МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (синоним: нефролитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях камней (конкрементов) или песка (мочевой диатез), состоящих из кристаллов уратов, оксалатов или фосфатов.
Э т и о л о г и я МКБ:
• нарушение уродинамики — аномалии развития, расстройства иннервации мочевой системы, продолжительный постельный режим и др.;
• воспалительные заболевания мочевых путей;
• эндокринные расстройства — нарушение функции половых и паращитовидных желез;
• обменные заболевания — подагра и др.;
• диетический дисбаланс — излишек пуриновых оснований, дефицит ретинола, нарушение водного режима;
• травмы поясничной области;
• наследственная предрасположенность и др.
П а т о г е н е з. Первичной основой камнеобразования является либо кристаллизационное ядро (кристаллизационная теория), либо ядро органическое,
которое состоит из углеводов и белков (матричная теория). Состав кристаллической прослойки камня зависит от рН мочи: мочекислые камни образуются
при рН до 6, щавелевокислые — 6–6,5, фосфорнокислые — 7 и выше. Почечная колика обусловлена расстройствами крово8 и лимфообращения в почках, растяжением ее капсулы, спазмом гладких мышц мочеточников вследствие частичной или полной обструкции мочевых путей.
К л а с с и ф и к а ц и я МКБ:
• по локализации в органах мочевой системы:
в почках (нефролитиаз);
в мочеточниках (уретеролитиаз);
в мочевом пузыре (цистолитиаз);
• по виду камней:
ураты — образуются из кальциевых солей мочевой кислоты, светло-желтого или темно-коричневого цвета;
фосфаты — образуются из кальциевых солей фосфорной кислоты, серовато-белого цвета;
оксалаты — образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты, коричневого или черного цвета;
цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые и др.;
• по течению:
первичное формирование камней;
рецидивное (повторное) формирование камней;
• особые формы МКБ:
коралловидные камни почек;
камни единственной почки;
МКБ у беременных.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. МКБ чаще развивается у мужчин, нередко у членов одной семьи. Клинические проявления зависят от размеров и локализации конкрементов.
Почечная колика чаще развивается при небольших мигрирующих камнях мочеточника и характеризуется приступообразной интенсивной болью в поясничной области, которая иррадиирует в паховую область, половые органы, мочеточник, реже — в эпигастрий, лопатку или распространяется по всему животу. Приступ сопровождается общей слабостью, беспокойством, сердцебиением, сухостью во рту, жаждой, тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота, задержкой стула или псевдопозывами к акту дефекации, повышением температуры, нередко с предшествующим ознобом. Больной бледный, кожа влажная, пальпаторно определяют болезненность в поясничной области, а также при легком сжатии яичка на стороне поражения. Иногда удается прощупать увеличенную болезненную почку. Продолжительность колики исчисляется минутами, часами, иногда — днями. Болевой приступ может носить волнообразный характер. В моче появляются неизмененные эритроциты, лейкоциты, белок, обильный неорганизованный осадок (ураты, оксалаты, фосфаты). При затяжном приступе в периферической крови — лейкоцитоз.
Больные МКБ также могут жаловаться на тупую ноющую боль в поясничной области более или менее постоянного характера (обычно при крупных камнях, расположенных в лоханках), изменения прозрачности и цвета мочи (молочный цвет —при фосфатурии; красный, кирпично-красный — при уратурии). Заболевание может обнаруживаться лишь безболевой гематурией или протекать бессимптомно ("немой камень"). В случае присоединения пиелонефрита возникают его симптомы. У лиц с мочекислым диатезом выявляют повышение уровня мочевой кислоты
в крови (гиперурикемию), иногда — гиперкальциемию, гиперфосфатемию. Осложнения МКБ: гидронефроз, гидрокаликоз. При прогрессировании заболевания формируется сморщенная почка с проявлениями ХПН.
Д и а г н о с т и к а базируется на клинико8лабораторных особенностях заболевания (боль, дизурия, гематурия, отходжение конкрементов, неорганизованный осадок мочи и др.) и подтверждается инструментальными исследованиями
(обзорная рентгенография почек и мочевых путей, экскреторная и инфузионная нефроурографии, радионуклидная ренография, УЗИ, сканирование). Ретроградную урографию проводят со всеми предосторожностями, чтобы предупредить инфицирование мочевых путей.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. МКБ дифференцируют с опухолями, поликистозом почек: используют КТ с предшествующим контрастным усилением — внутривенно вводят с помощью автоматического инфузора или капельно стандартный раствор магневиста (в зависимости от массы тела — 5,
10, 15, 20 мл). Методика контрастного усиления предусматривает изучение коэффициентов абсорбции здоровых и патологически измененных тканей до и после внутривенного введения магневиста. Дифференцируют плотную тень на обзорной рентгенограмме почек при МКБ от таковой при туберкулезе, опухолях, копролитах и др. В отличие от камня, обызвествление участка паренхимы почек характеризуются неоднородностью и нечеткостью контуров. Окончательно вопрос решают по результатам экскреторной или ретроградной урографии, которые позволяют также обнаружить рентгеноконтрастные камни. Радионуклидная ренография позволяет определить сторону поражения и степень нарушения уродинамики. Сканограмма дает возможность разграничить участки функционирующей и нефункционирующей паренхимы и получить представление о локализации конкремента.
