Клиническая картина
Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит также от степени тяжести и варианта течения гипопластической анемии.
Больные жалуются на прогрессирующую общую слабость, одышку и сердцебиения, наиболее значительно выраженные при физической нагрузке, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Характерны также кровоточивость (десневые, носовые, желудоч-, но-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфек-ционно-воспалительные заболевания (ангины, пневмонии и др.).
При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Однако у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии, хотя, конечно, качество жизни ухудшается. Заболевание обычно распознается уже при значительно выраженной симптоматике, больные обращаются за медицинской помощью при выраженной панцитопении и развитии геморрагического синдрома.
При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком (обычно при сопутствующем гемолитическом синдроме); геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта.
При остром течении и выраженном обострении хронической формы гипо- и апластической анемии геморрагический синдром выражен весьма значительно — у больных развиваются тяжелые носовые, желу-дочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения. У женщин Менструации сопровождаются обильными и длительными кровотечениями. У многих больных заболевание осложняется внутрицеребральными кровоизлияниями, которые могут послужить причиной смерти.
Тяжелое течение апластической анемии может осложниться развитием язвенно-некротического воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта.
Периферические лимфоузлы при апластической анемии не увеличены.
При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:
• Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии (в связи с дефицитом гранулоцитов и высокой предрасположенностью больных к инфекционно -воспалительным процессам).
• Сердечно-сосудистая система — развивается синдром миокардио-дистрофии, что проявляется одышкой, сердцебиениями, небольшим расширением границы сердца влево, негромким систолическим шумом в области верхушки сердца, снижением амплитуды зубца Т преимущественно в грудных отведениях ЭКГ.
• Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки. Увеличение печени не характерно, но в некоторых случаях может наблюдаться. Л. И. Идельсон (1985) объясняет это развитием недостаточности кровообращения вследствие миокардиодистрофии.
• Селезенка при гипопластической анемии не увеличивается, наличие спленомегалии требует уточнения диагноза. Однако следует
учесть, что при развитии гемосидероза увеличение селезенки возможно.
Следует отметить, что гемосидероз при апластической анемии развивается нередко вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.
Клинико-лабораторные особенности гемолитической формы апластической анемии
При развитии гемолитического синдрома у больных апластической анемией появляются характерные симптомы:
• желтуха;
• увеличение содержания в крови неконыогированного (непрямого) билирубина;
• уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (определяется с помощью радиоактивного хрома);
• при внутрисосудистом гемолизе возможно появление гемосиде-ринурии, гемоглобинурии, повышение содержания в крови свободного гемоглобина;
• появление в моче уробилина, темный цвет мочи, отсутствие в ней билирубина.
Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови — выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохром-ная, нормоцитарная (при выраженном геморрагическом синдроме возможно развитие гипохромной анемии); характерно также отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенератор-ная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; чрезвычайно характерна тромбоцито-пения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ, как правило, увеличена. Исследование фагоцитарной функции нейт-рофильных лейкоцитов выявляет значительное ее снижение.
Общий анализ мочи без существенных изменений, при выраженном геморрагическом синдроме и почечном кровотечении наблюдается микро- или макрогематурия. При развитии гемолитического синдрома в моче обнаруживается уробилин.
Биохимический анализ крови — существенных изменений, как правило, не выявляется. Содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферта значительно увеличен. При развитии синдрома гемолиза увеличено содержание в крови неконыогированного (непрямого) билирубина, возможно также небольшое повышение активности аланиновой аминотрансферазы.
Иммунологическш анализ крови — в связи с лейкопенией может отмечаться снижение содержания Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов
Исследование коагулограммы — обнаруживается гипокоагуляция, обусловленная тромбоцитопенией и в определенной мере неполноценностью тромбоцитов.
Исследование стернального пунктата (миелограмма) — наблюдается выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитар-ного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарно-го ростка. Таким образом, характерно резкое уменьшение количества миелокариоцитов. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки (лимфоциты, плазматические клетки, редкие эритроблас-ты). Суммарное содержание клеточных элементов нейтрофильного ряда значительно снижено, а относительное процентное содержание лимфоцитов и плазматических клеток повышено. Характерна также задержка созревания клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. О торможении созревания клеток нейтрофильного ряда можно судить на основании индекса созревания нейтрофилов (в норме он равен 0.6-0.8, у больных гипопластической анемией колеблется от 0.9 до 3.2, а при тяжелой форме может повышаться даже до 5-6.6) Задержка созревания эритро-и нормобластов характеризуется относительным увеличением количества эритробластов на фоне резкого снижения количества миелокариоцитов. Количество ретикулоцитов в костном мозге резко уменьшено, а при тяжелой апластической анемии они не определяются вовсе.
Значительно снижается количество базофильных и полихромато-фильных мегакариоцитов, могут обнаруживаться дегенеративные, инволютивные, гигантские клетки.
