Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 36

Гостей: 36

Користувачів: 0

Чат

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО

Дата «____»_______________ 2010 г.

Ф.И.О. _____________________________________________________________________ Возраст______
Дата рождения «____»_________________ 19_____ Пол: М_______, Ж_______
Домашний адрес _________________________________________________________________________
Телефон домашний: ( ) ____________________ мобильный: ________________________________
Вид деятельности: ________________________________________________________________________
Общие симптомы:
Головные боли: постоянные________ периодические: при физической нагрузке_______,
в покое_________стрессовой нагрузке____________
Локализация головных болей___________________________________________________
Интенсивность: слабая________, средняя_____________ выраженная_____________
Продолжительность: от нескольких минут до нскольких часов ________-, более 2 часов_________
Более 1 суток____________________
Иррадиация отсутствует________ иррадиация в __________________
Боль не купируется______________, купируется после__________________________________
Потливость: нет ______, голова______, подмышки______, ладони______, стопы______;
пот: обычный______холодный______, зловонный______, липкий______, ночной_____, нервный ______
Питье: норма (1,5-2 л)______, много (больше 3 л)______, мало (до 1 л)______, ночью______
предпочтения: холодное питье_____, теплое______
Одышка: отсутствует______, инспираторная______, экспираторная_______, смешанная______
при физической нагрузке _____, остановка: по ровной поверхности ______ м, этаж______, в покое_____
Сон: нормальный_______, беспокойный______, поверхностный_______
пробуждения: нет _____, 1 раз за ночь_______, частые, каждые 2 часа_______
засыпание: легко _______, с трудом________
Раздражительность: отсутствует__________, слабо выраженная__________выраженная_____________
Нервозность: отсутствует_____ слабо выраженная__________выраженная_____________
кожные заболевания: сыпь, угри, экзема, сухость кожи

Жалобы: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Прием других препаратов на данный момент: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Трудовой анамнез: Особенности труда: не работает______, без особенностей______, офисная работа______,
Возраст начала трудовой деятельности____________________
Условия и режим труда: ночные смены____________, пребывание на сквозняке_____________
Длительное статическое напряжение_____________ Физическое напряжение________________
Эмоциональное напряжение____________________Температурный режим_________________
Профессиональные вредности: нет______, переохлаждения______, перегревания______,
токсические в-ва______, вибронагрузка______, подъем тяжестей______, эмоциональные нагрузки ______, другое_____________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: медикаменты______вакцины_____________сыворотки_________, пищевые продукты_____________, бытовые______________, профессиональные_______________
Наличие аллергических реакций:вазомоторный ринит______крапивница______ отек Квинке__________
Сезонность аллергических реакций: нет______ есть___________

Травматизм, операции: нет ______, тонзиллоэктомия__________, аппендэктомия___________, холецистэктомия__________, резекция_______________________________________________________, другое___________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: отрицает______, вирусный гепатит______, туберкулез______, ВИЧ______,
венерические болезни________, инсульт______, инфаркт______, другие___________________________________________________________________________________
Хронические заболевания: нет _______, ГБ______, ИБС ______, сахарный диабет_______,
системные заболевания_____________________________, онкология_____________________________, другие__________________________________________________________________________________
Особенности развития в детстве: без особенностей______, другое_______________________________
Перенесенные детские инфекции: эпидпаротит _____, корь _____, краснуха_____, коклюш_______, скарлатина_______, ветряная оспа _______, дифтерия_______, другие инфекции___________________
Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных
новообразований: нет ________ есть______________
сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия инсульты,):
нет____ есть_____
эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.): нет_______ есть______________
психические заболевания: нет_____, есть_______
Геморрагические диатезы: нет______, есть______
Алкоголизм: нет____, есть______________
Наличие у ближайших родственников в анамнезе: туберкулез нет____, есть_________
венерические заболевания нет_____, есть__________
сахарный диабет
нарушения психики нет___, есть_______
факты попыток к суициду нет___, есть______
ИБС нет___, есть______
инсульт_ нет___, есть______
инфаркт нет___, есть______
системные заболевания соединительной ткани нет____, есть______
Прививки, осложнения: нет______, БЦЖ_______, АКДС______, полиомиелит______, гепатит В______
Жилищные условия: изолированная квартира______, коммунальная квартира______общежитие______
Условия и особенности труда: не работает______, без особенностей______, офисная работа______,
Профессиональные вредности: нет______, переохлаждения______, перегревания______,
токсические в-ва______, вибронагрузка______, подъем тяжестей______, эмоциональные нагрузки ______, другое_____________________________________________________________________________________
Режим питания: регулярное_______, нерегулярное_______, _______ раз в день
Особенности питания: сладкое, кислое, острое, солёное, мучное, мясо, рыба, яйца, жир, масло, молоко, сыр, овощи, фрукты, зелень, лук, чеснок, мороженое, копчености, кофе, чай, другое__________________
Аппетит: нормальный______, повышенный_____, пониженный______, анорексия_____, ночью______, разборчивость:___________________________________________________________________________
Потеря массы тела: нет__________ есть_________
Вредные привычки:
Алкоголь: не употребляет_____, иногда_____, редко_____, часто_____________
Табакокурение: нет______, да______, с какого возраста ______, количество сигарет в день______
Наркотики: не употребляет_______, употребляет_______, употреблял_______,
Физическая активность: регулярно _______, нерегулярно______, профессиональный спорт________
Наследственность: ИБС _________, инсульт________, инфаркт ________, сахарный диабет _________, туберкулёз___________, алкоголизм ____________, онкология__________________________________
венерические заболевания ________ , системные заболевания___________________________________
другие __________________________________________________________________________________
Объективно:
Состояние сознания: ясное_______ спутанное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации)___________
Положение: активен_____, пассивен______
Общее состояние: удовлетворительное_____, средней тяжести_____, тяжелое______
Тип телосложения: правильное________ неправильное__________
Конституция: астеник_____, нормостеник______, гиперстеник______
Питание: кахексия_____ пониженное____ умеренное_____ повышенное____ избыточное_________
Рост______ Вес_______ Температура тела_________