Дифференцируют почечную колику от острых заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, печеночная колика, непроходимость кишечника),
пояснично8крестцового радикулита, опоясывающего лишая, миозита. Начало почечной колики обычно внезапное, интенсивность боли не зависит от положения тела, боль стабильная, постоянная, значительной интенсивности (больной стонет, кричит), иррадиирует вниз (в промежность, половые органы, бедро),
сопровождается дизурическими явлениями, нередко тошнотой, рвотой (но не икотой), ознобом. Область почек резко болезненная. Могут наблюдаться макрогематурия (чаще после приступа), салурия (или отхождение камней с мочой), изменения при лабораторном исследовании мочи.
Окончательно диагноз верифицируют на основании описанного выше инструментального исследования почек и мочевых путей.
Прогноз зависит от локализации конкрементов, наличия осложнений, функционального состояния почек, сопутствующих заболеваний. Прогноз хуже при двухстороннем поражении почек.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я. Методы лечения больных МКБ можно разделить
на две основные группы: консервативные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, возраста, клинического течения заболевания, величины и локализации камня, анатомо8функционального состояния почки, стадии ХПН, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Вне стадии обострения рекомендуют увеличение двигательной активности и объема принимаемой жидкости (не менее 2–2,5 л/сут).
Особенности диеты зависят от вида камней: при уратных камнях рекомендуют ограничение мясных бульонов, мяса, кофе, шоколада, алкоголя; при кальциевых (оксалатных) — ограничение употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая, какао; при цистиновых камнях — суточный прием жидкости должен составлять не менее 38х
л/сут преимущественно за счет минеральной воды без газа, брусничного морса
или компота.
Считают, что частые (через 10–14 дней) изменения реакции мочи способствуют снижению вирулентности микрофлоры. Ощелачивания мочи достигают употрелением овощей и фруктов, приемом натрия гидрокарбоната (до 20 г/день), щелочных минеральных вод, подкисления — питьем клюквенного и брусничного морсов, лимонного сока, приемом уротропина, метионина, миндальной кислоты.
Пищевой рацион должен содержать физиологическую норму белков, жиров, углеводов и кухонной соли. Больным с мочекислым диатезом назначают молочно8растительную диету с ограничением мясных продуктов (отварные мясо или рыба — 70–100 г 2–3 раза в неделю). С целью ощелачивания мочи рекомендуют щелочные минеральные воды ("Поляна квасова", "Лужанская", "Свалява" и др.), лимоны (1–2 в день), уролит и др. Как легкие мочегонные и противовоспалительные средства используют лекарственные растения: хвощ полевой, кукурузные рыльца, листва березы, спорыша, эвкалипта, зверобоя, почечный
чай, плоды можжевельника, шиповника, корень петрушки, терпеновые препараты (цистенал, энатин, ависан).
Больным МКБ без нарушений уродинамики и осложнений показано лечение на питьевых курортах (Трускавец, Сходница, курорты Закарпатья).
Консервативную терапию не рассматривают, как альтернативу удалению камня одним из современных методов оперативного лечения, а как один из этапов в комплексном лечении больного. Продолжительность консервативной терапии определяют индивидуально.
Направления консервативной терапии больных МКБ:
• выявление и коррекция метаболических нарушений;
• противовоспалительная терапия;
• воздействие на органную гемодинамику;
• иммуномодуляция.
При приступах почечной колики показаны тепловые процедуры (грелка, ванна), спазмолитические, болеутоляющие средства (парентерально), хлорэтиловая блокада. При некупирующемся приступе в условиях урологического отделения проводят катетеризацию мочеточников.
Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникают осложнения, требующие решения о выборе метода оперативного лечения. Показаниями к оперативному лечению являются: боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация. При коралловидном нефролитиазе к общепризнанным показаниям присоединяется прогрессивное ухудшение функции почек.
Методы хирургического лечения: дистанционная литотрипсия, удаление камней путем непосредственного иссечения. Внедрение в урологическую практику дистанционной ударно8волновой литотрипсии позволило существенно повысить эффективность удаления камней при МКБ и свести к минимуму количество осложнений. Поскольку дистанционная литотрипсия осуществляет лишь разрушение камня в почке, то наиболее ответственным является период спонтанного отхождения фрагментов, когда наблюдаются периоды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воздействию ударных волн. Основные методы дренирования, используемые при дистанционной литотрипсии: чрескожная пункционноя нефростомия под ультразвуковым наведением, установка внутреннего катетера типа "стент", катетеризация почки. При локализации камней в нижней трети мочеточника и мочевом пузыре возможно их удаление с помощью специальных экстракторов. Чрескожное и трансуретральное эндоскопическое удаление камней из почек и мочеточников могут рассматриваться, как методы "средней травматичности".
