Лечение открытых переломов
Основной целью лечения
открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной
конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:
1. предупреждение развития инфекции;
2. устранение смещения и обездвижение
отломков;
3. сохранение или, при
необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;
4. создание условий для
костного сращения хорошо вправленных отломков;
5. как можно более раннее
восстановление функции конечности.
На догоспитальном
этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются
противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с
помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при
необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное
дыхание, инфузионная терапия.
На госпитальном
этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции
внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная
диагностика ОП. Кроме этого проводят новокаиновые блокады, профилактику
столбняка, начинают антибиотикотерапию.
Наличие
у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению -
первичной хирургической обработке (ПХО) раны.
Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на
создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных
осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в
ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).
Основными задачами хирургической обработки ОП
являются:
· очищение раны от инородных
тел и загрязнения;
· удаление свободно лежащих
костных отломков;
· иссечение нежизнеспособных
тканей;
· закрытие раны и превращение
ОП в закрытый перелом.
Основное значение ПХО в том, что она позволяет
устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой
кровообращение в очаге перелома.
ПХО
должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы
не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и
кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических
средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при
необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.
Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:
· травматический шок;
· массивная кровопотеря;
· повреждение жизненно важных
органов, требующих операции по жизненным показаниям.
ПХО включает следующие этапы:
· механическая очистка раны;
· промывание костной раны;
· рассечение краев кожной раны;
· иссечение мертвых тканей;
· фиксация костных отломков;
· гемостаз;
· дренирование;
· ушивание раны.
Одной
из причин развития раневой инфекции является недостаточная механическая очистка раны и окружающих ее кожных покровов от
бытовых, производственных загрязнений. ПХО начинается с обработки раны мыльными
растворами, щетками или поролоновыми губками. Рана промывается на всю глубину
до кости, обязательно открываются все карманы, отслоения мягких тканей. Все это
выполняется под общим обезболиванием, ибо в противном случае очистка будет
нерадикальной и травматичной.
Для
более эффективной очистки раневой полости, после ее туалета, хорошо себя
зарекомендовала ирригационно-аспирационная
обработка раны под давлением с использованием вакуумотсоса.
Обильное
промывание раны растворами антисептиков способствует четкому выявлению нежизнеспособных
тканей.
Следующим
этапом - там, где это возможно по анатомическим условиям - осуществляется внутрикостное промывание по методике
Сызганова-Ткаченко 1,5-
Важным
элементом хирургической обработки раны является рассечение кожи и подкожной клетчатки, что позволяет провести
полноценную ревизию раны и места перелома.
При
ревизии раны необходимо удалить все
инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного
процесса.
Одним из основных этапов
операции является иссечение и удаление
явно нежизнеспособных тканей.
Кожу иссекают
только явно нежизнеспособную, избегая образования больших дефектов, создающих
проблемы при закрытии раны. Подкожно-жировую
клетчатку иссекают широко, а на отслоенных кожных лоскутах ее удаляют
полностью, т.к. в противном случае она некротизируется, а вместе с нею гибнет и
кожный лоскут.
Апоневроз и фасции не только иссекают в
области раны, но и Z-образно
рассекают на значительном расстоянии для предупреждения сдавления подлежащих
мышц постравматическим отеком.
Мышца
иссекают только нежизнеспособные. Такие мышцы имеют тусклый оттенок,
лишены блеска и обычной окраски, при рассечении не кровоточит, при механическом
раздражении не сокращаются.
Большое
значение для заживления открытого перелома и последующей функции конечности
играет обработка костной раны,
особенно в случаях оскольчатых переломов. Неповрежденная надкостница обладает
высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость
кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная
надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения. Следует бережно
относиться к периосту и максимально щадить его.
Выстоящий
над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпелем или острой
ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно удаляют.
Крупные осколки, связанные с надкостницей, нужно механически обработать с
предельной осторожностью, чтобы не повредить соединенные с осколком мягкие
ткани и надкостницу. После механической очистки осколки укладываются на место.
Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют. Операция может быть окончена
выполнением остеосинтеза или другими способами фиксации отломков.
Первичный погружной остеосинтез применяют тогда,
когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только
при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим
тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо
воздержаться.
Лучшим
способом остеосинтеза отломков в случаях ОП в настоящее время является внеочаговый
остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты
обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома
остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается
как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.
Поврежденные
артерии среднего и мелкого калибра лигируются. При повреждениях магистральных
артерий либо накладывается сосудистый шов, либо выполняется сосудистая
пластика.
В
случае сочетания ОП с повреждением нерва
края последнего сшивают, накладывая эпиневральный или периневральный шов. При
тяжелых ОП с загрязненными, размозженными тканями от первичного шва нерва нужно
воздержаться.
Поврежденные сухожилия при ОП сшиваются в тех
случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. В
случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо
воздержаться.
При
сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований
необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и
мышцы, нервы.
Для предупреждения скопления в
фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять
полноценное дренирование раны.
ПХО
ОП завершается закрытием раны. Наложение
швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть
отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:
· первичный ранний (24 ч);
· первичный отсроченный (48
ч);
· вторичный ранний (вторая
неделя со дня операции);
· вторичный поздний (3-4
неделя).
После хирургической обработки надо стремиться к
закрытию раны первичным швом и превращению открытого перелома в закрытый.
Первичный шов противопоказан:
· когда нет уверенности в
полноценности хирургической обработки;
· при обширных размозженных
ранах;
· при плохой васкуляризации
тканей;
Если
ушить рану невозможно из-за натяжения краев, если в ране остаются обнаженными сухожилия,
капсула сустава, сосуды, нервы, кость применяется кожная пластика. Различают: свободную пластику; пластику местными
тканями и пластику перемещением кожного лоскута с отдаленных участков тела
(несвободная кожная пластика).
Антибиотикотерапия играет существенную роль в
профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение
антибактериального препарата начинается
до начала хирургического
вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится
на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства
в крови.
Антибиотикотерапия эффективна только
на фоне полноценной хирургической обработки раны. Следует помнить указание
A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что величайшим из всех антибиотиков
является живая ткань.