Опрос по органам и системам:
Голова: без особенностей______, патология___________________________________________________
Глаза: норма_______, миопия_______, гиперметропия_______, астигматизм______, другое___________
Уши: без особенностей______, патология _____________________________________________________
Кожа: нормальная______, сухая_______, влажная_______, жирная_______,
обычной окраски______, бледная______, гиперемия ________________, цианоз__________________,
иктеричность__________________________________________________________________________
высыпания: нет______, есть:_____ характер сыпи:___________________________________
Экзема : нет__________ есть___________________
Герпес: нет ___________ есть__________________

внешние опухоли: атеромы______, липомы______, невусы______, папилломы______, бородавки______
тургор кожи: нормальный_______, сниженный_______
патологические пигментации, депигментации: нет______, пятна_______________, альбинизм______ , витилиго _________________________________________________________________________________
Волосы: нормальные_____, седые _____, ломкие_____, тусклые_____, выпадение больше обычного____,
залысины______, очаговая алопеция______, облысение______
Ногти: нормальные_______, поперечная исчерченночсть_______, продольная исчерченность_______,
«часовые стеклышки»______, «барабанне палочки»______, лейконихия ____________________________
Отеки: нет ______, лицо_____, верхние конечности______, нижние конечности______
Выраженность отеков: (пастозность___ умеренные____резко выраженные______),
Периферические лимфатические узлы: не увеличены______, увеличены_________________________, безболезненны_______, болезненны_______, эластичные_______, жесткие_______, спаяннные________
размер л/у (см) _____________________________________________________________________________
Развитие п/к жировой клетчатки: нормальное_____, снижено_____, умеренно_____, повышено______
Толщина кожной складки в см на животе (около пупка)_____ и на спине (под углом лопатки)________
Места наибольшего отложения жира (на животе____ руках______ бедрах__________
Степень развитие мускулатуры: удовлетворительная____слабая_____ атрофия______ гипертрофия),

Тонус мышц: сохранен___ снижен_____ повышен ( ригидность мышц)_________
Cила мышц: достаточна________ снижена____симметрична______ ассиметрична_________)
Болезненность и уплотнения при пальпации нет____ есть________
Костная система:
Позвоночник: норма______, сколиоз______, лордоз_______, кифоз______
Нижние конечности: норма______, О-подобные______, Х-подобные______
Стопа: нормальная______, плоскостопие______, другое__________________________________________
Суставы: обычных размеров и формы______, деформированные__________________________________
Подвижность: в полном объеме_____, ограничена______________________________________________
Болезненность: нет_______, при движениях_____, в покое______
Отёчность: нет _____, есть _________________________________________________________________
Щитовидная железа: не пальпируется______, увеличена_____, безболезненна______, болезненна_____
УЗИ ЩЖ ________________________________________________________________________________
Органы дыхания:
Нос и синусы: свободное дыхание ______, патология: ___________________________________________
Зев: чистый_____, гипермированый_____
Миндалины: обычных размеров____, увеличенные____, рыхлые____, удалены____, атрофированы_____
Форма ГК: нормальная ______, бочкообразная______, деформировна______________________________
Пальпация ГК: безболезненна_____, болезненна_______________________________________________
Голосовое дрожание: проводится равномерно_____, неравномерно________________________________
Тип дыхания: грудной_____ броюшной______ смешанный________
Симметричность дыхательных движений: нет_______, есть_____________
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: нет____, есть____________
Число дыханий в минуту_______________
Ритм дыхания: ритмичный______, аритмичный______
Резистентность грудной клетки: есть_____нет______________
Перкуторный звук: ясный______, коробочный_______, тупой_____
в зоне ____________________________________________________________________________________
Сравнительная перкуссия с точным определением границ каждого звука по ребрам и
топографическим линиям____________________________
Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких: справа _____ слева_____
Высота стояния верхушек спереди_____
Высота стояния верхушек сзади
Ширина полей Кренига________________
Нижняя граница легких: справа________ слева__________
По окологрудинной линии _____________ не определ.
По срединноключичной линии _____________ не определ.
По передней подмышечной линии ______________ ___________
По средней подмышечной линии _______________ ____________
По задней подмышечной линии _______________ _____________
По лопаточной линии __________________ ______________
По околопозвоночной линии
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: ______________ _______________
По средней подмышечной линии: вдох _________ выдох___________

