Травматический шок.
Пусковым моментом шока является массивный поток ноцицептивной
(болевой) импульсации в кору головного мозга, с развитием разлитого торможения
и дисрегуляцией сосудистого тонуса диэнцефальной областью. Основными
патогенетическими факторами при этом типе шока являются боль, токсемия,
кровопотеря, последующее охлаждение. Влияние токсемии начинает сказываться уже
через 15 – 20 мин после травмы или ранения. При синдроме раздавливания и
обширных повреждениях мягких тканей ранний токсикоз является одной из основных
причин шока. Для синдрома раздавливания характерно ухудшение состояния после
освобождения от сдавливания. Чем больше повреждены ткани, тем быстрее наступает
и тяжелее протекает недостаточность функции почек, возникающая в результате
гиповолемии и токсического поражения почечного эпителия, а также обструкции
извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами, состоящими из
миоглобина. Около 35-50% таких больных гибнет от прогрессирующей почечной
недостаточности.
Нарушения кровообращения при типичном травматическом шоке
связаны с перераспределением крови в организме: увеличивается наполнение
внутренних органов, иногда переполняются кровью сосуды мышц с образованием
участков стазов и скоплением эритроцитов. Центральное кровообращение (мозговое
и коронарное), так же как периферическое, в этих условиях значительно страдает.
В связи с кровопотерей и перемещением больших объемов крови на периферию
уменьшается венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс.
Травматический
шок имеет фазовое течение. Впервые Н. И. Пирогов дал классическое описание
эректильной и торпидной фазы травматического шока. Эта классификация в
настоящее время не используется, но тем не менее не потеряла значения. В
эректильной фазе наблюдается превалирование процессов возбуждения и активации
эндокринных и метаболических функций. Клинически это проявляется нормо- или
даже гипертензией, тахикардией, усилением работы дыхания, активацией
метаболизма. Больной обычно в сознании (реже без сознания), возбужден,
беспокоен, болезненно реагирует на всякое прикосновение (повышение рефлекторной
возбудимости), кожные покровы бледные, зрачки расширены. Показатели
гемодинамики (если не было кровопотери) могут длительно не нарушаться.
Торпидная фаза характеризуется различной степени нарушением сознания,
отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражения. Зрачки расширены, с слабой
реакцией на свет. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности
холодные, часто кожа покрыта холодным, липким потом, температура тела снижена.
Пульс частый, слабого наполнения, иногда не прощупывается на конечностях и
определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление, особенно
систолическое, значительно снижено (60-
Следует
помнить, что в развитии шока имеет значение характер и степень повреждения:
нарушение дыхания при травме живота или грудной клетки, опасность жировой
эмболии при переломах трубчатых костей. В ряде случаев травма сопровождается
острой кровопотерей, которая усугубляет прогноз и тяжесть состояния пациента.