В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно (количество сидероцитов и сидеробластов увеличивается).
Гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости — характерно резкое уменьшение количества костномозговых кроветворных элементов («опустошение» костного мозга) и почти полное замещение кроветворного мозга жировой тканью. Стандартный критерий апластической анемии — цитоз в биоптате менее 25%. Встречаются лишь единичные лимфовдные, плазматические, ретикулярные клетки, отдельные эритробласты, нормобласты, промиеяоциты. Мегакариоциты в препарате могут практически не обнаруживаются. В некоторых участках трепанобиоптата выявляются участки кровоизлияния. При менее тяжелом течении апластической анемии в трепанобиоптате могут обнаруживаться небольшие участки с уменьшенным, но сохраненным гемопоэзом.
УЗИ органов брюшной полости — выявляются небольшое увеличение печени, повышение акустической плотности ее паренхимы и неоднородность эхоструктуры (К. М. Абдулкадыров, С. С. Бессмельцев, Е. Р. Шилова, 1995). Увеличение селезенки не обнаруживается. Офтальмоскопия — могут быть кровоизлияния на сетчатке. ЭКГ— выявляются признаки диффузных изменений миокарда (снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность в грудных, иногда в стандартных отведениях вследствие миокардиодистрофии).
Диагностические критерии
• Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ (наиболее выраженная анемия наблюдается при остром течении и тяжелой степени гипопластической анемии).
• Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный
лимфоцитоз.
• Тромбоцитопения. Наиболее выражена при тяжелой форме аплас-тической анемии (у 30% больных тяжелой апластической анемией количество не превышает 5.0 х W/л). (У многих больных тромбоциты вообще не обнаруживаются в периферической крови).
• Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
• Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и вне-
клеточно.
• Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости (гистологическое исследование костного мозга из крыла подвздошной кости (тре-панобиопсия) является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
• Повышение уровня сывороточного железа (при тяжелых кровотечениях возможно его снижение).
• Отсутствие спленомегалии (увеличение селезенки возможно при вторичном гемосидерозе).
Критерии тяжести
Критерии
тяжести апластической анемии были разработаны в
Критерии оценки тяжести апластической анемии представлены
в табл.24.
Течение
По течению различают острую, подострую и хроническую формы
приобретенной гипопластической анемии.
Острое течение гипопластической анемии характеризуется острым началом, бурным развитием клинической симптоматики, неуклонно нарастающей панцитопенией, резко выраженным геморрагическим синдромом с множественными кровоизлияниями в кожу и нередко профузными и рецидивирующими носовыми кровотечениями из внутренних органов, язвенно-некротическими изменениями слизистой
оболочки полости рта.
Быстро (в течение 2-3 недель) снижается до очень низких величин количество эритроцитов и уровень гемоглобина в периферической
крови, а число лейкоцитов и тромбоцитов уже в течение недели может упасть до критического уровня.
В стернальном пунктате выявляется нарастающая аплазия костного мозга (резко выраженная редукция всех трех кроветворных ростков), полное исчезновение мегакариоцитов.
Характерной особенностью острого течения апластической анемии является отсутствие ремиссий или стабилизации патологического процесса и наступление летального исхода через 4-8 нед. от начала заболевания.
Подострое течение характеризуется менее острым и бурным началом по сравнению с острой формой, однако, клинико-лабораторная
симптоматика апластической анемии значительно выражена. Довольно рано появляется геморрагический синдром, развивается панцитопения.
В начале заболевания клеточность костного мозга снижена, но еще (по сравнению с острой апластической анемией) сохранена, однако по мере прогрессирования патологического процесса количество миелока-риоцитов (особенно эритробластов и мегакариоцитов) прогрессивно уменьшается, мегакариоциты вскоре совсем исчезают. Клинические проявления болезни неуклонно нарастают. Под влиянием лечения удается добиться кратковременного улучшения. Длительность жизни больных может составлять от 3 до 13 мес. (без миелотрансплантации).
Хроническое течение апластической анемии характеризуется постепенным началом. Обычно первыми признаками болезни являются слабость, снижение аппетита, головокружение, бледность кожи. Затем присоединяется геморрагический синдром, который постепенно нарастает и может стать доминирующим. Развивается симптоматика выраженной миокардиодистрофии.
Панцитопения и сокращение всех трех кроветворных ростков костного мозга развиваются постепенно.
Хроническое течение характеризуется чередование рецидивов и ремиссий, однако, продолжительность ремиссий постепенно сокращается. Количество миелокариоцитов в костном мозге после каждого рецидива уменьшается, постепенно нарастает аплазия костного мозга. Ремиссии становятся неустойчивыми, больные погибают от кровотечений, тяжелых инфекционно-воспалительных процессов, резко выраженной гипоксии. Продолжительность жизни при использовании современных методах лечения может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако в отдельных случаях возможно даже выздоровление (при использовании в комплексной терапии трансплантации костного мозга).