Аускультация: дыхание везикулярное______, жесткое_____, ослабленное_____, бронхиальное_______, отсутствуют дыхательные шумы________________
Хрипы: отсутствуют______, сухие______, влажные______, свистящие______, звонкие______
крепитация______ шум трения плевры__________ плевроперикардиальный шум_____________

в зоне____________________________________________________________________________________
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричнымиучастками грудной клетки:
одинаковая с обеих сторон________ усилена или ослаблена с одной стороны_____________
точная локализация:_______________________________________________________________________
Органы кровообращения:
Сердечный горб нет__________есть_____________
Общее выбухание сердечной области нет__________ есть____________,
Сглаживание межреберных промежутков нет__________, есть________________
Втяжение грудной клетки нет__________, есть________________
Эпигастральная пульсация нет__________, есть_________________
Пульсацию в области основания сердца нет__________, есть_________________
Пульсация аорты нет___________, есть_________________
Пульсация легочного ствола нет___________, есть__________________
Выступающие и извитые артерии нет___________, есть______, локализация________
Пульсацию сонных артерий нет___________, есть__________________
Капиллярный пульс нет___________, есть__________________
Переполнение и расширение вен нет___________, есть______, локализация________
Набухание шейных вен нет___________, есть__________________
Пульсация яремных вен отсутствует____, слабо выражен_______ выражен___________
Границы сердца: в пределах возрастных норм_______, смещены_________________________________
Верхушечный толчок: локализация________________________________________________
Ширина верхушечного толчка:слабо выражен________________, выражен______________________
Высота верхушечного толчка: слабо выражен________________, выражен______________________
Резистентность верхушечного толчка: слабо выражен________________, выражен_________________
Характеристика верхушечного толчка: нормальный______, разлитой______, смещен_______________
Ритм сердца: правильный__________________
Ритм перепела________________-
аритмия ________________________,
экстрасистолия_____ в минуту

Тоны сердца: ясные______, приглушенные____________________________________________________
Раздвоения или расщепления тонов:
Акцент I тона: нет_______, есть__________ локализация
Ослабление I тона: нет_______, есть__________ локализация
Расщепления I тона: нет_______, есть__________ локализация
Акцент II тона: нет_______, есть__________ локализация
Ослабление II тона: нет_______, есть__________ локализация
Расщепления II тона: нет_______, есть__________ локализация
Систолический щелчок нет______, есть__________, лкализация
Ритм перепела: нет_______, есть___________, локализация
Протодиастолический ритм галопа: нет________ есть__________, локализация___________________
Пресистолический ритм галопа: нет_________, есть__________, локализация______________________
Мезодиастолический ритм галопа: нет_______, есть_________, локализация_______________________
Шумы: отсутствуют______,
систолический_____________________________________________________
диастолический____________________________________________________
шум трения перикарда_______________________________________________
Плевроперикардиальный шум трения___________________________________
Ритм пульса: ритмичен ______, неритмичен__________ частота пульса ________________________
Наполнение и напряжение пульса: достаточное__________, недостаточное____________________

