїдів і порушеного обміну речовин. З цією метою за¬стосовують медикаментозний, хірургічний і променевий методи лікування.
Медикаментозна терапія застосовується на ранніх стадіях розвитку хвороби. Для блокади функції гіпофіза призначають парлодел (5-7,5 мг/добу)', перітол (25 мг/добу) або резерпін (2 мг/добу). Найбільш ефективний парлодел. Він є агоністом дофаміна, знижує секрецію АКТГ і кортикостероїдів. Призначають один місяць по 5-7,5 мг, а далі переходять на 1,25-2,5 мг. Курс лікування до 8 місяців.
При відсутності ефекту від парлоделу його застосовують в поєднанні з хлодітаном (блокатор функції кори наднирників). Препарат призначають по 6 г за добу на 3-6 місяців.
При середній важкості і відсутності ефекту від медикаментозної терапії застосовують комбіноване лікування: одностороння адреналектомія в поєднанні з опроміненням гіпоталамо-гіпофізарної ділянки (телегаматерапія, протонотерапія) і прийом хлодітану.
При дуже тяжкій формі захворювання проводять гіпофізектомію або двосторонню поетапну адреналектомію. Остання проводиться в два етапи з проміжком в 3-4 тижні і наступним систематичним введенням підтримуючих доз глюкокортикоїдів (кортизон — 25-50 мг на добу, преднізон — 10-15 мг на добу).
При остеопорозі призначають анаболічні стероїди (ретаболіл, феноболін, метандростенолон), а також кальцитрін по 2-5 ОД 1 раз на день протягом місяця.
При явищах гіперальдостеронізму (судоми, різка м'язова слабість, електролітні порушення) призначають верошпірон, альдактон, які нормалізують обмін електролітів.
Прогноз при хворобі Іценко-Кушинга залежить від основного процесу (запалення чи пухлина
82. Кортикостерома (синдром Іценко- Кушиннга) Етіологія. Патогенез. Клінічна Картина – пухлина кори наднирників, що супроводжується підсиленим синтезом кортикостероїдів (переважно глюкокортикоїдів). При хворобі Іценко–Кушинга, підсилена продукція глюкокортикоїдів обумовлена первинними ураженням гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і підвищеним утворенням адренокортикотропіна. Останній веде до гіпертрофії, гіперплазії і гіперфункції кори наднирників. При гіперкортицизмі порушується вуглеводний, білковий, жировий і водно – електролітний обміни. Розрізняють доброякісну і злоякісну кортикостерому. Остання швидко прогресує і метастазує в печінку та легені. Жінки хворіють у 5 разів частіше, ніж чоловіки.
Патоморфологія. Кортикостерома сферичної форми з гладкою поверхнею, при злоякісній пухлині – поверхня горбкувата. Протилежний наднирник атрофований.
Діагноз. Основні симптоми кортикостероми - диспластичне ожиріння, місяцеподібне обличчя, мармурова шкіра, багряно – червоні атрофічні смуги, аменорея, гірсутизм, гіпертензія, плетора, підвищений рівень кортизолу в крові, 17- КС і 17 – ОКС в сечі.
Диференціальний діагноз між хворобою і синдромом Іценко–Кушинга має свої труднощі. Певне диференціально – діагностичне значення має тест подавлення Ліддла. Введення 8 мг в день дексаметазону або 30 мг преднізолону викликає зниження екскреції 17 – ОКС при кортикостеромі. Триденна стимуляція наднирників внутрішньом’язевим введенням кортикотропіну (проба Лабхарта) веде до збільшення екскреції 17 ОКС в 2 рази при гіперплазії кори наднирників (хвороба Іценко-Кушинга), і не змінює цього показника при кортикостеромі.
У даний час вирішальне значення в точній діагностиці патологічного процесу мають ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія і ядерномагнітний резонанс.
Лікування. Єдиним методом лікування при синдромі Іценко–Кушинга є хірургічне втручання. Операція мало ефективна при злоякісній пухлині з метастазами в інші органи. У цих випадках після максимальної екстерпації пухлини в післяопераційний період призначають хлодитан – блокатор кори наднирників. Після своєчасного видалення пухлини і при наявності хронічної наднирникової недостатності призначають постійну замісну гормональну терапію.
