Острый живот (причины, основные клинические признаки, диагностические методы на
разных этапах исследования больного).
Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся
при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, при которых
требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.
Первое врачебное обследование больного часто производится вне стационара (на
дому или в поликлинике). Задачей первичной элементарной диагностики является
распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения.
При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан
быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшее
время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные
мероприятия. Даже при подозрении на острый живот надо больного срочно
госпитализировать.
Причины острого живота следующие.
1. Повреждения органов брюшной полости.
2.Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и
перитонит.
3. Перфорация полого органа.
4. Механическая кишечная непроходимость.
5.Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения,
ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной
непроходимостью.
6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость
брюшины.
7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность,
апоплексия дичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз
миоматозного узла матки или опухоли яичника.
Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, анемия, шок (схема
1).
В методы первичного исследования больного входит следующее.
Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное),
локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура;
перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах
живота
Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу;
адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица,
сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота,
стул, кровь).
Температура: подкрыльцовая и ректальная.
Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.
Исследование живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-ция, объем живота,
исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок).
Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить,
имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.
Не вводить наркотики, антибиотики!
Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине
острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на
госпитализацию прилагают выписку из истории болезни (данные анамнеза и о
проведенном лечении).
При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине
проведение противошокового лечения.
В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое
исследование: анамнез, данные физикального исследо вания по системам.
При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и
аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при
подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для
определения дефицита объема жидкостии, циркулирующей в сосудистом русле, можно
ориентироваться на шоковый индекс:
Шоковый индекс = Частота пульса / систолическое АД
В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до
30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока
пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление
около
показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале
опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту,
систолическое артериальное давление
объема циркулирующей жидкости на 70%.
У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на
перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних
менструаций. Причиной появления боли в животе в. середине менструального цикла
может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание
подозревать внематочную беременность.
Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых
заболеваниях органов брюшной полости Это необходимо для диагностики
гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для
выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза.
При исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища,
болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной
трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении
в полости малого таза крови или экссудата.
Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы.
Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная
рентгеноскопия живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности
диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней
жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная
рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках;
рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водорастворимого контраста
при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия
при подозрении на толстокишечную непроходимость.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени,
селезенки для выявления воспаления или повреждения органов.
Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический
перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого органа,
внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость
вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и
производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В
промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном
кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа.
Дифференциальный диагноз: должны быть исключены заболевания, имитирующие острый
живот, инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс,
почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна--Геноха.
Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений
водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечении
восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе
воспаления, перфорации органа, кишечной непроходимости.
Специальные методы исследования органов брюшной полости описаны в
соответствующих разделах.