Патологический пульс: нет_____________, есть ( уточнить какой)____________________________
Патологические шумы над кровеносными сосудами: нет___________, есть____________________
Артериальное давление: систолическое______________, диастолическое_______________________
Органы пищеварения:
Ротовая полость: слизистые чистые, розовые______, бледные______, афты______, др._______________
Неприятниый запах изо рта: нет_______, есть______________________
Десна: розовые_________бледные________________, цианотические________________
некровоточат____________, кровоточат__________________________________________________
без воспалительных проявлений________, с воспалительными явлениями_____________________
Зубы: норма______, кариес______, коронки______, протезы_______
Язык: чистый_____, влажный__, сухой__, обложен_____налетом, «малиновый»_____ «лаковый»_____
Небные миндалины: неувеличены_____увеличены (I, II, III стадия)_____________
Отечны: нет____, есть________
Изъязвлены: нет___, есть_______
Покрытые налетом нет_____, есть_________ (его характер);
Cлизистая глотки: сухая____, влажная______, розовая____ , бледная____чистая____, обложенная налетом______________________________________________________
Живот: симметричен__ несимметричный__ мягкий__, напряжен__,болезненный___, безболезненный___
увеличен в размерах______; участие в акте дыхания: да____, нет_____
Рубцы и грыжевые выпячивания есть___, нет___,
Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи есть__, нет___
Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований есть___, нет_____
Cигмовидная кишка: болезненная___, безболезненная__ переполненная___, плотной консистенции____, мягкой консистенции____ , урчащая____, неурчащая________подвижная___, неподвижная____
Слепая кишка___ болезненная___, безболезненная__ переполненная___, плотной консистенции____, мягкой консистенции____ , урчащая____, неурчащая________подвижная___, неподвижная____
Пальпация живота: безболезненна______, болезненна__________________________________________
Симптомы раздражения брюшины(симптом Щеткина-Блюмберга и т.д): нет______, есть______
Границы желудка: определяются____ не определяются_____
Видимая перистальтика желудка не отмечается__________, отмечается____________
Шум плеска определяется____, неопределяется__________
Cигмовидная кишка: болезненная___, безболезненная__ переполненная___, плотной консистенции____, мягкой консистенции____ , урчащая____, неурчащая________подвижная___, неподвижная____
Слепая кишка___ болезненная___, безболезненная__ переполненная___, плотной консистенции____, мягкой консистенции____ , урчащая____, неурчащая________подвижная___, неподвижная____
Пальпация живота: безболезненна______, болезненна__________________________________________

Печень: не увеличена_______, увеличена на ______ см; края: мягкие______, уплотнены_______
Безболезненный_______, чувствительный при пальпации______, безболезненный___________
у края реберной дуги_________, выступает из-под края реберной дуги__________________________
Желчный пузырь: безболезненный________, болезненный,
Симптом Ортнера____, Симптом Мюсси_____, Френикус симптом____________
Размеры печени по Курлову____________________________________________________________
Селезёнка: не пальпируется_______, пальпируется____________________________________________
Размеры селезенки________________________________________________________
Поджелудочная железа: болезненность в точке Кача есть___, нет_____
Стул: нормальный______, неустойчивый_______, жидкий_______, запор____дней,
Цвет: естественный_______, мелена_______, ахоличный_______
Прямая кишка: жалоб нет _____, выделения_________________________________________________,
геморроидальные узлы_____, инфильтрация______
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: нормальное______, частое______, затрудненное______, болезненное______, полиурия______, олигурия______, никтурия______, энурез______
Моча: светло-соломенная_______, темная______, мутная______, прожилки крови______
запах: обычный______, фруктовый_______, ацетона_______
Симптом Пастернацкого: ( ____ ) справа, слева, с обеих сторон
Мочевой пузырь невыступает над лоном______, выступает над лоном_____
езболезненный_______, болезненный_________________________
Гинекологический статус:
Менструация: цикл______дней, длительность________, нерегулярне ______, обычные______, скудные_____, обильные______, светлые_____, темные_______, болезненные _______, безболезненные________, со сгустками________
Менопауза_________________, беременности______ , роды______, выкидыши ______ , аборты______
Выделения: нет_____, умеренные_____, обильные____, слизистые_____, водянистые_____, творожистые____, цвет ________________, запах_________________, мазание ______________________
провоцируются: алкоголем_____, переохлаждением_____, половым актом______, другое_____________
Время наступления климакса_____

Неврологический статус:
Зрачки: D=S_____, D›S_____, D‹S_____, нистагм_____,
Менингеальные симптомы: нет______, есть______
Патологические рефлексы: нет_____, есть____________________________________________________
Психическое состояние: открытый, замкнутый, коммуникабельный, раздражителен, агрессвен, обидчив, равнодушен, плаксив, упрямый, стремится к порядку, другое______________________________________
Страхи: нет______, одиночества______, грозы______, темноты______, воды_____, высоты_______, крови______, замкнутого пространства_______, другое ___________________________________________
Клинический диагноз: ________________________________________________________________________________________
Основное заболевание____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Сопутствующее заболевание_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Врач______________________ (_______________________________)

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат